醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《用藥錯(cuò)誤案例分析之RCA根本原因分析法》

用藥錯(cuò)誤案例分析之RCA根本原因分析法

What！發(fā)生了什么？？？2第一階段——界定問題根因分析：一、問題定義護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液時(shí)，輸錯(cuò)液體1、此事件屬于護(hù)理安全不良事件；2、由于護(hù)士違反護(hù)理核心制度，未按規(guī)范流程進(jìn)行查對制度，又因發(fā)現(xiàn)問題心存僥幸心理,不主動上報(bào)，隱瞞不報(bào)性質(zhì)嚴(yán)重。3第一階段——界定問題啊?。砍隽诉@么大的事……1、事件類別：用藥錯(cuò)誤2、時(shí)間：2021年7月3日3、報(bào)告科室：外科（肛腸科）4、發(fā)生地點(diǎn)：外科（肛腸科）病房5、事件描述：錯(cuò)將3床左氧氟沙星輸在2床患者上4第一階段——界定問題2021年7月3日08:30護(hù)士姚蘭為其患者進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，錯(cuò)將3床的液體（左氧氟沙星）為患者陳代華輸入，在護(hù)士巡視病房時(shí)，查看藥物有錯(cuò)，當(dāng)即換下，因動作慌張，并被患者發(fā)現(xiàn)，護(hù)士未向患者解釋，未上報(bào)主管醫(yī)生，未上報(bào)護(hù)士長，當(dāng)班護(hù)士知道情況后均未上報(bào)，在之后的幾天查房中，患者也未提出此事，與2021年7月8日（星期四）輸液護(hù)士顧歡上報(bào)護(hù)士長，經(jīng)過調(diào)查屬實(shí)后，上報(bào)科主任，護(hù)理部，在科主任，護(hù)士長以及護(hù)理部主任的協(xié)調(diào)解釋后，取得了患者的諒解。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)6第二階段——找出原因未讓患者或家屬自述姓名未核對患者腕帶、床頭卡操作中、操作后未再次查對→→周末松懈精神注意力不集中未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度↓←2床陳代華用藥錯(cuò)誤流程圖7第三階段：剖析原因、找出對策給藥錯(cuò)誤第三階段：剖析原因、找出對策問題描述：為什么會輸錯(cuò)液體？why?為什么會把兩名患者弄混了？why?為什么不讓患者或家屬自述患者姓名？why?為什么不掃描患者腕帶？why?為什么操作時(shí)不再次查對？why?為什么不按照操作規(guī)程操作？第三階段：剖析原因、找出對策錯(cuò)將3床左氧氟沙星輸在2床上未讓患者或家屬陳述姓名未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作同一病房，兩名患者混淆整班輸液護(hù)士，精神注意力不集中護(hù)士查對不到位未核對患者腕帶whywhywhywhy5WIH（五次要因分析）問題樹第三階段：剖析原因、找出對策Why給藥錯(cuò)誤未依照護(hù)理操作流程指引進(jìn)行操作護(hù)士安全意識不足護(hù)理操作流程及指引未完善無規(guī)范化教育培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)察缺乏護(hù)理安全教育護(hù)士未認(rèn)真核對教育培訓(xùn)不足護(hù)理操作規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察系統(tǒng)及護(hù)理安全評估及培訓(xùn)系統(tǒng)不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系統(tǒng)原因怎樣避免事件再次發(fā)生進(jìn)行RCA分析第三階段：剖析原因、找出對策嚴(yán)格按照查對制度的操作流程推廣護(hù)理安全文化教育

建立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及指引監(jiān)察操作標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)考核避免事件再次發(fā)生第三階段：剖析原因、找出對策科室有護(hù)理部制定的靜脈輸液的操作流程，因此，不按照操作規(guī)程操作是真因。查看護(hù)士輸液時(shí)液體執(zhí)行單是否帶上，有液體執(zhí)行單而未攜帶，因此，對科室查對工具沒有認(rèn)識到真正的作用真因。操作時(shí)未再次查對患者信息及藥物信息。家屬不在身邊就進(jìn)行護(hù)理操作，因此護(hù)士沒有責(zé)任心、查對不認(rèn)真是真因第四階段——執(zhí)行改善對策、稽核管制制定整改措施

1、科室加強(qiáng)護(hù)理不良事件的警示教育培訓(xùn)2、加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育組織學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員對查對制度的認(rèn)知3、護(hù)士長加強(qiáng)各項(xiàng)流程的落實(shí)率和對患者健康教育知曉率的檢查督導(dǎo)15組織全科護(hù)士開會討論該事件，并對責(zé)任人提出嚴(yán)厲教育批評，當(dāng)月績效扣分，科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)案例警示教育。1、護(hù)士長強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，加強(qiáng)新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少，責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理。2、排班上遵循新老搭配，與能力搭配的原則，采用責(zé)任組長和高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護(hù)士參與護(hù)理安全管理的積極性。3、監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用，合理安排班次，保證各班次、及節(jié)假日期間護(hù)士配備充足、4、對于上班情緒不穩(wěn)定的護(hù)士，多溝通，了解她們的困難，幫助她們排憂解難，讓她們卸下包袱全身心投入工作，避免差錯(cuò)發(fā)生。改進(jìn)措施五、效果評價(jià)通過對事件進(jìn)行討論分析，確定改善措施并執(zhí)行后，基本能做到◆正確執(zhí)行查對制度◆護(hù)理人員實(shí)行層級管理，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)察◆護(hù)士能按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及指引進(jìn)行操作◆組織學(xué)習(xí)不良事件案例