外傷性腦梗塞課件

外傷性腦堵塞〔TCI〕

鐘治軍腦堵塞又稱缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供給障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。外傷性腦堵塞(TCI):是指顱腦受不同程度損傷后3一7d內(nèi)產(chǎn)生的局灶性或廣泛性腦缺血性病變,是顱腦損傷病人比較常見的并發(fā)癥，是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥,堵塞范圍小者增加了致殘率,而大面積堵塞者將大大增加了死亡率和重殘率;原發(fā)腦損傷的病癥及體征掩蓋了腦堵塞的病癥及體征,尤其是昏迷患者,很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦堵塞,在臨床救治中應(yīng)引起高度重視。TCI可發(fā)生于全年齡組，多見于兒童及老年人，發(fā)生率與格拉斯哥昏迷評(píng)分〔GCS〕呈負(fù)相關(guān)。TCI占頭顱外傷的1.9％～4.5％而在重型顱腦外傷患者，TCI可達(dá)13.7%～15.5%發(fā)病情況TSAH形成血凝塊和血性腦脊液CSF動(dòng)力學(xué)變化CVS腦血管內(nèi)膜撕裂損傷附壁血栓具有舒張腦血管平滑肌生理作用的神經(jīng)遞質(zhì)耗竭和〔或〕大量血管活性物質(zhì)釋放，使腦動(dòng)脈血管持續(xù)收縮缺血/再灌注過程中發(fā)生炎癥因子侵害，加重腦缺血后的細(xì)胞損傷限制液體入量、過度脫水、低血壓等因素引起血液粘稠度增高以及高顱壓導(dǎo)致的腦灌注壓下降，血流滯緩形成高凝狀態(tài)病因高齡腦供血缺乏疾病控制性低血壓血腫灶壓迫顱內(nèi)主要腦動(dòng)脈及其穿通支的損傷靜脈損傷其他：心功能不全、血液的高凝狀態(tài)、頸靜脈受壓、女性病人口服避孕藥等易患因素局灶占位作用和/或腦疝腦組織機(jī)械性移位和腦疝是TCI的主要原因

小腦幕游離緣的壓迫顳葉溝回疝枕葉腦堵塞腦干上部移位大腦鐮下疝扣帶回壓迫ACA及分支半球內(nèi)側(cè)面和額葉底部、尾狀核、內(nèi)囊前肢等腦堵塞發(fā)病機(jī)制PCA扭曲、拉長(zhǎng)血管狹窄、痙攣血液的濃縮、高凝狀態(tài)外傷后出血過多防止再出血、大劑量止血藥外傷血管內(nèi)膜損傷釋放組織凝血活酶、血小板粘著聚集形成血栓強(qiáng)力脫水而補(bǔ)液缺乏，導(dǎo)致血液濃縮，促進(jìn)血栓形成外傷后腦缺血和出血啟動(dòng)自由基反響引起脂質(zhì)過氧化損害，使細(xì)胞通透性改變、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂和能量合成障礙，導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血，加重原有缺血缺氧早期診斷顱腦損傷后腦堵塞常隱匿發(fā)病、快速進(jìn)展、易被原發(fā)傷的病癥掩蓋，特別是昏迷患者更不易發(fā)現(xiàn)，極易延誤治療診斷腦堵塞的臨床表現(xiàn)并不具有特征性，與外傷后顱內(nèi)血腫在未行ＣＴ、MRI檢查前極難區(qū)別，但密切觀察患者病情變化仍然是早期診斷的根底。觀察的指標(biāo)主要包括：①生命體征：Bp升高，心率變慢、呼吸淺快等②意識(shí)變化：由清醒轉(zhuǎn)為意識(shí)不清或意識(shí)障礙加深③瞳孔變化：④顱內(nèi)壓變化：由穩(wěn)定逐步增高⑤肢體活動(dòng)：一側(cè)肢體活動(dòng)減少、肌力下降，出現(xiàn)病理征警惕腦堵塞的可能

