心血管內(nèi)科儀器系統(tǒng)論證

冠脈血管內(nèi)超聲系統(tǒng)、旋磨儀、藥物球囊無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采購(gòu)論證XX科

一.血管內(nèi)超聲系統(tǒng)

二.旋磨儀

三.藥物球囊

四.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用一.冠脈血管內(nèi)超聲系統(tǒng)

冠脈血管內(nèi)超聲系統(tǒng)

血管內(nèi)超聲（Intravascularultrasound，IVUS）是將無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的心導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，對(duì)心血管病變進(jìn)行診斷的一種方法。通過心導(dǎo)管將微型化的超聲探頭插入心血管腔內(nèi)進(jìn)行探測(cè)，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)顯示心血管斷面的形態(tài)和血流圖形，可提供血管的橫截面圖象。不僅可以了解管腔的形態(tài)，還能直接顯示管壁的結(jié)構(gòu)，了解管壁病變的性質(zhì)，被認(rèn)為是血管檢查的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管內(nèi)超聲系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)效益超聲導(dǎo)管檢查占PCI總量的比例約為10%。按照本地的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性使用耗材，每次收益12000元，一年70例檢查，年收益為80-90萬元從經(jīng)濟(jì)上講，經(jīng)過十余年的發(fā)展，血管腔內(nèi)超聲儀已從價(jià)格昂貴的尖端科研儀器變?yōu)榻?jīng)濟(jì)上可以承受，操作簡(jiǎn)便，智能化程度高及性能穩(wěn)定的臨床/科研兼用儀器，超聲導(dǎo)管等消耗品的價(jià)格也有了相當(dāng)?shù)南陆?。隨著介入器材價(jià)格的逐步降低，越來越多的病人可以承受PTCA介入手術(shù)和IVUS血管腔內(nèi)超聲檢查。

冠脈造影投照的局限性

斷層顯像 右前斜投影左前斜投影

向心性病變偏心性病變不規(guī)則病變血管造影-冠脈介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)?IVUS對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷作用

對(duì)病變性質(zhì)的確定斑塊性質(zhì)特殊病變：血栓、動(dòng)脈夾層等對(duì)病變的定量分析在冠狀動(dòng)脈臨界病變中的應(yīng)用價(jià)值IVUS在冠狀動(dòng)脈病變介入治療中的應(yīng)用價(jià)值指導(dǎo)支架置入評(píng)價(jià)治療效果：優(yōu)化冠脈介入治療效果，支架植入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)：支架完全貼壁支架擴(kuò)張充分：支架最小橫截面積/平均參考血管管腔面積>0.9支架展開均勻：對(duì)稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）>0.7支架完全覆蓋病變，評(píng)價(jià)PCI術(shù)后并發(fā)癥

支架截面積：支架邊界包繞區(qū)域。最大、最小支架直徑：經(jīng)過支架中心的最大、最小直徑。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

超聲支架術(shù)評(píng)估

支架截面積和直徑測(cè)量

支架截面積支架最大、最小直徑支架弧形強(qiáng)回聲支架點(diǎn)狀強(qiáng)回聲血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

