丙泊酚治療重癥肩凝癥200例

丙泊酚治療重癥肩凝癥200例

重型肩凝癥是指肩部晚疼痛和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙（上部90，外部60，后旋至尾仙女骨部）。在臨床上如何尋找出一種既安全簡便,又行之有效、患者易接受的治療方法是相關(guān)科室共同探索的課題。2003年1月至2008年9月與麻醉科合作,采用丙泊酚短效靜脈全麻下,行陸氏松解手法治療重癥肩凝癥1200例,經(jīng)對其200例短期療效回訪統(tǒng)計(jì)及對1年后100例中長期療效信訪統(tǒng)計(jì)分析,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全國第二屆肩周炎學(xué)術(shù)研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)病證診療常規(guī)制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡為50歲左右的中老年人;肩部疼痛、壓痛廣泛,可伴肌肉萎縮;肩關(guān)節(jié)任何方向的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均受限;肩關(guān)節(jié)X線檢查未見骨折及骨質(zhì)疾病。1.2麻醉前患者(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡45~70歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡70歲以上或伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;妊娠期婦女;有肝腎造血凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移,精神病患者發(fā)作期;有糖尿病史,目前空腹血糖高于8mmol/L;有外傷目前尚未痊愈;其他麻醉禁忌者及X線片提示骨質(zhì)有異常;肩疼痛,但功能自主或被動(dòng)正常。1.3年齡及發(fā)病率本組1200例,均為住院患者。其中男412例,女788例;年齡45~70歲,平均53.45歲;病程10d~36個(gè)月,平均5.95個(gè)月。第1次在手術(shù)間做麻醉下手法松解,第1次治療后2d在病房治療間做第2次綜合治療。1.4治療方法1.4.1手法注射肱骨結(jié)節(jié)間溝肱二頭肌長頭鞋50mg確炎舒松2ml加2%利多卡因3ml,配成5ml混合液,注射于患側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝肱二頭肌長頭腱鞘所在部位,以起到手法松解后組織水腫、無菌性炎癥反應(yīng)的防治作用。1.4.2肺監(jiān)護(hù)用丙泊酚確炎舒松肱骨結(jié)節(jié)間溝注射后,患者仰臥位,在心肺監(jiān)護(hù)下立即靜脈推入丙泊酚8~15m(105~140mg,用量按1.5~2mg/kg體重計(jì)算)。一般從開始推注后40s起效。1.4.3患肘的粘連松解麻醉生效后進(jìn)行手法操作:①松解上舉位的粘連。患者仰臥位,醫(yī)者站于患側(cè),醫(yī)者用手托住患者肘部,保持屈曲肘關(guān)節(jié)約90°,緊貼患者耳側(cè),徐徐上舉,平穩(wěn)用力,將患臂壓下至與床平,此時(shí)可聞聽到撕布式喀嚓之聲。關(guān)鍵:屈曲患肘上舉時(shí),必須緊貼耳側(cè),以防肩關(guān)節(jié)脫位。用力要均勻柔軟,逐步用力,直至到位。②松解外展位的粘連。上舉的粘連松解后,將患肩分別在外展45°位和90°位,按上舉位粘連松解操作步驟進(jìn)行。關(guān)鍵:醫(yī)者用手托在患肘上5cm處,輕輕壓下,使其前臂與床在同一平面上。注意:施行以上兩步手法時(shí),在患手松解至與手術(shù)床相平的位置時(shí)應(yīng)進(jìn)一步使其手心向上,才能達(dá)到徹底松解的目的。③松解旋后位的粘連?；颊呷?cè)臥位,手心向內(nèi),醫(yī)者一手扶住患者,一手使患肘屈曲向后上腰背部。此時(shí)手心向外,在屈肘使其手指到達(dá)對側(cè)肩胛部時(shí),如有粘連也可聞及響聲。上述手法約在1min內(nèi)完成,患者2~5min自然蘇醒。1.4.4術(shù)后功能鍛煉麻醉清醒后患者可有不同程度肩部酸痛無力主訴,視酸痛程度可一次性口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛消炎藥物。一般術(shù)后2h以后患者疼痛逐漸緩解。