室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展完整版

室上性心律失常經(jīng)典與發(fā)展快速性室上性心律失常的常見類型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)中國(guó)古代對(duì)心律學(xué)的貢獻(xiàn)

王叔和（201—280年），名熙，高平（今山東微山縣）人，魏晉之際的著名醫(yī)學(xué)家、醫(yī)書編纂家1903年心電圖記錄儀應(yīng)用于臨床1903年心電圖記錄儀應(yīng)用于臨床國(guó)內(nèi)電生理的發(fā)展房室旁道的發(fā)現(xiàn)1913年，Kent發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了Kent束1947年，Mahaim發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了Mahaim束1963年，James發(fā)現(xiàn)和報(bào)道了James束1973年，Slama和Narula發(fā)現(xiàn)隱匿性旁道W-P-W綜合征的發(fā)現(xiàn)

1967:外科手術(shù)治愈預(yù)激綜合征HOWARDBBURCHELLMDCirculation,1968

1968年Cobb采用開胸手術(shù)切斷預(yù)激旁道的方法成功治愈了1例頑固性室上性心動(dòng)過速心律失常外科治療的開始心腔內(nèi)電生理檢查成為可能Forssmann人類第一張右心導(dǎo)管造影

希氏束電圖的發(fā)現(xiàn)和標(biāo)測(cè)Alanis等在離體灌流動(dòng)物心臟記錄到His電位Stuchey等在心臟直視手術(shù)時(shí)記錄到人體His電位Peuch等用導(dǎo)管記錄到His電位的活動(dòng)Scherlag等在犬和人體應(yīng)用導(dǎo)管記錄到His電位第一次經(jīng)皮心導(dǎo)管記錄人體His電圖

Circulation1969;39;13-18SCHERLAGCoumel1967:現(xiàn)代電生理之門開啟早期電生理刺激儀1967:Wellens等發(fā)明了臨床心臟程序電刺激技術(shù)對(duì)心律失常進(jìn)行診斷1971：Wellens改進(jìn)了程序性心臟電刺激方法，并結(jié)合心內(nèi)電圖，出版了第一本臨床電生理刺激技術(shù)的專著DurrerWellens多導(dǎo)電生理記錄儀的設(shè)置及順序排列：體表心電圖濾波：0.05－30Hz

心內(nèi)濾波30－500Hz刺激脈寬：2ms刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊刺激部位的要求不同電生理檢查的步驟和方法－記錄儀及刺激儀設(shè)置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVCSRVRAOHRAHISABLLAO心內(nèi)電生理檢查標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管的放置1.規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms):●遞增性刺激:S1S1600/500/400/300ms，或500/450/400/350/300ms等等。常常用于檢測(cè)房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)，或快速診斷。文氏點(diǎn)一般較有效不應(yīng)期長(zhǎng)50ms左右●短陣快速性刺激(BURST）:S1S1多小于300ms，常常用于誘發(fā)及終止心動(dòng)過速。終止心動(dòng)過速時(shí)，刺激一般需短于心速周長(zhǎng)50ms或以2.程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于檢測(cè)不應(yīng)期及誘發(fā)心動(dòng)過速或鑒別診斷，常常使用8：1發(fā)放

電生理檢查的步驟和方法

－電生理刺激方法室上性心動(dòng)過速治療的嘗試

－直流電消融1979年，Vedel等報(bào)道，l例病人行心內(nèi)電生理檢查時(shí)，經(jīng)希氏束電極導(dǎo)管行直流電復(fù)律，意外阻斷了病人的房室傳導(dǎo)1982年，Scheinman首次報(bào)道了采用導(dǎo)管直流電消融頑固性室上速的效果，方法是用除顫器提供能量，經(jīng)導(dǎo)管傳送直流電，在心內(nèi)膜電擊阻斷希氏束，造成三度房室傳導(dǎo)阻滯，然后安置永久性起搏器隨后，Webar等將此技術(shù)用于阻斷房室旁道到1989年臨床報(bào)道的遠(yuǎn)期療效為54％～82％，但嚴(yán)重并發(fā)癥如致命性心律失常、心臟穿孔等的發(fā)生率很高室上性心動(dòng)過速治療的嘗試

－經(jīng)導(dǎo)管直流電消融的先驅(qū)者

MelScheinmanMDUCSFJohnJGallagherMDDuke1985年，Huang報(bào)道經(jīng)靜脈射頻消融阻斷犬希氏束成功1986年，Lavergne用導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)成功地控制了1例80歲女性患者的房顫所致的快速性心室反應(yīng)1987年，Borggrefe率先采用射頻能量阻斷1例右側(cè)游離壁旁道，未發(fā)生并發(fā)癥1988年，Kunze報(bào)道選擇性阻斷房室結(jié)快徑路或慢徑路可根治房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，且不影響正常房室傳導(dǎo)，此即房室結(jié)改良術(shù)

