冠脈痙攣病例分享

冠脈痙攣病例分享北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科楊帆一般情況呂XX，男性，56歲，文職，已婚脾氣暴躁，情緒焦慮同事剛剛猝死家庭和睦飲食正常，近期睡眠欠佳主訴、現(xiàn)病史間斷胸悶、胸痛4年，加重1周4年前靜息發(fā)作心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)2分鐘自行緩解，外院就診考慮“冠心病”，阿司匹林、單硝酸異山梨酯治療每年發(fā)作約2-3次，性質(zhì)同前近1周，約每天發(fā)作2-3次，持續(xù)3-5分鐘，發(fā)作部位、性質(zhì)同前既往史、個(gè)人史、家族史高血壓病史4年，最高160/90mmHg，現(xiàn)口服比索洛爾5mgQD，自述血壓控制在血壓120/80mmHg高脂血癥4年，未服藥吸煙30余年，每日20支，無飲酒嗜好否認(rèn)特殊家族史，無藥敏史入院查體T36.5℃，BP110/60mmHg，P70次/分，R14次/分體型偏胖，神清，精神可，雙肺查體無特殊心界正常，HR70次/分，律齊，各瓣膜聽診去未聞及雜音及額外音腹部、四肢查體正常初步診斷胸痛原因待查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？高血壓2級(jí)（極高危組）高脂血癥入院心電圖入院2天后8pm平臥休息心臟彩超進(jìn)一步化驗(yàn)檢查尿微量白蛋白：35ug/min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性（T波改變）頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（最后1.7mm）冠狀動(dòng)脈造影：未見冠脈明顯狹窄，血流緩慢，TIMI2級(jí)病情分析靜息狀態(tài)下的胸痛不支持其他器官疾病引起的疼痛（縱膈、心包、消化系統(tǒng)、肺、肌肉神經(jīng)等等）癥狀發(fā)作時(shí)心電圖無明顯改變運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性冠造可見造影劑排空明顯延遲，慢血流術(shù)后診斷X綜合癥高血壓2級(jí)（極高危組）高脂血癥治療阿司匹林100mgQD比索洛爾5mgQD阿托伐他汀20mgQN單硝酸異山梨脂20mgBID勞拉西泮0.5mgQN艾司唑侖1mgQN戒煙無胸痛在發(fā)作出院術(shù)后半年凌晨再次胸痛發(fā)作就診含服硝酸甘油2片后15min緩解1小時(shí)后無明顯誘因再次發(fā)作胸痛緊急治療措施硝酸異山梨酯泵入最大劑量10mg/h阿司匹林300mg，硫酸氫氯吡格雷300mg依諾肝素0.6ml皮下注射嗎啡10mg肌注地爾硫卓30mg？20分鐘癥狀改善半小時(shí)后癥狀消失胸痛后6小時(shí)及第二天急診診斷變異型心絞痛（冠脈痙攣？）高血壓2級(jí)（極高危組）高脂血癥CASS專家共識(shí)發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高自主神經(jīng)功能障礙遺傳易感性吸煙、酗酒、血脂異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/心肌橋以及服用可待因是危險(xiǎn)因素CASS專家共識(shí)臨床表現(xiàn)CAS分為典型性和非典型性典型性CAS表現(xiàn)為血管完全閉塞或次全閉塞、透壁性心肌缺血、心絞痛及ST段抬高非典型性CAS表現(xiàn)為血管不完全閉塞、彌漫性痙攣、完全閉塞但側(cè)支循環(huán)良好，非透壁性心肌缺血包括典型變異型心絞痛、非典型痙攣性心絞痛、急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭以及無癥狀性心肌缺血等CASS專家共識(shí)診斷方法冠狀動(dòng)脈痙攣的證據(jù)聯(lián)合應(yīng)用心臟負(fù)荷試驗(yàn)的非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)具備3個(gè)特征：①靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛或胸悶的臨床癥狀；②心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)終止后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1mV；③核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布。該方法敏感性高達(dá)96%，特異性94%。CASS專家共識(shí)治療策略急性發(fā)作首選硝酸甘油，可選鈣拮抗劑地爾硫卓，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑嗎啡，阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，處理并發(fā)癥。穩(wěn)定期的長期治療原則為防治CAS復(fù)發(fā)，減少由CAS所致的心絞痛或無癥狀心肌缺血發(fā)作，避免或降低急性心臟事件發(fā)生率。首先應(yīng)控制危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素，長期藥物治療推薦三聯(lián)療法：鈣拮抗劑+他汀+阿司匹林。治療阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD比索洛爾2.5mgQD地爾硫卓30mgQ6H單硝酸異山梨酯片20m