胎兒梗阻性流產的診斷

胎兒梗阻性流產的診斷

臀部位置和水平位置是由胎兒因素引起的持續(xù)性梗死。臀部位置是相對于相對性胎兒的坍塌，水平位置是絕對性坍塌。1臀部位置和梗死臀位指胎兒的骨盆或下肢進入母親骨盆入口,是最常見的異常胎位,發(fā)生率約3%~4%。可分為腿直臀位、完全臀位和不完全臀位3種類型。1.1臨床表現(xiàn)1.1.1胎頭仰伸,胎頭其它由于胎頭比胎臀大,分娩時后出的胎頭沒有與產道適應變形的機會,使后出頭困難,產程受阻。發(fā)生的原因為:(1)宮口尚未開全。見于臀位早產、低體重兒、足先露,當羊膜囊突出時誤認為宮口開全,產婦屏氣,致胎膜破裂,胎兒自然娩出時將胎兒頸部卡住。(2)不完全臀位即使宮口開全,“堵”胎臀、胎足不充分,軟產道未能充分擴張,而過早接產,胎體能通過,而胎頭阻在產道娩出受阻。(3)胎頭過度仰伸(hyperextensionofthehead)。Ballas等將胎頭偏斜程度,根據(jù)腹部平片測量分為4度。Ⅰ度:胎頭俯屈良好(well-flexedfetalhead)。Ⅱ度:輕度仰伸(mildlydeflectedhead)。Ⅲ度:仰伸(extendedhead),指胎兒的胸椎和頸椎間角度小于90°。Ⅳ度:過度仰伸(hyperextensionhead)指胎兒的胸椎和頸椎間角度>90°。也有作者將下頜骨和頸椎間角度>105°定為過度仰伸。過度仰伸發(fā)生率約占臀位中的5%,對胎兒構成很大威脅,易致脊椎損傷、腦干損傷甚至新生兒死亡。發(fā)生原因不詳,有可能為臍帶繞頸、先天性頸部肌肉張力高、甲狀腺腫、頭頸部囊腫所致。(4)胎頭體積和骨盆徑線不相稱。1.1.2腰牽引下胎臂上舉(1)由于胎體娩出后骨盆形態(tài)不規(guī)則,胎臂易受阻而上舉,增加娩頭困難。(2)醫(yī)源性因素引起。臀牽引時動作過快,未按分娩機轉操作而造成不同程度胎臂上舉,胎臂可位于面部、頭部、枕部。當胎頭俯屈不良或腿直臀位扶著法分娩時,兩腿未被很好扶持,使之不能壓住上肢,牽拉胎體而發(fā)生臂上舉,發(fā)生率約占臀位陰道分娩中的6%。1.1.3胎體側屈,胎臀下降,胎肉大,補償了胎體側屈,影響了胎體側屈,影響了胎肉的產力第二產程胎臀超過1h不下降。常見腿直臀位,胎兒雙腿伸直將軀干夾住,影響胎體側屈,其次胎臀與骨盆間不相稱,主要是宮縮原因,促使胎臀下降的產力不足。1.1.4妊娠合并妊娠頭危險臀位胎兒臍部娩出后臍帶已開始受壓,一般應在2~3min娩出胎頭,最長不能超過8min,以免新生兒窒息。因臀位先露小、軟且不規(guī)則,易致胎膜破裂、臍帶脫垂。胎兒均有死亡的危險,故應積極搶救。1.2處理1.2.1正兒胎前時間(1)如宮口未開全,迅速予以全麻或靜注地西泮10mg完全放松子宮,試牽拉盡快娩出胎兒;有條件者試用后出頭產鉗(piperforceps),但可能致宮頸嚴重撕裂、出血和胎兒創(chuàng)傷的危險;緊急剖宮產,將胎體舉起避免胎體壓迫臍帶。1986年Iffy等曾報道腹部古典式剖宮產使后出頭困難的胎兒存活,要求2min內將胎兒娩出。(2)宮口己開全,應用毛氏法娩頭(Mauriceau-Smellie-Veit),將胎兒騎跨于術者的左前臂,同時術者的示指、中指置于胎兒上頜骨,術者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈,示指及無名指置于胎兒雙肩、兩側鎖骨上,切勿置于兩側鎖骨上窩,避免誤傷臂叢神經。先向下方牽拉,同時助手在恥骨聯(lián)合上方適當施力按壓胎頭,助胎頭俯屈易娩出。如果胎頭矢狀縫位于骨盆入口前后徑不能娩出時,立即將胎體稍上推,使胎背轉向母體側方,兒頦轉向骨盆入口橫徑一端,并鉤住兒頦使兒頭俯屈下降。Piper產鉗專為后出頭設計。臨床應用時可促進胎頭俯屈,易使胎兒娩出,減少胎兒臂叢神經損傷。Milner報道應用Piper產鉗分娩1000~3000g體重胎兒,明顯減少圍生兒死亡率。胎頭過度仰伸經上述方法失敗,Shushan等曾報道采用McRoberts法,對母嬰均安全,該方法原用于頭位肩難產的處理。囑產婦屈曲雙側大腿,盡可能緊貼腹壁,使腰骶段脊柱彎曲,骨盆傾斜度減少,恥骨聯(lián)合上移。