術(shù)后4h左右即要求患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行爬墻、體后拉手、雙手平上舉等功能鍛煉,每個(gè)動(dòng)作做10次。自術(shù)后第1天起以上鍛煉方法每日2次,連續(xù)鍛煉3周。鍛煉時(shí)應(yīng)盡力到位,不求數(shù)量,但求質(zhì)量,并要求3周內(nèi)患肢不提拎重物,且禁忌做甩手回旋動(dòng)作。1.4.5陸氏銀質(zhì)針組上述治療后隔日行陸氏銀質(zhì)針溫針灸治療。患者側(cè)臥,以1根長14.5cm、直徑1mm陸氏銀質(zhì)針,從患肩肩髎穴進(jìn)針,刺進(jìn)肩關(guān)節(jié)透肩貞穴,不作捻轉(zhuǎn)瀉法。進(jìn)針時(shí)絕對注意角度,避免刺入胸腔。在銀針針尾裝1cm長艾條,點(diǎn)燃。待完全冷卻后起針重復(fù)陸氏肩關(guān)節(jié)松解手法及肩背部按摩推拿,以檢查并加固治療效果。出院前指導(dǎo)并教會(huì)患者鍛煉動(dòng)作,出院后囑繼續(xù)鍛煉。1.5麻黃髓炎病:膝關(guān)節(jié)疼痛,功能完全恢復(fù),生活嘴唇(1)短期療效觀察:3周后通過門診復(fù)診,分別觀察肩關(guān)節(jié)疼痛和功能情況,依據(jù)中醫(yī)病證診療常規(guī)制定以下短期療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈,肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù),生活自如;好轉(zhuǎn),肩部略有酸痛,活動(dòng)功能基本恢復(fù);未愈,癥狀未見明顯改善。(2)長期療效觀察:參照目前常用的肩周炎臨床療效評定方法,自行制定肩關(guān)節(jié)疼痛與功能評估量表(見表1),通過信件寄給治療1年后的患者,獲取患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能及日常生活能力的情況。治愈:80~100分;好轉(zhuǎn):50~79分;未愈:50分以下。2結(jié)果2.1短期療效分析2003年至2005年,共觀察了200例的短期療效,治愈173例,好轉(zhuǎn)27例,未愈0例,治愈率80.50%。以后治療的病例其短期療效和這一結(jié)果相近。2.2長期療效3對重癥肩凝癥的治療陸氏理筋整復(fù)手法與陸氏銀質(zhì)針療法,為上海傷科八大家之———陸氏傷科家傳絕技。傳至當(dāng)今陸氏第八代陸念祖主任醫(yī)師,有所創(chuàng)新與突破。依據(jù)肩部解剖原理和關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)方向,對粘連的肩關(guān)節(jié)施以柔和、均勻的手法,一步到位,分別在多個(gè)角度上徹底松解粘連組織,再配合陸氏銀質(zhì)針、按摩舒筋活絡(luò)手法,使肩部周圍組織達(dá)到“松、順、通”。松則不僵,通則不痛,順則靈活。造影證實(shí),肩凝癥患者普遍存在肱二頭肌長頭腱鞘的粘連或閉塞,因此在手法松解過程中必然存在該部位的撕裂和損傷。我們在松解前于此部位注射確炎舒松可以對此處的組織水腫、無菌性炎癥反應(yīng)起防治作用。重癥肩凝癥患者肩周組織粘連攣縮比較嚴(yán)重,全麻下肌肉完全放松,減少了手法松解中的阻力,松解徹底。同時(shí)患者意識喪失,對松解過程全然不知,利于術(shù)后功能鍛煉。陸氏銀質(zhì)針具有“取遠(yuǎn)痹”、“利關(guān)節(jié)”的作用,直接刺及肩關(guān)節(jié)深部病變部位,能松解粘連,誘發(fā)強(qiáng)烈針感,將熱量直接傳導(dǎo)至病變部位以改善微循環(huán),阻斷病變局部的疼痛反射,同時(shí)局部微小的創(chuàng)傷也可誘發(fā)機(jī)體的修復(fù)能力。因此對于肩凝癥炎癥的消退、肩部肌群的松弛、肩關(guān)節(jié)粘連的解除具有良好的治療作用,且具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛能力。手法松解和銀質(zhì)針兩步連續(xù)使用,直接針對病因,氣血筋骨并治。它的特點(diǎn)是一次手法,全面松解,創(chuàng)傷性小,安全性大,并發(fā)癥少,人性化,患者易接受,而且療程時(shí)間短、費(fèi)用低,是值得進(jìn)一步深入研究、總結(jié)提高和推廣的新方法。2008年9月底,按治療時(shí)間對治療已滿1年的患者(100例)發(fā)出隨訪信,共收到回信61封。治愈53例,好轉(zhuǎn)8例,未愈0例。治療后平均分:疼痛(31.0±1.0)分,上舉(7.0±0.2)分,外展(6.5±0.1)