改良式病灶切除治療骶尾部藏毛竇

改良式病灶切除治療骶尾部藏毛竇

仙女骨細(xì)胞培養(yǎng)部位的營(yíng)育性sinus。本病常發(fā)生在肛門(mén)后正中線骶尾部皮膚內(nèi),形成含有毛發(fā)的瘺道,故稱(chēng)骶尾部藏毛竇。本病為一種罕見(jiàn)疾病,多見(jiàn)于白人,黑人和黃種人發(fā)病罕見(jiàn),男性多見(jiàn),多在20~30歲發(fā)病,但也有文獻(xiàn)報(bào)道1例73歲高齡患者,實(shí)屬罕見(jiàn),肥胖和毛發(fā)濃密者易發(fā)病。本病起病緩慢,隱匿。在我國(guó)發(fā)病率低,較為罕見(jiàn),誤診率高,復(fù)發(fā)率亦高,診斷和治療有一定難度。本研究對(duì)12例骶尾部藏毛竇患者采用改良式病灶切除和創(chuàng)面敞開(kāi)引流,報(bào)道如下。一、數(shù)據(jù)和方法1.巖骨科患者的年齡分布選擇2007年6月至2010年8月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科收治的12例骶尾部藏毛竇患者,其中男10例,女2例;年齡20~59歲,平均39歲。其中8例骶尾部反復(fù)膿腫形成及破潰就診,病史6個(gè)月至2年。4例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)。2.超聲檢查及影像學(xué)檢查(1)臨床表現(xiàn):骶尾部反復(fù)發(fā)作伴溢液的竇道;8例毛發(fā)分布濃密,7例在骶尾部正中可見(jiàn)瘺口。(2)體格檢查:本組12例患者,竇口均位于骶尾部臀間裂附近,竇道均向頭側(cè)走行,可見(jiàn)一個(gè)至多個(gè)1~5mm外口;其中3例竇口可見(jiàn)毛發(fā);6例擠壓竇口有膿液流出;直腸指診均未觸及條索狀腫物,無(wú)內(nèi)口。(3)影像學(xué)檢查:其中8例患者行超聲檢查提示臀部軟組織腫塊影,侵及脂肪層及肌肉,竇道總體走向趨于顱側(cè)。6例行MRI檢查,均未與椎管相通。3.手術(shù)治療和換藥治療(1)術(shù)前準(zhǔn)備:本組患者術(shù)前術(shù)后均行抗感染治療,備皮?；颊卟捎酶┡P位,常規(guī)消毒鋪巾。因骶尾部皮下存在感染,腰椎穿刺可能將感染帶入椎管內(nèi),所以禁止采用硬膜外麻醉。本組患者采用局麻或全麻。(2)手術(shù)治療:本組患者采用改良式病灶切除和創(chuàng)面敞開(kāi)引流,先探查病變范圍大小(可予0.9%氯化鈉注射液+亞甲藍(lán)注射液2∶1稀釋液自瘺口加壓注入,將瘺道和病變組織染色),設(shè)計(jì)手術(shù)切口,切除竇道、瘢痕組織和皮膚,然后電刀電凝徹底破壞染色組織,靠近椎骨時(shí),避免電刀燙傷骶筋膜,因?yàn)樗堑钟腥鞠蛏畈柯拥钠琳?仔細(xì)止血,油紗填塞創(chuàng)口,紗布加壓包扎。切除組織送病理檢查結(jié)果均提示:符合藏毛竇改變,其中3例見(jiàn)竇道內(nèi)毛發(fā)。(3)換藥治療:術(shù)后1周采用開(kāi)放式碘酊切口換藥,后用碘伏換藥。缺損組織由肉芽組織填充而逐漸愈合,在切口愈合過(guò)程中應(yīng)不斷刮除皮緣周?chē)捏w毛以防植入復(fù)發(fā)。二、術(shù)后溢液再加術(shù)12例患者行改良式病灶切除和創(chuàng)面敞開(kāi)引流,其中11例一期愈合,1例術(shù)后2個(gè)月仍見(jiàn)創(chuàng)口有溢液,經(jīng)檢查考慮為復(fù)發(fā),再次行改良式病灶切除和創(chuàng)面敞開(kāi)引流,術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)口愈合。本組患者病理回報(bào)均符合藏毛竇改變。住院時(shí)間10~36d,平均23d,術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年無(wú)復(fù)發(fā)。三、手術(shù)方法的選擇骶尾部藏毛竇疾病在歐美屬多發(fā)病,第二次世界大戰(zhàn)中英美軍人發(fā)病率較高,這些患者都有長(zhǎng)期乘坐吉普車(chē)經(jīng)歷,故又有“吉普車(chē)病”之稱(chēng)。本病臨床上常表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫,破潰后形成慢性竇道或暫時(shí)愈合繼而又破潰,如此反復(fù)發(fā)作,待炎癥消退后形成瘺道。本組12例患者均有骶尾部膿腫反復(fù)破潰病史。