小兒原發(fā)性膀胱輸尿管返流的外科治療

小兒原發(fā)性膀胱輸尿管返流的外科治療

原膀胱腎衰竭（pvur）不是尿癥的原因，也不是腎損傷，而是尿癥的危險(xiǎn)因素。為提高PVUR的診治效果,我們對(duì)1980～1999年收治的39例PVUR患兒的診治資料進(jìn)行總結(jié),報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法一、平均4歲本組39例。男30例,女9例。年齡4個(gè)月～12歲,其中<6月齡1例,6～12月齡7例,1～2歲7例,>5歲15例,平均4歲。合并有單腎畸形1例、對(duì)側(cè)輸尿管膀胱連接部梗阻4例(1例為外院做抗返流輸尿管膀胱再植術(shù)后)、患側(cè)2例及對(duì)側(cè)1例腎發(fā)育異常并發(fā)育不全共3例3側(cè)、膀胱憩室2例、同側(cè)腎盂輸尿管連接部梗阻2例、同側(cè)Y型輸尿管1例,梅干腹綜合征1例。二、腎家庭暴力患者以尿路感染就診者31例、排尿時(shí)腎區(qū)痛2例,陣發(fā)性腹痛2例(腎盂輸尿管連接部梗阻)、遺尿癥1例、肥胖并高血壓蛋白尿1例、過敏性紫癜1例、腹部腫物1例。三、雙側(cè)返流及腎發(fā)育不全全組均作B超、IVU、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查,9例加做腎核素掃描。經(jīng)VCUG及IVU檢查,21例為雙側(cè)返流,其中1例上尿路正常,3例各為一側(cè)Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ度返流,其余對(duì)側(cè)或雙側(cè)均為Ⅳ～Ⅴ返流,有1例除雙側(cè)嚴(yán)重返流外,一側(cè)并有腎發(fā)育不全及腎發(fā)育異常。18例單側(cè)嚴(yán)重返流者中4例對(duì)側(cè)有膀胱輸尿管連接部梗阻,其中1例為外院行抗返流術(shù)后,1例單腎、2例患側(cè)及1例對(duì)側(cè)腎發(fā)育不全及發(fā)育異常。四、抗返流尿胱再植術(shù)1例4月齡嬰兒作膀胱造口,7個(gè)月后作抗返流輸尿管膀胱再植術(shù),1例上尿路正常者用藥物治療,3側(cè)腎發(fā)育異常并腎發(fā)育不全者作腎切除,其余35例包括膀胱輸尿管返流或梗阻均經(jīng)膀胱內(nèi),個(gè)別經(jīng)膀胱外行橫向粘膜下推進(jìn)抗返流輸尿管膀胱再植術(shù)(Cohen術(shù)式,圖1)。雙側(cè)返流術(shù)35例(92%)術(shù)后效果滿意,不再發(fā)生泌尿系感染,做VCUG時(shí)沒有膀胱輸尿管返流。2例雙側(cè)返流者,第一次只做嚴(yán)重一側(cè)的抗返流術(shù),術(shù)后膿尿及發(fā)熱雖好轉(zhuǎn),但尿內(nèi)持續(xù)有膿細(xì)胞,復(fù)查時(shí)原Ⅰ、Ⅱ度返流增重,不得不再做另一側(cè)抗返流輸尿管再植術(shù)。1例曾在外院手術(shù)者經(jīng)再次手術(shù)仍不能控制尿路感染,又經(jīng)腎穿刺造瘺后好轉(zhuǎn),帶腎造瘺管出院。討論一、新生兒返流的情況PVUR的病因可能是多源性,有種族差異和遺傳傾向,例如因嚴(yán)重返流做抗返流輸尿管膀胱再植術(shù)(以下簡(jiǎn)稱再植術(shù))在國(guó)外很常見,而我科19年來(lái)僅做再植術(shù)38例。70年代初就有人報(bào)道不是繼發(fā)于下尿路病變(如神經(jīng)源性膀胱或后尿道瓣膜癥)的返流有家族性。Noe對(duì)患者同胞進(jìn)行常規(guī)篩查時(shí),發(fā)現(xiàn)30%～35%的患者有無(wú)癥狀的返流。原發(fā)返流在正常嬰兒和兒童的發(fā)生率不易知道,但因尿路感染做VCUG檢查時(shí),約29%～59%小兒有返流,其發(fā)生頻率與患兒年齡成反比。在新生兒期,男嬰發(fā)生返流的比例較女嬰高,可能是排尿壓力高的結(jié)果。本組39例中30例為男性。二、vc膜異常的檢測(cè)任何年齡的男孩及5歲以下女孩有尿路感染時(shí),均應(yīng)做進(jìn)一步檢查。本組39例中31例(79%)因尿路感染就診。B超做為初步檢查,可檢出雙腎大體結(jié)構(gòu)有無(wú)異常,有無(wú)腎積水,但難于看出有無(wú)腎瘢痕。本組1例單腎、3例腎發(fā)育異常及發(fā)育不全者均經(jīng)B超及IVU檢出。如檢出有腎、輸尿管積水,則應(yīng)做VCUG。VCUG應(yīng)于感染控制后3～4周進(jìn)行。VCUG可做準(zhǔn)確的返流分度以及清楚看到膀胱及尿道形態(tài),本組即有2例膀胱憩室,這對(duì)男孩尤為重要,可看到有無(wú)尿道或膀胱頸結(jié)構(gòu)異常。本組39例中查出21例為雙側(cè)返流,18例為單側(cè)返流,除1例外,至少一側(cè)是Ⅳ～Ⅴ度返流。