超聲支架術(shù)評(píng)估

支架貼壁不良

灰階超聲彩色血流≥1個(gè)以上支架柱與管壁之間存在間隙，支架后方有血流回聲超聲支架術(shù)評(píng)估支架膨脹不全

受斑塊鈣化、分布形態(tài)和負(fù)荷影響，支架膨脹形態(tài)非正圓、不對(duì)稱。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用支架擴(kuò)張不滿意，再次擴(kuò)張后滿意PCI術(shù)后夾層術(shù)前術(shù)后IVUS對(duì)支架再狹窄治療的指導(dǎo)意義擴(kuò)張不充分：非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張斑塊負(fù)荷重：切割球囊支架邊緣丟失：支架邊緣植入支架完全覆蓋病變生物學(xué)因素：其他類型DES支架內(nèi)再狹窄：新生內(nèi)膜增生IVUS在LM冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用指導(dǎo)左主干臨界病變治療策略的選擇指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療方案的選擇評(píng)價(jià)左主干病變介入治療的效果左主干開口“假性病變”造影顯示左主干開口嚴(yán)重狹窄病變，行CABG橋病變閉塞后再次行CABG第二次橋病變閉塞后行IVUS顯示無明顯狹窄病變LumenCSA=11.9mm2LumenDiameter=3.5mm二、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨技術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨技術(shù)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)系采用高速轉(zhuǎn)動(dòng)(15萬-18萬r/min)的旋磨頭將鈣化和纖維化的病變斑塊組織研磨及消融為5μm大小的微粒,這種微粒通過巨噬細(xì)胞的吞噬而清除,從而使管腔擴(kuò)大,它對(duì)正常和有彈性的組織沒有明顯的影響。冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨技術(shù)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)

旋磨與常規(guī)PCI的比較

支架擴(kuò)張術(shù)旋磨支架術(shù)旋磨的優(yōu)點(diǎn)消除軟性、纖維化及鈣化的所有形態(tài)學(xué)斑塊；形成一個(gè)光滑的內(nèi)腔通道，消除或減少血管壁的氣壓性創(chuàng)傷；最小化血管壁的伸展和彈性回縮

。沒有旋磨的風(fēng)險(xiǎn)和尷尬1、放棄PCI2、支架脫載3、血管夾層4、支架貼壁不良5、急性血栓形成6、死亡？？？！?。⌒サ倪m應(yīng)癥球囊無法擴(kuò)張的病變（鈣化或纖維化）不適合支架術(shù)的血管（直徑≤2.0mm）支架內(nèi)再狹窄病變分叉病變靜脈橋吻合處狹窄病變旋磨的禁忌癥血栓內(nèi)膜撕裂靜脈橋病變導(dǎo)絲無法通過的全堵病變左心功能不全三.冠狀動(dòng)脈藥物球囊藥物球囊

近10年來，我國(guó)冠心病PCI例數(shù)保持每年15-20%的增長(zhǎng)率。而隨著支架使用數(shù)量的增加，支架內(nèi)再狹窄問題日益嚴(yán)重。且再次置入支架引起再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高，使用普通球囊擴(kuò)張術(shù)后的病灶再次出現(xiàn)再狹窄高達(dá)25%。EurHeartJ.2015;36(47):3320-3331植入二代支架的并發(fā)癥仍不容忽視，尤其是ISRISR支架血栓急性血栓形成晚期支架失敗DCB:冠脈局部藥物輸送系統(tǒng)

——一種高效的PCI新工具PharmacolTher.2011;129(3):260-266藥物涂層球囊（DCB）冠脈局部藥物輸送系統(tǒng)的理想標(biāo)準(zhǔn)最佳的藥物紫杉醇裝置設(shè)計(jì)合理輸送足量藥物，血管損傷最小且不限制遠(yuǎn)端血流輸送工具合適藥物局部保留一定時(shí)間確保治療效應(yīng)優(yōu)化的策略確保藥物進(jìn)入血管壁細(xì)胞中NatRevCardiol.2014;11(1):13-23藥物涂層球囊治療示意圖（以ISR為例）新內(nèi)膜增生致ISRDCB置于病變處DCB擴(kuò)張至少30秒，釋放抗增殖藥物DCB退出，藥物進(jìn)入血管壁球囊表面基質(zhì)涂層內(nèi)皮斑塊或內(nèi)膜中膜紫杉醇涂層球囊導(dǎo)管(SeQuent?Please)的效果血栓形成炎癥增殖細(xì)胞外基質(zhì)合成1730100%血管反應(yīng)百分比90180干預(yù)后天數(shù)單次給藥后4周內(nèi)持續(xù)抑制血管內(nèi)膜增生紫杉醇單次藥物釋放即可抑制平滑肌細(xì)胞增殖超過14天，治療后4周內(nèi)均可抑制血管內(nèi)膜增生《DCB中國(guó)專家共識(shí)》：臨床適用人群冠脈原發(fā)病變小血管病變分叉病變支架內(nèi)再狹窄（ISR）BMS-ISRDES-ISR其他適用人群高出血傾向風(fēng)險(xiǎn)患者口服抗凝藥物的患者近期進(jìn)行外科手術(shù)患者血管內(nèi)皮功能障礙或既

