手麻科安全核查PDCA

運(yùn)用PDCA

降低手術(shù)安全核查缺陷率

中鐵一局集團(tuán)西安中心醫(yī)院

手麻科手術(shù)安全核查制度是國(guó)家原衛(wèi)生部在2010年3月出臺(tái)的行業(yè)規(guī)章,通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方人員在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對(duì)患者基本信息和手術(shù)信息進(jìn)行安全核查,確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。我科運(yùn)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表質(zhì)量，有效地杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)患者的安全。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質(zhì)理管理理論的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化體系。PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(整改)的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。PDCA循環(huán)的實(shí)施計(jì)劃階段。1.通過對(duì)2016年1-2月在我科實(shí)行手術(shù)的109例患者，尋找手術(shù)安全核查過程中存在的問題。2.檢測(cè)方法。統(tǒng)計(jì)1-2月手術(shù)核查表。2016年1-2月手術(shù)核查表統(tǒng)計(jì)情況2016.12016.2核查表基本都不合格！

2016年1-2月手術(shù)安全核查表存在問題:

問題分析頻次所占比例（%）累計(jì)百分比（%）未做到有資質(zhì)的三方共同進(jìn)行核查4942.242.9核查時(shí)無(wú)相關(guān)人員應(yīng)答2624.165.7核查項(xiàng)目不全1818.180.2提前填寫核查單97.889.4核查次數(shù)不足54.393.1記錄缺項(xiàng)43.496.3其他32.51003.利用魚骨圖分析原因記錄核查方法認(rèn)識(shí)不足安全意識(shí)不強(qiáng)相關(guān)部門監(jiān)管力度不夠主管醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)2臺(tái)以上手術(shù)請(qǐng)的教授來做手術(shù)，時(shí)間緊出室的核查無(wú)明確時(shí)間點(diǎn)無(wú)細(xì)節(jié)化的流程醫(yī)護(hù)人員粗心記錄缺項(xiàng)換臺(tái)，時(shí)間緊，工作量大手術(shù)結(jié)束時(shí)工作多核查內(nèi)容缺項(xiàng)監(jiān)管力度不夠提前單方核查并記錄無(wú)細(xì)節(jié)化的流程主管醫(yī)生未及時(shí)到場(chǎng)意識(shí)不強(qiáng)入室后巡回護(hù)士讀核查內(nèi)容時(shí)無(wú)人應(yīng)答接送病人等電梯時(shí)間太久沒有專用電梯三方人員資質(zhì)核查時(shí)機(jī)主管醫(yī)生未和病人同時(shí)入手術(shù)室手術(shù)安全核查缺陷率高4.手術(shù)病人安全核查缺陷率高的柏拉圖

26954318490204060801000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0原因例數(shù)4926189543累計(jì)百分比（%）42.965.780.289.493.196.3100.0未做到有資質(zhì)的三方共同進(jìn)行核查提前填寫核查單核查次數(shù)不足核查項(xiàng)目不全記錄缺項(xiàng)核查時(shí)無(wú)相關(guān)人員應(yīng)答

其他80.2%分析顯示：導(dǎo)致手術(shù)安全核查表缺陷率高的原因主要是:1.責(zé)任心及核查意識(shí)不強(qiáng)（未做到有資質(zhì)的三方共同進(jìn)行核查）；

2.無(wú)細(xì)節(jié)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程（提前填寫核查單）；

