局部阻滯麻醉下手法松解結(jié)合早期平臥鍛煉治療凍結(jié)肩43例報(bào)告

局部阻滯麻醉下手法松解結(jié)合早期平臥鍛煉治療凍結(jié)肩43例報(bào)告

肩痛是關(guān)節(jié)周?chē)膊“l(fā)展的階段。患者的關(guān)節(jié)僵硬如凍結(jié)。除了活動(dòng)不利，日常生活也會(huì)受到嚴(yán)重影響?；颊叩纳钯|(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響。雖然凍結(jié)肩具有一定的自愈能力,但是病程很長(zhǎng),患者往往不堪其苦。我院對(duì)例凍結(jié)肩患者采用局部阻滯麻醉下手法松解加早期平臥鍛煉法,取得滿意療效,報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡及平臺(tái)性別分布本組43例患者,均為被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)仍不能上舉。其中男11例,女32例,年齡36~65歲,平均52歲;病程3~18個(gè)月,平均6.3個(gè)月。6例為糖尿病患者。磁共振檢查無(wú)肩袖破裂。1.2患者一般資料表現(xiàn)為診斷均符合《常見(jiàn)疾病的診斷與療效(標(biāo)準(zhǔn))》的標(biāo)準(zhǔn):(1)多為中年人或老年人,多繼發(fā)于肱二頭肌腱鞘炎,或上肢外傷;(2)肩部疼痛,開(kāi)始時(shí)較輕,以后逐漸加重,晝輕夜重,不能睡于患側(cè),疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射;(3)肩部活動(dòng)受限,以上臂外展、內(nèi)旋、外旋為明顯,嚴(yán)重者不能穿衣、梳頭;(4)肩部腫脹不明顯,肩前、肩后、肩峰下三角肌止點(diǎn)處有壓痛,以結(jié)節(jié)間溝處為明顯,可見(jiàn)三角肌萎縮,肩關(guān)節(jié)外展、上舉、外旋和內(nèi)旋活動(dòng)范圍受限;(5)常規(guī)攝片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn),后期可見(jiàn)肩部骨質(zhì)疏松,無(wú)骨質(zhì)破壞,肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影;(6)病程≥3個(gè)月,前屈上舉≤100度,后伸摸腰≤45度。2治療方法2.1局部注射,局部注射患者采用健側(cè)臥位,在肩鎖關(guān)節(jié)后緣向內(nèi)約2cm垂直向下進(jìn)針,觸到岡上窩骨質(zhì)后再后退,針頭向前傾15度,觸及喙突基底部,回抽無(wú)血,將0.75%羅哌卡因10mL局部注射。2.2患肩被動(dòng)前屈上舉局部麻醉阻滯后,先以輕柔的手法作拿肩井、肩髃、肩髎穴,再揉法和撥絡(luò)法及滾法順序自大椎、肩井、曲池、秉風(fēng)、天宗、肩貞穴進(jìn)行輕柔手法操作。待患者肩部疼痛緩解,肌肉放松后,再行手法關(guān)節(jié)松解。第一步拉伸松解法:患肩被動(dòng)前屈上舉拉伸,在此過(guò)程中往往伴隨著肩關(guān)節(jié)上舉拉開(kāi)同時(shí)能聽(tīng)到肩關(guān)節(jié)內(nèi)輕微的撕裂聲;粘連較輕患者一次就能拉開(kāi),粘連較重者一次很難牽引患肩至與健側(cè)對(duì)稱(chēng)的位置,此時(shí)采用第二步反向松解法:一手固定患肩于最大前屈上舉位,此時(shí)往往可以看到肩胛骨下緣隨著肩關(guān)節(jié)上舉的同時(shí)向前外抬起,另一手按住肩胛骨外下緣向下壓,同樣伴隨著肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉動(dòng)作的擴(kuò)大可聽(tīng)到關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂的聲音;如果還不能有效松開(kāi)患肩,還可進(jìn)行第三步的壓肩峰法,即一手固定患肩至最大上舉位,再用另一手向下按壓肩峰完成松解。三步松解結(jié)束后再在患肩外展90度時(shí)進(jìn)行內(nèi)外旋松解,及患肩貼胸位內(nèi)外旋松解,此時(shí)往往還能聽(tīng)到輕微的撕裂聲。2.3根據(jù)鍛煉法(1)輔助非甾體消炎藥治療3~6周;(2)分步鍛煉法:3周內(nèi)平臥位鍛煉,3~6周爬墻法,6周后無(wú)限制主動(dòng)多方向運(yùn)動(dòng)鍛煉,逐步開(kāi)始針對(duì)性摸后枕及后背鍛煉。2.4績(jī)效評(píng)估術(shù)前、術(shù)后隨訪進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評(píng)分,采用ACMS(AdjustedConstant-MurleyScore)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。