急性肺栓塞診斷和管理指南重慶司徒冬榮

SUNYAT-SENUNIVERSITYLUNGCANCERINSTITUTE中山大學(xué)肺癌研究所胸部腫瘤圍手術(shù)期肺梗塞的診治司徒冬榮2016.06PP-PM-CN-0338精選pptSUNYAT-SENUNIVERSITYLUNGCANCERINSTITUTE中山大學(xué)肺癌研究所精選pptSUNYAT-SENUNIVERSITYLUNGCANCERINSTITUTE中山大學(xué)肺癌研究所基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.精選pptSUNYAT-SENUNIVERSITYLUNGCANCERINSTITUTE中山大學(xué)肺癌研究所流行病學(xué)資料2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年-2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。精選pptSUNYAT-SENUNIVERSITYLUNGCANCERINSTITUTE中山大學(xué)肺癌研究所流行病學(xué)資料（來自中國）精選pptSUNYAT-SENUNIVERSITYLUNGCANCERINSTITUTE中山大學(xué)肺癌研究所不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm精選ppt易患因素中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向強易患因素（OR＞10）下肢骨折；3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；長時間坐位；年齡增長；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張

精選ppt圍手術(shù)期肺梗塞的診斷臨床表現(xiàn)臨床預(yù)測規(guī)則D-Dimer測定ECGCTPA肺灌注/通氣掃描肺血管造影MRA心臟超聲加壓靜脈超聲診斷策略可疑高危肺?？梢煞歉呶７喂＞xppt臨床表現(xiàn)精選ppt臨床評估量表（WellsRule）精選ppt臨床評估量表（GenevaScore）精選pptD-Dimer的測定定義：交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性產(chǎn)物。其他情況下也會產(chǎn)生，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D-Dimer的陽性預(yù)測價值很低。主要價值在于能排除急性PE（只針對低度可疑患者），而對確診PE無益。中度可疑的急性PE患者，D二聚體陰性仍需進(jìn)一步檢查。高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測。精選pptECG的特點急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。特征性SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。精選pptCT肺動脈造影（CTPA）PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%-100%。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。結(jié)合患者臨床可能性評分進(jìn)行判斷，低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。精選ppt精選ppt肺灌注/通氣掃描（V/QScan）典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診。V/QScan可以作為CTPA的有效補充。精選ppt特異性不高,

V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值精選ppt肺血管造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。精選ppt精選ppt磁共振掃描（MRA）直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為MRA對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。但近期兩項大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE精選ppt超聲心動圖（經(jīng)胸或經(jīng)食管路徑）直接征象：右心系統(tǒng)栓子間接征象：1、肺動脈和右心負(fù)荷增重

2、卵圓孔開放近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對PE的診斷具有重要價值,在約80%PE患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負(fù)荷過重的征象。A.右房右室增大，右室：左室>0.6，肺動脈內(nèi)徑增大，室間隔運動異常B.右室收縮功能降低C.右室中段室壁運動減弱，節(jié)段性運動異常D.與病人的原發(fā)病有關(guān)精選ppt加壓靜脈超聲（CUS）由于PE和DVT關(guān)系密切，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值。對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。精選ppt精選pptPE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率精選ppt診斷策略精選ppt診斷策略精選ppt肺梗塞的治療循環(huán)和呼吸支持抗凝治療腸外抗凝VIT-K拮抗劑新型口服抗凝藥溶栓治療其他替代取栓治療（外科、介入）精選ppt循環(huán)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。研究提示積極擴(kuò)容不僅無益，反而有可能因過度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素，腎上腺素，多巴酚丁胺和/或多巴胺；機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O。精選ppt抗凝治療（一線治療）懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素

口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班

阿司匹林和氯吡格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。精選ppt抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。精選ppt新型口服抗凝藥精選ppt溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。精選ppt溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開始越早，療效越好精選ppt

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈首量，給藥時間30min，繼以10萬IU/h維持12-24h；快速給藥：150萬IU靜點2h尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量，給藥時間10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24h；快速給藥：300萬IU靜點2hrt-PA：100mg靜點2h；或0.6mg/Kg靜點15min（最大劑量50mg）精選ppt急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血