3.監(jiān)督機(jī)制不完善（核查次數(shù)不足）等等。以上3點(diǎn)為本期改善重點(diǎn)。Plan目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo)：2016年6月底將手術(shù)病人安全核查缺陷率降低到5%以內(nèi)。制定計(jì)劃：?jiǎn)栴}對(duì)策負(fù)責(zé)人具體措施責(zé)任心及核查意識(shí)不強(qiáng)加強(qiáng)入室后核查的宣傳當(dāng)臺(tái)巡回護(hù)士和各手術(shù)科室主任溝通無(wú)細(xì)節(jié)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定細(xì)節(jié)化核查流程培訓(xùn)科主任和護(hù)士長(zhǎng)（徐西通、周琳、李秋紅）1.網(wǎng)上查閱其他醫(yī)院的具體流程，取長(zhǎng)補(bǔ)短2.在科室內(nèi)講座學(xué)習(xí)監(jiān)督機(jī)制不完善成立監(jiān)管小組手術(shù)室護(hù)士（李秋紅、周琳、周曉英）隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)督察，即時(shí)錯(cuò)誤即時(shí)指導(dǎo)改正Do-制定核查流程三方五步法麻醉醫(yī)生主持，三方共同核查確認(rèn)，手術(shù)醫(yī)生逐項(xiàng)填寫核查內(nèi)容后簽字手術(shù)醫(yī)生主持，三方共同核查確認(rèn)，麻醉醫(yī)生逐項(xiàng)填寫核查內(nèi)容后簽字，同時(shí)手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)護(hù)士共同清點(diǎn)物品手術(shù)室巡回護(hù)士主持，由三方共同核查確認(rèn)，巡回護(hù)士逐項(xiàng)填寫核查內(nèi)容后簽字手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱，放置引流情況，并與手術(shù)護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等物品三方共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”流程，再次核對(duì)麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前切開皮膚前手術(shù)結(jié)束或關(guān)閉體腔前患者離開手術(shù)室前DO-培訓(xùn)、執(zhí)行階段

1.加強(qiáng)責(zé)任心?？剖医M織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全核查表記錄的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，約束自己的行為。2.加強(qiáng)法律教育3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，收集患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。DO-培訓(xùn)學(xué)習(xí)科主任和護(hù)士長(zhǎng)梳理核查流程科主任和護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)核查情況全科人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)安全核查流程Do-成立督察小組，加強(qiáng)監(jiān)管力度督察員每周隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督察，記錄結(jié)果并及時(shí)反饋；每月質(zhì)控會(huì)公布缺陷情況，對(duì)有缺陷的人員進(jìn)行通報(bào)和指正。督導(dǎo)員督查示例手術(shù)安全核查示例(婦產(chǎn)科）1.入手術(shù)室前2.入手術(shù)室后3.麻醉前核查4.切皮前核查5.出室前核查1.入手術(shù)室前2.入手術(shù)室后3.麻醉前核查4.切皮前核查5.出室前核查手術(shù)安全核查示例(外一科）手術(shù)安全核查示例(外二科）1.入手術(shù)室前2.入手術(shù)室后3.麻醉前核查4.切皮前核查5.出室前核查

Do-督察小組總結(jié)分析Check2016.32016.42016.52016.6Check1-6月安全核查記錄情況職能部門督導(dǎo)檢查示例Check

實(shí)施前后安全核查總體缺陷比較

時(shí)間安全核查例數(shù)缺陷例數(shù)不合格率

1月71

69

98%

2月45

29

64%3月75

30

24%4月72

17

23.6%5月

88

2

2.3%6月

75

4

6%7月

108

4

3.8%8月

99

5

5%9月

107

8

7.5%10月114

6

5.3%11月98

10

4.8%12月

85

7

4%安全核查缺陷率明顯下降A(chǔ)ction-整改、持續(xù)降低手術(shù)安全核查缺陷率

措施：1.核查意識(shí)不斷提高，并將制定的安全核查操作流程定為入室后安全核查步驟,嚴(yán)格落實(shí)與執(zhí)行；2.每月定期督查及缺陷通報(bào)成為常態(tài)；Action-整改、持續(xù)降低手術(shù)安全核查缺陷率措施：3.按等級(jí)評(píng)審要求，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，循環(huán)組織安全核查知識(shí)的培訓(xùn)，加大整改力度，落實(shí)和完善核查流程細(xì)節(jié)，在每周周會(huì)二甲版塊通報(bào)問題并要求責(zé)任醫(yī)護(hù)人員及時(shí)整改；4.