本病診斷及鑒別診斷具有一定難度,容易與肛周常見(jiàn)疾病相混淆,特別是與肛瘺的鑒別,臨床上骶尾部藏毛竇所致瘺口多在臀溝處,93%向顱側(cè)走行,7%可向下方肛門(mén)周?chē)咝?肛管內(nèi)沒(méi)有內(nèi)口,常不能觸及肛瘺典型的條索樣腫塊。肛瘺的瘺管行向肛管內(nèi),并非藏毛疾病行向頭側(cè),其?？捎|及條索狀管道,肛管內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)口。超聲、MRI等影像學(xué)檢查在鑒別藏毛竇和肛瘺具有重要價(jià)值。術(shù)后病理也同樣有重要價(jià)值,本組病理回報(bào)均符合藏毛竇改變,其中3例竇道內(nèi)可見(jiàn)毛發(fā)。瘺道口存在毛發(fā)是其一個(gè)顯著特征,有文獻(xiàn)報(bào)道藏毛竇毛發(fā)陽(yáng)性率約40%~50%,但本組患者中僅有3例竇道內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā),所以?xún)?nèi)藏毛發(fā)是其特征,但不是惟一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病治療方法較多,有非手術(shù)與手術(shù)之分。對(duì)于無(wú)感染或靜止期的患者,非手術(shù)治療方法(使用有腐蝕性硬化劑注入竇道,破壞竇道內(nèi)皮,使竇道和囊腔閉合)因其并發(fā)癥少且可多次反復(fù)進(jìn)行曾經(jīng)被廣泛使用,但復(fù)發(fā)率較高,高達(dá)15%~30%的復(fù)發(fā)率,現(xiàn)幾乎為手術(shù)所替代。國(guó)內(nèi)外介紹的手術(shù)方法大致歸結(jié)為3種:(1)單純瘺道或囊腫切開(kāi)引流術(shù),切開(kāi)竇道引流,刮除病灶。此方法手術(shù)簡(jiǎn)單、實(shí)用、切口小、保留正常組織多、操作方便、恢復(fù)時(shí)間短,切開(kāi)、刮除方法適用于大多數(shù)患者,但此方法也存在殘余病灶清除不徹底、容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。(2)病灶切除和創(chuàng)面敞開(kāi)引流,對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā),反復(fù)感染的骶尾部藏毛竇可采用切除病灶后傷口開(kāi)放式,但由于創(chuàng)口敞開(kāi)待肉芽充填,治愈時(shí)間延長(zhǎng),愈合后瘢痕較大,不耐磨,且存在不適感,有的需要二次植皮。且每天換藥需用很長(zhǎng)時(shí)間,增加醫(yī)師的工作量和患者的痛苦。(3)一期切除縫合術(shù),對(duì)病變較局限、膿腫較小或單一瘺道,可采用一期切除縫合術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是愈合時(shí)間短,局部瘢痕組織少。缺點(diǎn)是由于坐和站立活動(dòng)產(chǎn)生持續(xù)張力,縫合傷口有可能裂開(kāi)。當(dāng)發(fā)生切口裂開(kāi)時(shí),由于形成一個(gè)無(wú)效腔,或傷口接近肛門(mén)區(qū),發(fā)生感染增多,很多病例2個(gè)月都不能治愈。傷口張力引起不適和疼痛,并且復(fù)發(fā)病例增多。此外還有袋形縫合和皮瓣移植等術(shù)式,較為少用。本組12例患者均有骶尾部膿腫反復(fù)破潰病史,故單純瘺道或囊腫切開(kāi)引流術(shù)和一期切除縫合術(shù)不適合采用。我們?cè)诓≡钋谐蛣?chuàng)面敞開(kāi)引流的基礎(chǔ)上將手術(shù)方式加以改進(jìn),盡量保留健康組織,僅以電刀電凝使染色組織燙傷失活,這樣就避免了術(shù)后創(chuàng)口過(guò)大,愈合時(shí)間延長(zhǎng),愈合后瘢痕組織過(guò)大等缺點(diǎn);術(shù)后1周內(nèi)采用碘酊清潔創(chuàng)口,因?yàn)榈怍袕?qiáng)大的殺滅病原體作用,它可以使病原體的蛋白質(zhì)發(fā)生變性,對(duì)創(chuàng)口的消毒較碘伏效果好,然后再改用碘伏換藥。結(jié)果12例患者中僅有1例因?yàn)樾g(shù)后清潔換藥不徹底復(fù)發(fā)外,其余均痊愈出院,隨訪6個(gè)月至3年無(wú)復(fù)發(fā)。相比較病灶切除和創(chuàng)面敞開(kāi)引流,在復(fù)發(fā)率大致相同的前提下,這種