2.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05。3組患者治療前后評(píng)分比較表1所有患者獲得隨訪,隨訪3~10個(gè)月,平均5.4個(gè)月,治療前ACMS評(píng)分為(33.12±5.36)分,最后隨訪評(píng)分為(56.14±3.13)分,治療前后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。39例患者對(duì)治療結(jié)果滿意,滿意率90.7%,另4例患者的治療滿意度為一般。4手法松解治療的體會(huì)凍結(jié)肩中醫(yī)又稱(chēng)肩凝癥,因其發(fā)病肩膀僵硬如凝結(jié)而命名,西醫(yī)則最早由Duplay于1982年首次描述,Neviaser將這種類(lèi)型疾病命名為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。除了特發(fā)性或原發(fā)性引起的僵硬稱(chēng)為凍結(jié)肩;還有一部分患者的肩關(guān)節(jié)僵硬是由其他原因造成的,包括手術(shù)后和創(chuàng)傷后兩個(gè)類(lèi)型。凍結(jié)肩早期治療方法主要是鎮(zhèn)痛和功能鍛煉,而麻醉下手法松解簡(jiǎn)單實(shí)用。局部阻滯麻醉簡(jiǎn)單易行,患者易接受,但對(duì)穿刺的準(zhǔn)確性要求高。肩胛上神經(jīng)阻滯被證明可以有效緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛。肩胛上神經(jīng)阻滯并不建議找異感,只需要觸及喙突基底部,回抽無(wú)血,即可注藥,是門(mén)診最便捷可靠的肩周局部阻滯方法。局部麻藥阻滯后需要一定時(shí)間才能起效,可利用這段時(shí)間進(jìn)行肩周輕柔手法操作,既有促進(jìn)麻醉起效作用,也可以放松肌肉,為后面的關(guān)節(jié)松解作準(zhǔn)備。由于手法松解對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的松解并不徹底,因此麻醉過(guò)后鍛煉就會(huì)有疼痛,而疼痛往往導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持鍛煉,導(dǎo)致再次粘連。由于肩周疼痛患者往往存在肩周肌肉運(yùn)動(dòng)不平衡,主動(dòng)上舉患肩特別是直立或坐位鍛煉時(shí)往往容易導(dǎo)致肱骨頭上移產(chǎn)生撞擊,誘發(fā)疼痛,因此我們?cè)缙诓捎闷脚P位被動(dòng)上舉的方式鍛煉患肩,平臥位舉肩運(yùn)動(dòng)對(duì)肩關(guān)節(jié)肌力平衡狀態(tài)的要求最低,被動(dòng)鍛煉更減輕了這種要求。當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉超過(guò)90度時(shí),實(shí)際上上臂的重量反而成了幫助肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步上舉的動(dòng)力。我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)外旋的鍛煉容易誘發(fā)疼痛,患者很難堅(jiān)持,因此我們不強(qiáng)求患者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)內(nèi)外旋鍛煉,當(dāng)肩關(guān)節(jié)能夠最大限度上舉時(shí),肩關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)囊和韌帶大都得到很好的拉伸,殘留的粘連并不多。只要肩關(guān)節(jié)能夠完全上舉,剩下的內(nèi)外旋障礙并不多,也很容易松開(kāi)。鑒于這個(gè)原因,松解術(shù)后早期只要求患者平臥位進(jìn)行上舉鍛煉,患者易堅(jiān)持。3周平臥位鍛煉后,再逐步配合被動(dòng)爬墻和主動(dòng)爬墻鍛煉。爬墻鍛煉時(shí)患肢有墻的支撐,對(duì)肌力及其平衡的要求不高,但較之平臥位鍛煉,爬墻鍛煉實(shí)際伴有更多程度的患肩肌肉主動(dòng)鍛煉,爬墻鍛煉是一種介于被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉之間的過(guò)度。6周后再允許患者進(jìn)行任意方向的主被動(dòng)鍛煉。而在這3~6周康復(fù)期間,建議患者維持非甾體類(lèi)消炎藥口服,消除炎癥,緩解疼痛以利患者堅(jiān)持鍛煉。本組結(jié)果顯示,三步手法松解