助手在恥骨聯(lián)合上壓胎頭向下,使之保持俯屈,能使嵌塞的胎頭娩出。1.2.2胎臂上舉的解脫將胎體稍向上推動,將欲解脫側胎臂的胎肩向胎臂方向旋轉(即兒手所指方向),則枕部也隨胎肩一同旋轉,上舉的上肢不旋轉而滑到胎兒胸部,然后接生者將一手伸入陰道,鉤取肘窩使上臂做洗臉樣動作娩出。1.2.3宮縮和牽引法仔細檢查骨盆徑線,辨別臀盆關系,如狹窄則剖宮產,如宮縮問題則加強宮縮處理。另外可行手指牽引法牽引胎兒。術者以示指伸入胎兒腹股溝內,必須越過大腿,牽引時緩緩加力,向軀干側用力,不能向大腿側用力,否則易致股骨骨折。1.3陰道分娩監(jiān)測臀位發(fā)生梗阻性難產,胎體已娩出,胎頭嵌塞在陰道,處理較為棘手,故重點在于預防。(1)臨產前應仔細超聲檢查胎兒情況。臀位類型、胎頭姿勢、胎兒體重、頭圍/腹圍比例、胎兒畸形、臍帶繞頸、羊水量、胎盤位置等。(2)正確作骨盆內測量了解骨盆情況。(3)正確判斷影響臀位分娩的因素,下列情況不宜陰道分娩:不完全臀位、胎頭過度仰伸、骨盆狹窄、臀位助產經驗缺乏。只有當腿直臀位、胎頭俯屈良好、估計胎兒體重2500~3500g、骨盆測量徑線正常、具備持續(xù)胎心監(jiān)護條件下可考慮陰道分娩。早在1965年Zatuchni和Andros曾制定一項臀位評分法,可量化指導分娩方式的選擇,使剖宮產率下降20%,6個量化指標為:胎產次、孕齡、估計體重、以往臀位史、宮口擴張、先露高低,總分≥6分可陰道分娩,4~5分觀察,0~3分剖宮產。隨后國內華西醫(yī)大附屬一院、天津市協(xié)作組相繼制定臀位評分法,較為簡便實用。國外也曾報道應用球形骨盆測量儀(ballpelvimetry)測量胎頭體積和盆腔容積方法。(4)決定陰道分娩必須由有經驗的產科醫(yī)生、麻醉師、兒科醫(yī)生參與。臀位助產必須待宮口開全,陰道充分擴張,作較大會陰切開,維持胎頭俯屈是關鍵,助手在恥骨聯(lián)合上方均勻適當向下按壓胎頭,避免仰伸和胎臂上舉。腿直臀位分娩時術者應扶持好腿、臀,使大腿緊靠兒胸,壓緊交叉于胸前的兒臂和兒手,防止臂上舉。(5)當胎兒臍部自陰道娩出后,臍帶處于受壓狀態(tài),此時應迅速助娩胎兒腹部、胸部、雙上肢和胎頭,減少胎兒臍帶受壓時間。(6)爭取在妊娠期作外倒轉術,減少臀位發(fā)生。孕30周后仍為臀位應予以糾正。方法為:胸膝臥位,艾灸至陰穴,孕32~34周行外倒轉術,術前應以超聲和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒,操作前30min服用硫酸舒喘靈4.8mg,使子宮肌放松,以提高外倒轉成功率。促使外倒轉成功的因素:腹壁松、羊水量充足、非腿直臀位、先露高浮、胎盤位于子宮后壁等。如已臨產、產前出血、胎膜早破、胎兒宮內情況不良、瘢痕子宮等不宜操作。2胎肩先露,肩負先露橫位指胎體縱軸與母體縱軸垂直,胎體橫臥于骨盆入口之上,胎肩為先露,又稱肩先露。發(fā)生率約0.2%~0.5%。多發(fā)生于經產婦、腹壁松弛、羊水過多、骨盆狹窄、盆腔腫瘤、前置胎盤、早產情況下。足月活胎兒決不可能自然分娩。2.2外倒轉手術期內誤發(fā)生情況(1)妊娠期超聲檢查胎兒、胎盤、羊水情況,尋找橫位的原因。(2)早住院預防發(fā)生忽略性橫位。(3)對橫位孕37周前未臨產不宜行外倒轉術,以免引起胎膜早破、臍帶脫垂、早產。(4)臨產早期未破膜、無頭盆不稱、無胎盤異?？稍囃獾罐D術。(5)臨產者則以剖宮產結束分娩。臀位分娩中引起的梗阻性難產表現(xiàn)為后出頭困難、胎臂上舉、胎臀阻滯。臍帶受壓、臍帶脫垂橫位發(fā)生梗阻的緊迫情況常見于胎膜早破后羊水迅速外流,胎兒上肢或臍帶脫出,隨宮縮不斷加強,胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內,胎體彎曲,胎頸被拉長,上肢脫出于陰道口外,胎頭和胎臀阻于骨盆入口上方,形成忽略性橫位,使母親遭受子宮先兆破裂、破裂及胎兒死亡的危險。2.1引產時調查過程根據(jù)孕期、胎兒體積、胎盤位置、是否破膜等情況,如有子宮先兆破裂或子宮破裂癥狀,