宮頸癌護(hù)理和查房

宮頸癌概述

ＷＨＯ的世界癌癥狀況報(bào)告:宮頸癌在世界范圍內(nèi)，是女性第二位最常見的惡性腫瘤，約占婦女全部惡性腫瘤中的10％。平均每兩分鐘就有一名婦女因?yàn)閷m頸癌而離開人世！80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國宮頸癌的發(fā)病率在女性生殖器官惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤亦為第一位。概述宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。

約81.25%的患者為浸潤癌，僅18.8%為原位癌。

目前宮頸癌有明顯的年輕化趨勢(shì)，年輕女性的宮頸癌患者明顯增多。

宮頸癌的發(fā)生與ＨＰＶ感染相關(guān)：主要為HPV-16,18,31,45。危險(xiǎn)因素免疫抑制經(jīng)濟(jì)地位低、職業(yè)不潔性生活多個(gè)性伴侶性生活過早慢性生殖道感染，衣原體感染吸煙早婚、早育、多產(chǎn)者三階梯診療程序篩查診治宮頸癌

組織病理學(xué)陰道鏡宮頸細(xì)胞學(xué)癌前期病變技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細(xì)胞，較少見，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主臨床分期0期原位癌

Ⅰ期病灶局限于宮頸

Ⅱ期病灶超過宮頸，陰道浸潤未達(dá)下

1∕3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁

Ⅲ期陰道浸潤達(dá)下下1∕3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁

Ⅳ期骨盆外或臨床上膀胱或直腸粘膜已

波及Ⅱa：侵犯陰道但無宮旁浸潤。Ⅱb：侵犯宮旁但末達(dá)盆壁Ⅲa：侵犯陰道下/3Ⅲb：侵犯盆壁，癌癥與盆壁間無空隙。Ⅳa膀胱或直腸粘膜受累。Ⅳb盆壁以外的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移輔助檢查1

子宮頸刮片胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。2碘試驗(yàn)3宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)4陰道鏡檢查5盆腔檢查處理原則1手術(shù)治療2放射治療3手術(shù)及放射綜

合療法4化學(xué)藥物治療術(shù)后并發(fā)癥1：盆腔淋巴囊腫2：尿潴留3：下肢靜脈栓塞4：腹壁切口感染5：出血6：輸尿管陰道瘺及膀胱陰道瘺健康教育加強(qiáng)營養(yǎng),科學(xué)安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮果蔬日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。術(shù)后要注意休息，避免疲勞，勿長時(shí)間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預(yù)防便秘。繼續(xù)進(jìn)行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y(cè)定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個(gè)月后行首次隨訪，以后每2—3個(gè)月復(fù)查一次。出院后第二年，每3—6個(gè)月復(fù)查一次。出院后第3—5年，每半年復(fù)查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力康復(fù)以后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)度，適當(dāng)?shù)貐⒓由缃换顒?dòng)及恢復(fù)正常的日常工作。但應(yīng)避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復(fù)需待復(fù)查結(jié)果而定。隨訪1、復(fù)查期限為治療后第一年，每1～3個(gè)月復(fù)查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復(fù)查一次，此后年年復(fù)查一次，患者如有異?？呻S時(shí)就診。未按期復(fù)查者，每年至少信訪一次。2、復(fù)查項(xiàng)目：詢問自覺癥狀，勞動(dòng)力恢復(fù)狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥：如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

一、概述骨轉(zhuǎn)移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤。骨組織是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20%～95%,僅次于肺和肝，高達(dá)70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。一、概述轉(zhuǎn)移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠(yuǎn)側(cè)骨骼很少被累及。一、概述骨轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。轉(zhuǎn)移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。一、概述骨轉(zhuǎn)移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個(gè)類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉(zhuǎn)移癌，成骨型骨轉(zhuǎn)移多見于前列腺癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D(zhuǎn)移瘤同時(shí)有骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生，常見于乳腺癌和前列腺癌三、診斷一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉(zhuǎn)移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質(zhì)表現(xiàn)三、診斷三）影像學(xué)診斷1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標(biāo)記物來間接成像；多年以來核素掃描被認(rèn)為是檢查轉(zhuǎn)移瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET三、診斷2、X片：骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質(zhì)破壞）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現(xiàn)）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質(zhì)骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉(zhuǎn)移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。避免骨質(zhì)重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細(xì)小病變明顯優(yōu)于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關(guān)系4、MRI：病灶區(qū)T1WI呈低信號(hào)、T2WI多呈較高信號(hào)及壓脂T2WI呈高信號(hào)，優(yōu)勢(shì)：骨小梁和骨皮質(zhì)無破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤，與脂肪對(duì)比明顯，此時(shí)X線、CT均不能顯示三、診斷四）病理活檢術(shù)前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時(shí)發(fā)現(xiàn)多處骨質(zhì)破壞時(shí)（長骨、椎體、骨盆），術(shù)前活檢不是必須進(jìn)行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質(zhì)破壞，制訂手術(shù)計(jì)劃之前應(yīng)進(jìn)行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉(zhuǎn)移癌的患者必須行術(shù)前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉(zhuǎn)移癌應(yīng)在病理結(jié)果指導(dǎo)下尋找原發(fā)腫瘤。三、診斷五）實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉(zhuǎn)移中升高更為明顯溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達(dá)20%~40%，國內(nèi)0.5%骨吸收標(biāo)志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標(biāo)的特異性都不高I型膠原的降解產(chǎn)物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等）對(duì)診斷和預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展具有更重要的價(jià)值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細(xì)胞合成的骨基質(zhì)蛋白質(zhì)，BSP的檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)移和疾病進(jìn)展有重要價(jià)值。四、治療患者預(yù)后不良的因素1、腫瘤類型：非小細(xì)胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時(shí)間很短3、存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移4、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移四、治療綜合治療