室上性心動(dòng)過速治療的嘗試

－射頻消融開創(chuàng)新紀(jì)元1990s導(dǎo)管射頻消融蓬勃發(fā)展

1987MartinBorgreffe(德國(guó))1991Warren(Sonny)Jackman(美國(guó))1991Karl-HeinzKuck(德國(guó))1992-3FranciscoCosio(西班牙)….房撲1998MichelHaissaguerre（法國(guó)）….房顫Francisco(Paco)Cosio旁道MichelHaissaguerre,NEJM，1998穿刺血管和放置電極導(dǎo)管電生理檢查：診斷和鑒別診斷標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)（心動(dòng)過速的病灶）放電消融

電生理檢查：證實(shí)是否成功射頻消融術(shù)的過程22房室交界內(nèi)的折返沖動(dòng)房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條功能上縱向分離的傳導(dǎo)途徑心動(dòng)過速的機(jī)制為折返A(chǔ)VNRT概念23逆行P’波常埋于QRS波群之間，可以出現(xiàn)在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’時(shí)間<70msⅡ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波AVNRT心電圖特點(diǎn)RP’<70ms：典型AVNRT主要看II、III、aVF有無假s波和V1有無假r波，尤以V1最為重要對(duì)比竇律下QRS波形態(tài)注意V1QRS末尾平滑抑或陡直25遞減傳導(dǎo)心室刺激時(shí)VA間期逐漸延長(zhǎng)快慢徑不應(yīng)期不同心房刺激時(shí)出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象和/或心房回波

A1A2間期縮短10ms，A2H2延長(zhǎng)≥50ms心房和心室可能都不是折返的必需成分AVNRT電生理特點(diǎn)房室結(jié)及其周圍的組織結(jié)構(gòu)典型性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速折返通路

Circulation.2007:246528AVNRT跳躍現(xiàn)象S1S1S2130S1S1S2230HRA

HBE

CS5

CS4

CS3

CS2

CS1

RVAVNRT體表心電圖AVNRT腔內(nèi)圖SRAVNRT心房S1S2刺激時(shí)的跳躍現(xiàn)象心房S1S2刺激跳躍并誘發(fā)AVNRTAHVAVNRT標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管的放置消融靶點(diǎn)A慢交界律是消融有效的標(biāo)志快交界律和/或VA阻滯是AV阻滯的標(biāo)志37AVRT旁路旁路的模式圖旁路所處的區(qū)域：二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上38AVRT機(jī)制：折返39順向型AVRT（O-AVRT）AVRT的類型逆向型AVRT（A-AVRT）

40傳導(dǎo)速度較AVN快：與普通心肌相同，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱一般前向傳導(dǎo)不應(yīng)期較AVN長(zhǎng)（多>300ms）全或無的傳導(dǎo)特性，無文氏現(xiàn)象，無遞減傳導(dǎo)AVRT旁路電生理特點(diǎn)41AVRT旁路電生理特點(diǎn)VAVA心室程序期前刺激室房逆?zhèn)鳠o遞提示旁路可能42顯性旁路的定位規(guī)律V1分左右如V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右43顯性旁路定位規(guī)律II、III、avF導(dǎo)聯(lián)

（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來說，前就是上，后就是下顯性旁路定位規(guī)律I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)如I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部45隱匿性旁路定位旁路在竇性心律時(shí)無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過速時(shí)參與心動(dòng)過速的折返依據(jù)心動(dòng)過速時(shí)逆P波形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)如果為正向，提示左側(cè)旁路可能；如V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，提示右側(cè)旁路可能，另外I、avL上P波也可用以參考也可根據(jù)心動(dòng)過速時(shí)V1和V6導(dǎo)聯(lián)R-P’間期判斷，左側(cè)旁路R-P’間期V1>V6，右側(cè)相反左側(cè)顯性旁道體表心電圖右側(cè)顯性旁道體表心電圖房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）

左側(cè)旁道左側(cè)旁道AVRT發(fā)作時(shí)的腔內(nèi)圖不同部位左側(cè)旁道的消融左側(cè)旁道消融靶點(diǎn)圖VA分離AVRT-右側(cè)旁道倒“U”字塑型消融右側(cè)游離壁旁路

右側(cè)旁道消融靶點(diǎn)圖從AVRT發(fā)作時(shí)心電圖定位旁路V1逆行P波：正向?yàn)樽髠?cè)旁路，負(fù)向?yàn)橛覀?cè)旁路竇律下有無預(yù)激：右側(cè)旁路大多為顯性，故竇律下無預(yù)激者大多為左側(cè)旁路（即使V1P’為負(fù)向）AVNRT和AVRT的鑒別逆行P波位置逆行P波難以辨認(rèn)者多為AVNRT臨床特征：中年女性多為AVNRTAVNRT是最常見的窄QRS心動(dòng)過速RP’<P’R：AVRT

PSVT的治療增加迷走神經(jīng)張力的方法有效心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)首選腺苷（國(guó)內(nèi)常用ATP替代）快速靜脈注射或地爾硫卓靜脈注射預(yù)防可選用心律平、地爾硫卓或β-受體阻滯劑或地高辛，但效果欠佳射頻消融可作為首選治療2003年ACC/AHA/ESC室上性心律失常處理指南PSVT的治療：消融成功率高藥物治療效果差最近一項(xiàng)包含7693名患者的薈萃