幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板(標(biāo)準(zhǔn)版)

本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁(yè)，共2頁(yè)幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板【合同/協(xié)議書(shū)——標(biāo)準(zhǔn)模板】甲方：***公司或個(gè)人乙方：***公司或個(gè)人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省***市***地幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表模板

幼兒園學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表

尊敬的家長(zhǎng)朋友：

學(xué)生安全，重于泰山。為確保學(xué)生在校安全，學(xué)校需全面了解學(xué)生體質(zhì)健康狀況，合理組織學(xué)生參加各類(lèi)教育活動(dòng)。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾病和損傷，請(qǐng)?jiān)趯W(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表中的“身體狀況”欄內(nèi)填寫(xiě)“有”或“無(wú)”，不能有空。如有特殊生理、心理狀況說(shuō)明等可詳細(xì)填寫(xiě)。如學(xué)生無(wú)任何不健康狀況，也請(qǐng)家長(zhǎng)填寫(xiě)學(xué)生姓名等有關(guān)信息并簽名，讓學(xué)生將調(diào)查表交予班主任。以下各項(xiàng)信息請(qǐng)您務(wù)必保證所填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)有效，如有虛假，由此引發(fā)的不良后果由家長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任。學(xué)校也將為學(xué)生健康信息予以保密。

注意：以下信息全部由監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)，不得代寫(xiě)。

學(xué)生姓名

入學(xué)通知書(shū)編號(hào)

家庭固定電話

家庭詳細(xì)住址

學(xué)生特殊體質(zhì)情況登記

名稱(chēng)

身體狀況

名稱(chēng)

身體狀況

名稱(chēng)

身體狀況

心臟病

血液病

肝炎

哮喘

癲癇

肺結(jié)核（肺炎）

糖尿病

疝氣

易流鼻血

腎臟病

軟骨病

其它疾病

是否患有家族遺傳病

是否患有先天性疾病

是否有驚厥史

是否有過(guò)敏史（如有食物、藥物、接觸或其他過(guò)敏史，請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫(xiě)明過(guò)敏狀況）

是否曾患傳染病

是否有習(xí)慣性脫臼

是否患有其他特殊疾病

肢體殘障部位

曾經(jīng)開(kāi)刀手術(shù)部位

曾經(jīng)骨折部位

其它損傷

需要教師關(guān)注的特殊生理、心理

狀況說(shuō)明

孩子不宜參加的體育活動(dòng)說(shuō)明

學(xué)生如遇特發(fā)情況，需緊急送醫(yī)時(shí)，如有指定醫(yī)院，為（空白視作無(wú)指定醫(yī)院）。如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下?tīng)?zhēng)取搶救時(shí)間，學(xué)校將就近送醫(yī)治療。

學(xué)生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表

聯(lián)系人

手機(jī)號(hào)碼1

手機(jī)號(hào)碼2

家庭電話

辦公室電話

其它電話

父親

母親

親屬（）

注：聯(lián)系號(hào)碼盡可能多些，且務(wù)必真實(shí)有效，以后如有變動(dòng)請(qǐng)及時(shí)告知班主任。

貴校下發(fā)的《學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