影像學(xué)檢查CTＭＲＩＤＷＩＰＷＩＰＷＩ應(yīng)用造影劑動(dòng)態(tài)檢查腦血流、腦血容量，ＰＷＩ較DWI更早顯示腦缺血病變，與ＤＷＩ結(jié)合后，可發(fā)現(xiàn)缺血超急性期的變化DSA檢查只能發(fā)現(xiàn)較粗大的血管的堵塞，對(duì)動(dòng)脈細(xì)小分支閉塞的判斷較為困難，作為有創(chuàng)檢查，在TCI的診斷中應(yīng)用不多藥物治療經(jīng)確診為腦堵塞，應(yīng)立即予以脫水、保護(hù)腦細(xì)胞、溶栓等治療1.脫水治療CT見大面積腦水腫時(shí)，可給予甘露醇和激素，減輕腦水腫但同時(shí)要注意維持有效循環(huán)血量，超極限脫水以及盲目限制液體和鈉鹽的入量易造成低血容量，引起血液濃縮和腦低灌注壓，進(jìn)一步加重腦堵塞病變2.溶栓治療腦主要?jiǎng)用}及其分支引起的輕到中度的缺血性腦堵塞，在急性期可進(jìn)行溶栓治療。動(dòng)脈內(nèi)注溶栓劑如：尿激酶，可使血管再通，但有導(dǎo)致腦出血的可能。溶栓治療不適用于完全性卒中理論上腦組織只能耐受5-10分鐘的完全缺血溶栓時(shí)間窗發(fā)病3h內(nèi)是溶栓的最正確時(shí)間，6h內(nèi)也有良好效果后循環(huán)可放寬至12h

治療3.腦保護(hù)劑的使用腦保護(hù)劑不能使壞死腦細(xì)胞復(fù)活，但對(duì)梗死灶周圍“缺血半暗帶〞的可逆性恢復(fù)很有治療價(jià)值。鈣離子通道阻斷劑建議缺血后早期〔6-12h〕應(yīng)用，可以改善缺血區(qū)腦血液，縮小“半影區(qū)〞范圍，但對(duì)堵塞區(qū)本身無作用自由基去除劑：維生素C、維生素E、依達(dá)拉奉

4.亞低溫治療正常體溫下腦組織只能耐受數(shù)分鐘的嚴(yán)重缺氧。腦組織耐受氧的能力隨體溫降低呈線性增加。當(dāng)體溫降至33℃以下時(shí)，對(duì)腦細(xì)胞有較好的保護(hù)作用。

5.實(shí)驗(yàn)性治療近年來，國(guó)內(nèi)外一些研究機(jī)構(gòu)已開展使用選擇性應(yīng)用有害神經(jīng)化學(xué)因子活性抑制劑治療外傷性腦堵塞，主要在神經(jīng)保護(hù)、縮小腦堵塞范圍、減輕腦堵塞損傷、控制腦水腫、抑制炎癥因子及血管活性物質(zhì)釋放、改善神經(jīng)行為、增強(qiáng)腦血液循環(huán)以及提高腦功能恢復(fù)質(zhì)量等。藥物有：尼克酰胺、花生四烯酸甘油等手術(shù)治療1.出現(xiàn)大腦半球缺血性梗死，且占位效應(yīng)明顯者，或經(jīng)保守治療顱內(nèi)壓增高仍未得到有效控制，可采用去骨瓣減壓手術(shù)，如有出血性梗死，還需同時(shí)去除血腫及液化壞死腦組織2.對(duì)已形成惡性高顱壓甚至出現(xiàn)腦疝跡象者，適宜選擇去大骨瓣減壓3.伴有繼發(fā)性腦脊液通路阻塞病變或形成腦積水者，優(yōu)先考慮腦室穿刺外引流術(shù)4。通過顱外—顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)建立經(jīng)顱外動(dòng)脈直接向腦內(nèi)供血，解決梗死灶周圍“缺血半暗帶〞和腦血流難以灌注區(qū)域的血供術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的病人適量輸液，對(duì)預(yù)防術(shù)后腦堵塞的發(fā)生有一定幫助麻醉措施應(yīng)用依托咪酯可減少術(shù)后腦堵塞的發(fā)生，術(shù)中維持正常血壓、輸入適量的液體、維持正常血?dú)?、糾正貧血，都是預(yù)防腦堵塞發(fā)生的重要措施手術(shù)操作應(yīng)本卷須知⒈體位抬高頭位，防止頸靜脈受壓，保證腦靜脈回流通暢手術(shù)腦堵塞病人的預(yù)防2.正確使用腦壓板間斷地運(yùn)用腦壓板可以預(yù)防發(fā)生局部腦堵塞；術(shù)者隨時(shí)要注意腦壓板的位置，盡量減少腦壓板對(duì)腦的壓迫。應(yīng)用腰椎穿刺持續(xù)引流、術(shù)中放除蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液，使腦組織充分回縮，得到盡可能大的空間進(jìn)行手術(shù)操作，防止過度牽拉腦組織來獲得手術(shù)空間3.血管的保護(hù)良性有邊界的腫瘤，如腦膜瘤和神經(jīng)纖維瘤，通常腫瘤與血管、神經(jīng)之間有一層蛛