核素膀胱造影只能提供為輕、中、重度返流,如連續(xù)觀察較VCUG所受的放射線暴露少,故可用來(lái)做為病兒的隨診檢查或篩查家族中的返流病例。本組1例8歲男童自4月齡起偶有膿尿,近4年加重。VCUG雙側(cè)Ⅴ度返流,腎核素掃描可見腎瘢痕。用DMSA腎核素掃描除可見腎瘢痕外并可了解分腎功能,也能于腎盂腎炎時(shí)顯示急性炎癥變化。本組9例做了腎核素掃描。三、治療1.并發(fā)癥腸道收縮排尿功能不良和膀胱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生返流,如無(wú)抑制膀胱收縮常并發(fā)尿道外括約肌收縮以防止?jié)裱澘稍黾影螂變?nèi)壓,再加膀胱排空不全也增加尿路感染機(jī)會(huì)。尿路重復(fù)畸形如有返流,總發(fā)生在下腎部,因輸尿管口更靠頭側(cè),相應(yīng)的輸尿管膀胱壁段短所致。2.度返流及自消率國(guó)際返流研究組織(InternationalRefluxStudy)報(bào)告41例美國(guó)小兒都有Ⅳ度返流,連續(xù)4年給予藥物,其中25%返流消失。返流自消的時(shí)間與返流的嚴(yán)重程度相關(guān),Ⅱ度返流自消在1.65年內(nèi),而Ⅲ度返流須1.97年。對(duì)Ⅰ～Ⅲ度返流,90%自消在5年以內(nèi)。每年自消率約為30%～35%。診斷返流時(shí)年齡在1歲以內(nèi)者,其返流消失所需時(shí)間較短。3.關(guān)于返流兒的檢查返流本身不影響腎功能,如并發(fā)菌尿時(shí)則增加腎感染機(jī)會(huì)。換言之,如無(wú)返流,需毒性更強(qiáng)的細(xì)菌才能引起腎感染。Majd等報(bào)告一組94例小兒因發(fā)熱及尿路感染住院,經(jīng)核素掃描66%有腎盂腎炎,其中37%有返流,而核素檢查正常的患兒中也有19%有返流。Ditchfield等報(bào)道一組于所謂“第一次尿路感染”小兒中在10d內(nèi)進(jìn)行核素檢查,在返流病兒中45%檢出有腎病變(腎盂腎炎或腎瘢痕),沒有返流患兒中僅24%檢出有腎病變。Gleson等報(bào)告小兒的188個(gè)腎因尿路感染最初做檢查時(shí)42個(gè)腎臟有瘢痕,有返流的患兒中37%可檢出有腎瘢痕,而在腎瘢痕患兒中62%可檢出有同側(cè)輸尿管返流。1歲以下小兒有腎瘢痕機(jī)會(huì)更高。腎瘢痕的發(fā)生與原始感染部位相關(guān)。有返流的小兒有再次發(fā)生腎盂腎炎的危險(xiǎn)及潛在增加腎瘢痕及腎功能不全的機(jī)會(huì)。本組患兒中的79%因尿路感染就診而檢出有返流,因限于本院條件,僅少數(shù)做腎核素掃描,因此腎瘢痕形成的確切數(shù)字無(wú)法統(tǒng)計(jì)。4.下藥治療及預(yù)防如能盡早檢出并正確處理返流則可減少再次尿路感染的發(fā)作,從而減少腎瘢痕的形成。(1)非手術(shù)治療:持續(xù)用預(yù)防性抗菌藥適于嬰兒各度返流及兒童輕中度(Ⅰ～Ⅲ)返流以維持無(wú)尿路感染,已如上述這組病兒返流自消機(jī)會(huì)很高,須用影像檢查監(jiān)測(cè)。如返流只是輕、中度持續(xù)到6～7歲,小兒大小便習(xí)慣正常,可考慮停用預(yù)防藥,如合并發(fā)熱有尿路感染需用藥物或矯治返流。隨年齡增長(zhǎng),腎盂腎炎后發(fā)生瘢痕的機(jī)會(huì)減少。經(jīng)內(nèi)腔鏡注射一些物質(zhì)至有返流的輸尿管口粘膜下來(lái)治愈返流已有十余年歷史,曾用過聚四氟乙烯(Teflon)微小顆粒懸液,但該小顆粒可遷移至其它器官,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)。目前仍在研究既安全又能持久治愈返流的其他注射物質(zhì),如能找到安全而持久的注射物質(zhì)時(shí),即使是輕、中度返流,可經(jīng)內(nèi)腔鏡做粘膜下注射,則可免除長(zhǎng)期用預(yù)防性藥物及定期做放射線檢查。(2)手術(shù)治療:手術(shù)適用于Ⅳ～Ⅴ度返流,手術(shù)成功率可達(dá)95%以上。本組有2例為雙側(cè)返流,僅做嚴(yán)重一側(cè),而對(duì)側(cè)增重,如該2例也同期做雙側(cè),則35例抗返流輸尿管再植患兒中除1例術(shù)后因尿路感染做腎造瘺外,34例(97%)效果滿意。我們根據(jù)情況主要做從膀胱內(nèi)的橫行推進(jìn)法,個(gè)別曾做過手術(shù)者,則從膀胱外游離,再穿進(jìn)膀胱粘膜下做橫行推進(jìn),即使兩根輸尿管在粘膜下交叉,也不影響手術(shù)效果。手術(shù)失敗表現(xiàn)為持續(xù)返流或梗阻,尤其后者60%發(fā)生新的腎瘢痕,需再次手術(shù),術(shù)后隨訪很重要。原發(fā)性膀胱輸尿管返流是尿路感染的危險(xiǎn)因素,非手術(shù)治療可用預(yù)防性抗菌藥,適于輕中度返流