藏毛竇手術不同切口處理方法的臨床應用

藏毛竇手術不同切口處理方法的臨床應用

甲殼動物是一種產(chǎn)生于仙女骨后部的感染疾病。通常為慢性復發(fā)性腦損傷。如果引流失敗，可能會出現(xiàn)急性腫脹。外科治療常常需要將藏毛竇全部切除。以往由于手術后感染、復發(fā)等原因,藏毛竇切除后不縫合傷口,遺留創(chuàng)面大,恢復時間較長,愈合后瘢痕也較大,且自覺不適。近年來,臨床上開始探索手術切除后各種閉合創(chuàng)面的方法,取得一定進展。2005年5月~2009年10月我院普外科肛腸專業(yè)施行藏毛竇手術62例,隨訪43例,本文對43例藏毛竇手術切口開放、縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移3種切口處理方法及結果進行回顧總結,旨在探討不同處理方法的適應證和臨床意義。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇術前因子43例根據(jù)藏毛竇切口處理方式的不同分為3組。12例選擇切除后傷口開放(切口開放組),換藥至痊愈;31例行切除后切口閉合手術,其中切除后縫合18例(切口縫合組),切除后行各種皮瓣轉(zhuǎn)移13例(皮瓣轉(zhuǎn)移組,包括菱形皮瓣轉(zhuǎn)移6例,橢圓形皮瓣轉(zhuǎn)移5例,三角形皮瓣轉(zhuǎn)移2例)。3組患者一般資料見表1。病例選擇標準:切口開放組選擇局部感染較輕,縫合后不能一期愈合者,行單純切除,不縫合切口;切除縫合組選擇病灶較狹窄,周圍皮膚移動度較大,切除后縫合切口張力較小者;皮瓣轉(zhuǎn)移組選擇病灶較寬,或周圍皮膚移動度較小,切除后縫合切口張力大,直接縫合困難者,根據(jù)病灶范圍、位置和切除后皮膚缺損形狀的不同選擇不同的皮瓣轉(zhuǎn)移。1.2手術方法12次全部手術采用腰麻,俯臥位。切口開放組(n=12):探察藏毛竇病變范圍大小,設計手術切口。沿設計切口切開皮膚,在瘺道及瘢痕外正常組織內(nèi)邊游離邊止血,直至切除所有的皮膚、瘺道及瘢痕組織。油紗條填壓切口。無菌敷料覆蓋。術后廣譜抗生素與抗厭氧菌藥物聯(lián)用,一般靜脈抗炎治療3d,部分患者酌情延用2d,后改口服。切口用碘伏換藥,住院期間每天1次,出院后每周1次,直至痊愈。出院標準為局部炎癥可控,滲出減少,水腫減輕,疼痛不需用止痛藥,無其他并發(fā)癥。切口縫合組(n=18):藏毛竇切除手術方法同切口開放組。徹底止血。碘伏消毒傷口后全層或分層間斷縫合。全部未放引流條。無菌敷料覆蓋。手術后靜脈抗炎治療3d,后改口服,用藥原則同切口開放組。術后用75%酒精換藥,切口滲出選擇酒精濕敷,切口裂開后選擇碘伏換藥。術后2周拆線(切口有滲出者術后2周部分拆線,3~7d后拆除剩余縫合線)。出院標準同切口開放組。出院后每周來醫(yī)院換藥1~2次,囑患者每天用75%醫(yī)用酒精消毒切口1~2次。皮瓣轉(zhuǎn)移組(n=13):藏毛竇切除方法同切口開放組。切除后切口對合后張力較大,直接縫合困難者,選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術。手術前設計好手術切口,包括菱形切口及菱形轉(zhuǎn)移皮瓣切口,根據(jù)病灶的形狀、位置不同,可設計成橢圓形或三角形或其他切口。皮瓣大小與切除病灶等大,且形狀一致。轉(zhuǎn)移皮瓣的游離位于臀肌淺筋膜淺面?？p合方法為間斷縫合,前8例為皮膚和皮下脂肪的全層縫合,后5例僅行皮膚間斷縫合。9例皮瓣下放置引流條,引流條術后24h拔除。其他手術后處理同切口縫合組。出院標準同切口開放組。患者出院后每周復查換藥1次,直至切口愈合。1.3感染:切口愈合疼痛:以術后第1天患者自述為準,采用VAS評分,0分為不疼,10分為最痛。切口裂開:拆線后傷口部分或全部裂開。復發(fā)標準:切口裂開不愈合或愈合后再感染,皮下藏毛竇瘢痕結節(jié)形成。愈合后不適:切口愈合后瘢痕出現(xiàn)針刺樣疼、反復發(fā)作的癢、局部瘢痕處不耐磨引起反復脫屑甚至脫皮等。愈合的標準:切口愈合,并隨訪切口未裂開并無感染表現(xiàn)。2切口活檢術后并發(fā)癥43例隨訪10~51個月,(31.7±15.6)月。隨訪結果見表2。切口開放組:切口愈合時間1.5~4.5月,平均70.1d。