顱腦損傷護(hù)理計(jì)劃單

PAGE1PAGE顱腦損傷護(hù)理計(jì)劃表床號(hào)：姓名：住院號(hào)：診斷：顱腦損傷日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士質(zhì)控護(hù)士1、軀體移動(dòng)障礙相關(guān)因素：⑴因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體。⑵因疼痛和不適，不愿移動(dòng)軀體。⑷臥床限制活動(dòng)。1、病人生活需要得到滿足。2、病人未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥。1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。3、做好生活護(hù)理。4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。患者能自動(dòng)移動(dòng)體位2、躁動(dòng)相關(guān)因素：⑴腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦缺氧所致顱內(nèi)高壓早期表現(xiàn)。（2）物理刺激：嘔吐物或大小便浸濕、臥位不適，肢體受壓等。1、病人躁動(dòng)得到控制或緩解。2、不發(fā)生繼發(fā)性損傷。1、密切觀察、分析躁動(dòng)的原因。2加床欄，以防墜床，必要時(shí)專人守護(hù)。3、適當(dāng)約束，約束帶不可約束過緊及纏繞肢體，以免造成末梢血液回流障礙，以約束后能容納一個(gè)手指為宜。4、妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理。6、消除造成病人躁動(dòng)的誘因：⑴積極處理腦水腫和顱內(nèi)高壓。⑵及時(shí)翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，并注意保暖?；颊邿┰隃p輕3、意識(shí)障礙相關(guān)因素：⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。⑵腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。1、病人意識(shí)障礙程度減輕。2、病人無繼發(fā)性損傷。1、監(jiān)測生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。3、保持呼吸道通暢。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息患者意識(shí)好轉(zhuǎn)4、清理呼吸道低效相關(guān)因素：（1）因意識(shí)障礙而不能自行排痰。（2）后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。（3）臥床使痰液淤積。1、病人無喉部痰鳴音。2、病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。3、SPO2>95%、血?dú)庵笜?biāo)正常。1、鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。3、監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次。4、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧患者呼吸平穩(wěn)5、體溫升高相關(guān)因素：⑴傷后頭皮、顱內(nèi)感染。⑵中樞體溫調(diào)節(jié)失常。⑶繼發(fā)肺部、泌尿系感染。病人體溫控制在正常范圍。1、監(jiān)測病人體溫，每1-4小時(shí)1次。2、體溫>38℃以上，即采取降溫措施。3、降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。5、降溫過程中應(yīng)注意：⑴醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。⑵醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。6加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身?；颊唧w溫正常6、有褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)相關(guān)因素：⑴意識(shí)障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位，局部長時(shí)間受壓。⑵躁動(dòng)造成皮膚磨擦。⑶被動(dòng)、限制體位。1、病人、家屬了解造成褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2、家屬掌握皮膚護(hù)理方法。3、病人無褥瘡發(fā)生。1、翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。3、及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。6、指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用便器和減壓用物。7、長期臥床病人，教會(huì)其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理?；颊呶窗l(fā)生壓瘡7、有顱內(nèi)壓升高的可能相關(guān)因素：⑴腦水腫，使腦體積增大。⑵繼發(fā)性顱內(nèi)出血。⑶腦缺氧，造成腦水腫。減輕或預(yù)防顱內(nèi)高壓。1、傷后病人臥床休息1周以上，抬高床頭15°—30°。2、嘔吐時(shí)頭側(cè)臥位，及時(shí)清除嘔吐物，防止誤吸。3、密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。4、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果。顱內(nèi)高壓有所控制8、潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染相關(guān)因素：⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。⑵開放性顱腦損傷。⑶腦脊液外漏。1、病人無感染發(fā)生。2、感染迅速控制。1、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好預(yù)防感染的措施：（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時(shí)不可強(qiáng)行填塞。2、保持頭部敷料干燥，隨時(shí)更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。3、密切觀察體溫、意識(shí)、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。4、加強(qiáng)腦脊液外漏的護(hù)理。5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素?；颊邿o感染發(fā)生9、知識(shí)缺乏：腦外傷康復(fù)知識(shí)相關(guān)因素：⑴從未接受過相關(guān)知識(shí)教育。2、文化程度較低。1、病人、家屬掌握有關(guān)康復(fù)知識(shí)。2、病人能在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練。向病人、家屬講解有關(guān)知識(shí)：2、協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。3、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施如：⑴語言溝通訓(xùn)練⑵記憶力訓(xùn)練：⑶書