往有亞急性支架內(nèi)血栓

史的患者以及拒絕體內(nèi)

植入異物的患者中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2016;24(2):24-30病變準(zhǔn)備采用普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張球囊/血管直徑比率0.8-1.0,擴(kuò)張壓力>標(biāo)準(zhǔn)壓?jiǎn)渭僁CB治療（DCBonly）DCB遠(yuǎn)端和近端至少比預(yù)擴(kuò)張區(qū)域長(zhǎng)2-3mm球囊/血管直徑比率0.8-1.07atm擴(kuò)張30-60秒支架術(shù)

植入DESDAPT僅DCB：1-3個(gè)月BMS-ISR：1-3個(gè)月DES-ISR：時(shí)間取決于DES，但至少1-3個(gè)月Spot-BMS&DCB：3個(gè)月DAPT根據(jù)當(dāng)前指南進(jìn)行血管造影結(jié)果可接受，無夾層或僅為A或B型夾層，TIMI血流III級(jí)，殘余狹窄

30%夾層C-F級(jí)或TIMI血流<III級(jí)或殘余狹窄>30%DCB中國(guó)專家共識(shí)：使用流程示意圖中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2016;24(2):24-30DCBonly–夾層分型AtoF型夾層是不同的A和B型夾層是良性的

(A型和B型輕微夾層發(fā)生率為90%,但不用處理，)

C-F型夾層

（持續(xù)的造影劑溢出，螺旋夾層,血管穿孔，血管急性閉塞）

(C-F型夾層發(fā)生率為10%,需要植入支架，)不同夾層急性的閉塞率%TypeB3.1TypeC9.7TypeD30.3TypeE38.9TypeF68.6HuberMSAmJCardiol1991;68;467-71病例26歲青年男性，既往急性心肌梗死病史，拒絕支架置入。治療前治療后四.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)急危重癥無創(chuàng)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心阻抗血流圖（(ImpedanceCardiography，ICG）：是采用胸腔阻抗的方法，無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該方法操作簡(jiǎn)單、安全、連續(xù)，主要使用于不宜或短時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)行有創(chuàng)操作的患者。它研究每個(gè)心動(dòng)周期胸部電阻抗的變化，其變化與心臟、大血管血流的容積密切相關(guān)，通過公式計(jì)算出CO（心輸出量）值。心阻抗血流圖原理其基本原理是歐姆定律(電阻=電壓/電流)。1966年Kubicek采用直接式阻抗儀測(cè)定心阻抗變化,推導(dǎo)出著名的Kubicek公式。1981年Sramek提出胸腔是錐臺(tái)型，因此改良了Kubicek公式，應(yīng)用8只電極分別安置在頸根部和劍突水平，測(cè)量心動(dòng)周期胸部電阻抗的變化來測(cè)定左心室收縮時(shí)間（systolictimeinterval,STI)和計(jì)算每搏量,通過微處理機(jī)，自動(dòng)計(jì)算CO,并演算出一系列心功能參數(shù)。SV=(Vept·T·△Z/sec)/Zo心阻抗血流圖（ICG）4對(duì)電極，分別貼于頸部和胸部70Khz的高頻，低輻（2.5毫安）的交流電信號(hào)通過胸部傳導(dǎo)電信號(hào)循阻力最小路徑傳導(dǎo)-主動(dòng)脈每次心跳，主動(dòng)脈內(nèi)血流速度/容量的變化，測(cè)得阻抗通過阻抗變化計(jì)算出SV（每搏輸出量）心阻抗血流圖使用范圍ICG監(jiān)測(cè)適用于身高范圍為122--229cm、體重范圍為30—159kg的成人、小兒。ICG主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容及意義參數(shù)