1、系統(tǒng)治療2、手術(shù)治療3、放射治療4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養(yǎng)支持治療1、系統(tǒng)治療化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：2、外科治療外科治療的目的是減少體內(nèi)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強(qiáng)化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折手術(shù)指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉(zhuǎn)移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經(jīng)損害預(yù)計(jì)生存期長于3個(gè)月者；③長管骨的病理性骨折或?yàn)l臨病理性骨折，估計(jì)生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經(jīng)放療、化療等無效，估計(jì)能存活4周以上者；⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術(shù)者。手術(shù)方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內(nèi)固定、外固定等3、放射治療指征1、患者無法耐受手術(shù)，預(yù)期生存期短于12個(gè)

月2、目前病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較低的患者3、脊柱病變無明顯脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者5、放療敏感腫瘤6、轉(zhuǎn)移灶局部切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。長骨病灶放療后6周內(nèi)建議患肢免負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)減負(fù)重鍛煉。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治療前3周應(yīng)停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應(yīng)。4、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥物是治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的最常用的一類藥物，因其療效確切，副作用小而成為治療和預(yù)防癌癥骨轉(zhuǎn)移的首選方法雙膦酸鹽藥物治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的機(jī)理主要是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用,還可抑制破骨細(xì)胞的成熟,并且抑制成熟破骨細(xì)胞的功能和破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集；同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。第一代雙膦酸鹽:氯屈膦酸鹽（骨膦、固令）為代表第二代雙膦酸鹽:代表藥物為帕米膦酸二鈉（阿可達(dá)、奧拓康），其抑制骨吸收的能力是依替膦酸鈉的100倍，現(xiàn)在是用于骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)雙膦酸鹽。第三代雙膦酸鹽:依班膦酸鈉(艾本)和唑來膦酸（擇泰）,抗吸收能力是第一代分子的1000倍，作用強(qiáng)、毒性低、使用方便，更有利于病人的治療。常用雙膦酸鹽的用量和用法：第一代：氯膦酸鹽300mg靜滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；第三代：唑來膦酸4mgiv>15分鐘，3-4周毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對(duì)嚴(yán)重的腎功能不全的患者也要慎用。骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。5、止痛治療：遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時(shí)給藥；個(gè)體化給藥；注意具體細(xì)節(jié)。案例王紅英，女，50歲，漢族，1年前患者以“絕經(jīng)2年，陰道排液2月”之主訴入院，案例護(hù)理診斷1.皮膚受壓2.疼痛3.發(fā)熱4.營養(yǎng)失調(diào)5.便秘皮膚受壓

—護(hù)理措施定時(shí)給予翻身和按摩受壓部位，在皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕，禁用推拉拽等動(dòng)作，要用手平移患者。保持床單位平整，無渣屑，局部皮膚清潔干燥。囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，保護(hù)骨隆突受壓部位。疼痛

—護(hù)理措施準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度，記錄患者的疼痛規(guī)律。運(yùn)用三階梯止痛療法，按時(shí)按階梯給藥，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物以及治療骨轉(zhuǎn)移的藥物，如唑來膦酸。密切觀察藥物的效果和不良反應(yīng)。給予健康宣教，指導(dǎo)患者患者緩解疼痛的方法，如看電視，聊天等以分散注意力。發(fā)熱

—護(hù)理措施定時(shí)測(cè)量患者體溫變化并記錄。遵醫(yī)囑給予降溫藥物，必要時(shí)給予酒精擦浴，囑患者多飲水，注意休息。營養(yǎng)失調(diào)

—護(hù)理措施保證足夠的營養(yǎng)攝入，以提高機(jī)體和皮膚的抵抗力，多吃魚類、蛋類、瘦肉和高蛋白食物。囑患者進(jìn)食可增進(jìn)食欲的食物，如帶酸味的食物。按摩腹部，以增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化。便秘

—護(hù)理措施患者活動(dòng)量少，應(yīng)用止疼藥物，容易發(fā)生便秘，囑其多飲水，進(jìn)食粗纖維食物，如芹菜、菠菜、胡蘿卜。按摩腹部，增加胃腸蠕動(dòng)，以利大便通暢。