無復發(fā)。術后未發(fā)現(xiàn)組織缺血壞死。愈合后瘢痕較大,7例出現(xiàn)不同程度瘢痕不適感,針刺樣疼痛、瘙癢,3~6個月后癥狀漸漸消失。2例出現(xiàn)局部瘢痕不耐磨,反復脫皮,1年后瘢痕變軟后緩解。切口縫合組:切口愈合時間2周~2個月,平均34.3d。無復發(fā)。10例術后3~7d傷口出現(xiàn)不同程度的滲出,用75%酒精換藥或濕敷,5例滲出消失,切口愈合,5例切口裂開(1~2針的部分裂開,沒有全部切口裂開病例),改用碘伏換藥2~4周傷口愈合。1例出現(xiàn)皮膚壞死,范圍約1.5cm×1.5cm大小,深達皮下肌層,與縫合張力大有關,換藥5周愈合。3例出現(xiàn)切口瘢痕瘙癢、針刺樣疼痛,3~6個月緩解。皮瓣轉(zhuǎn)移組:切口愈合時間2~6周,平均21.2d。前8例采用包括皮下脂肪層的全層縫合,縫合后張力稍大,2例出現(xiàn)部分皮瓣邊緣約0.5cm皮膚表皮層缺血壞死,拆線后換藥愈合;后5例采用不包括皮下脂肪的皮膚間斷縫合,未出現(xiàn)皮膚壞死。3例局部少許滲出,2例各裂開1針,分別于換藥2、3周后愈合。1例訴切口瘢痕針刺樣疼痛,4個月后緩解。1例術后1個月皮瓣下積液感染,切開引流換藥,2個月左右局部有結節(jié)形成,診斷為復發(fā),再手術后愈合。3藏毛竇切除、切口閉合的選擇指征藏毛竇在歐洲是較為多見的一種感染性疾病,在東方人種中發(fā)病少見。過去認為它是一種先天性疾病,現(xiàn)在傾向認為藏毛竇是骶尾部斷裂的毛發(fā)存于臀溝內(nèi),經(jīng)臀溝的皮膚凹點進入皮下組織內(nèi),引起的慢性感染性炎癥,并形成瘺管,反復不愈。由于手術后感染、復發(fā)等原因,認為藏毛竇切除后切口不能縫合,因此,導致較大開放切口,深達臀肌筋膜淺面,愈合時間長,文獻報道達3~6個月。愈合后瘢痕較大,不耐磨,且存在不適感,有的需要二次植皮。本文總結藏毛竇手術閉合切口能縮短切口愈合時間,沒有增加手術后復發(fā)率,各種并發(fā)癥可控,因此認為藏毛竇手術應是一種擇期手術,手術前應控制感染,為手術中切口閉合創(chuàng)造條件。閉合藏毛竇手術切口的方法包括直接縫合和皮瓣轉(zhuǎn)移,選擇的關鍵在于切口張力的大小。藏毛竇切除后大多切口都能直接縫合,部分切口張力較大,行皮瓣轉(zhuǎn)移。一般選擇兩側(cè)臀部移動度較大的皮膚做皮瓣轉(zhuǎn)移。藏毛竇切除、切口閉合手術的并發(fā)癥包括切口感染、傷口裂開、皮膚壞死等。切口裂開與局部感染、縫合張力大有關。盡管術后應用廣譜抗菌素和抗厭氧菌藥物,本研究中術后3~7d仍有13例切口滲出。我們的經(jīng)驗是要及時發(fā)現(xiàn),選擇75%酒精換藥或濕敷優(yōu)于碘伏換藥。經(jīng)過這樣處理,切口滲出逐漸減少、消失,切口裂開發(fā)生率降低,即便切口裂開,也是1針或2針的小裂開,愈合較開放切口快得多。選擇合理閉合方法是防止切口裂開的關鍵。皮瓣轉(zhuǎn)移術是閉合張力較大的切口較好的選擇,尤其是術后復發(fā)的病例。術中要設計好手術切口,轉(zhuǎn)移皮瓣應選在兩側(cè)臀部移動度較大的皮膚,避免離肛門太近。皮瓣的大小、形狀應與切除的皮膚缺損一致。只要切口設計合理、皮瓣游離充分,轉(zhuǎn)移皮瓣傷口縫合的張力一般不會太大。切口縫合建議行不包括皮下脂肪層的間斷皮膚縫合,可降低縫合張力,減少皮瓣缺血的發(fā)生率。本組2例皮瓣表皮層壞死均發(fā)生于包括皮下脂肪層的間斷縫合的病例,后5例僅縫合皮膚,未縫合皮下脂肪層,未出現(xiàn)皮膚壞死。皮瓣轉(zhuǎn)移組術后切口疼痛較輕與文獻報道一致,與皮瓣轉(zhuǎn)移術有效降低縫合張力有關。盡管文獻報道皮瓣下放置引流對皮瓣下積液的發(fā)生率影響不大,我們?nèi)越ㄗh放置引流條,24h拔除,對減少皮瓣下積液的發(fā)生是有意義的。在藏毛竇手術治療中,無論閉合切口多么困難,我們沒有放棄全部切除藏毛竇所累及的皮膚、瘺道、瘢痕組織這一原則。1例復發(fā),再手術中發(fā)現(xiàn)復發(fā)與藏毛竇殘留有關。文獻報道藏毛竇切除術后復發(fā)率6.7%~10.4%,本研究病例復發(fā)率較低(1/43,2.3%),徹底切除藏毛竇是關鍵。綜上所述,感染較嚴重的藏