單位

參考值

定義SVml60-130每次心跳搏動(dòng)由左心室泵出的血液總量C.O.L/min4.5-8.5每分鐘內(nèi)由左心室所泵出的血液總量C.I.L/min/m22.5-4.0經(jīng)過體表面積標(biāo)準(zhǔn)化處理后的心輸出量SVRDS/cm5770-1500血液在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)所遇到的阻力，（通常所稱后負(fù)荷）TFC/kΩ男30-50女21-37主要通過對(duì)血管內(nèi)、肺泡內(nèi)以及胸腔內(nèi)的組織間液檢測(cè)得出的胸腔內(nèi)的電傳導(dǎo)率ICG主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容及意義參數(shù)名稱單位參考值定義SI每搏輸出指數(shù)ml/㎡35-65經(jīng)過體表面積標(biāo)準(zhǔn)化處理后的每搏輸出量SVRI外周血管阻力指數(shù)DS/cm51680-2580經(jīng)過體表面積標(biāo)準(zhǔn)化處理后的血液在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)所遇到的阻力VI速度指數(shù)/1000s33-65主動(dòng)脈內(nèi)血流的最大速率ACI加速指數(shù)/100s2男70-150女90-170主動(dòng)脈內(nèi)血流的初次激發(fā)，這一過程將發(fā)生在主動(dòng)脈瓣剛打開后的最初10-20毫秒之內(nèi)ICG主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容及意義

參數(shù)

名稱

單位

參考值

定義PEF預(yù)射血間期ms取決于心率從左心室出現(xiàn)電激發(fā)開始至主動(dòng)脈瓣打開這段時(shí)間LVET左心室射血時(shí)間ms取決于心率從主動(dòng)脈瓣打開至主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之間的時(shí)間間隔STR收縮時(shí)間比率無0.30-0.50生物電機(jī)機(jī)械收縮期比率ICG主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容及意義參數(shù)名稱單位參考值

定義LCW左心室做功kg.m5.4-10為了泵出血液，左心室每分鐘所必須做出的功的總量LCWI左心室做功指數(shù)kg.m/㎡3.0-5.5經(jīng)過體表面積標(biāo)準(zhǔn)化處理后的左心室做功HR※心率bpm60-100心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)ICG的臨床應(yīng)用目前主要用于：急、危、重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)；圍手術(shù)期高危患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；患者心臟功能評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，選擇最佳的治療方案。心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及藥物治療監(jiān)測(cè)，療效評(píng)估。ICG的臨床應(yīng)用廣泛肺水腫、胸腔積液、血胸、胸壁水腫等患者，其監(jiān)測(cè)數(shù)值只可用于動(dòng)態(tài)觀察，其絕對(duì)值缺乏可靠性。急危重癥患者休克早期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)心力衰竭的循環(huán)功能監(jiān)護(hù)及治療效果評(píng)價(jià)呼吸困難原因鑒別指導(dǎo)及治療效果評(píng)價(jià)高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)藥物治療及效果評(píng)價(jià)ICG在開胸心臟手術(shù)中循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

據(jù)研究結(jié)果表明，在開胸手術(shù)中，對(duì)循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與Swan-Ganz導(dǎo)管法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且相關(guān)性良好。對(duì)指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后是一種良好的監(jiān)測(cè)手段。ICG在心力衰竭中對(duì)循環(huán)功能監(jiān)護(hù)及治療

效果評(píng)價(jià)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)心肌收縮力、心臟功能及心臟前負(fù)荷／后負(fù)荷，并直觀觀察到臨床用藥前后的明顯變化，指導(dǎo)臨床用藥，判斷效果。在給予強(qiáng)心劑的同時(shí)，根據(jù)TFC（前負(fù)荷）利尿或補(bǔ)液，根據(jù)SVR（外周血管阻力）給予血管活性藥，經(jīng)過合理選擇適宜的藥物治療，患者在用藥后，各項(xiàng)主要指標(biāo)均有所改善。心力衰竭

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和藥物治療ICG在呼吸困難患者中的

臨床應(yīng)用