骶尾部藏毛竇病的治療進(jìn)展

骶尾部藏毛竇病的治療進(jìn)展

仙女骨細(xì)胞培養(yǎng)（pironidalsinus）是藏毛疾病中最常見的類型。它是指骶尾部臀間裂處軟組織內(nèi)的一種慢性竇道,內(nèi)藏毛發(fā)是其特征;也可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫,破潰后形成慢性竇道,反復(fù)發(fā)作。本病在參與二次世界大戰(zhàn)的英美軍人中發(fā)病率較高,這些人長(zhǎng)時(shí)間乘坐吉普車,故也稱之為“吉普車病”。Mayo首先闡述了這一疾病,Hodges正式提出骶尾部藏毛竇疾病這一名稱。本病多見于18至40歲的男性,且男性發(fā)病率約為女性的三倍。目前對(duì)骶尾部藏毛竇病因的認(rèn)識(shí)大體存在以下兩種學(xué)說:(1)先天性學(xué)說,該學(xué)說認(rèn)為由于骶管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致骶尾部皮膚出現(xiàn)包涵物。(2)獲得性學(xué)說,該學(xué)說認(rèn)為由于毛發(fā)刺入皮膚或皮下組織,形成竇道并引起感染。大部分學(xué)者傾向于支持后者。當(dāng)前絕大多數(shù)骶尾部藏毛竇疾病的治療方法也是基于后者提出。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn)骶尾部藏毛竇的發(fā)病通常還與以下因素有關(guān):(1)較深的臀間裂;(2)濃郁的毛發(fā);(3)較高的雄激素水平;(4)較差的個(gè)人衛(wèi)生。骶尾部藏毛竇疾病的診斷在詳細(xì)掌握病史及全面查體基礎(chǔ)上,還需結(jié)合骶尾部彩超,經(jīng)直腸腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查。對(duì)于不能明確診斷的病例還需結(jié)合骶尾部X線、MRI及竇道造影檢查。本病還應(yīng)與肛瘺,肛周膿腫,骶尾部畸胎瘤等疾病進(jìn)行鑒別。對(duì)于小兒患者需特別與脊髓栓塞癥進(jìn)行鑒別。目前國(guó)內(nèi)外治療骶尾部藏毛竇的方法較多,各有所長(zhǎng)。筆者針對(duì)目前主要治療方法的進(jìn)展及臨床選擇策略綜述如下。一、手術(shù)治療方式選擇1.酚溶液注射療法:向竇道內(nèi)注射腐蝕性藥物,破壞竇道壁上皮,使之逐漸愈合。局麻下患者取折刀位,刮除竇口周圍毛發(fā),并用膠狀物保護(hù)竇口周圍正常組織。向竇內(nèi)注射濃度為80%的酚溶液,保留1min后吸凈,需重復(fù)注射多次。重復(fù)次數(shù)取決于病變范圍及竇道分布。Kaymakcioglu等應(yīng)用此法治療143例患者,平均隨訪時(shí)間24個(gè)月,復(fù)發(fā)率8.3%。Dogru等治療41例患者,平均隨訪時(shí)間24個(gè)月,復(fù)發(fā)率4.9%,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間3~6周。術(shù)后并發(fā)癥以無菌膿腫及蜂窩織炎多見。酚溶液注射療法優(yōu)點(diǎn):費(fèi)用低,創(chuàng)傷小,住院時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn):病灶清除不徹底,長(zhǎng)期療效缺乏相關(guān)研究。病變范圍較大的患者不適宜用此法治療。2.激光脫毛療法:應(yīng)用激光破壞臀間裂處毛囊使毛發(fā)完全脫落,從而減少毛發(fā)刺入骶尾部皮膚的概率。激光脫毛療法不僅可作為預(yù)防本病發(fā)病的有效措施,而且還常常與手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用于本病的治療中?；趯?duì)骶尾部藏毛竇發(fā)病的獲得性學(xué)說的認(rèn)識(shí),去除臀間裂處毛發(fā)有助于術(shù)區(qū)的良好愈合并且減少術(shù)后并發(fā)癥,降低復(fù)發(fā)率。Ghnnam等報(bào)道應(yīng)用激光脫毛輔助治療86例患者,平均隨訪時(shí)間2年,術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%;未以激光輔助治療41例,術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.7%。該療法僅作為骶尾部藏毛竇預(yù)防及輔助治療措施。3.纖維蛋白膠粘堵術(shù):在刮勺徹底清除竇腔內(nèi)感染組織,異物及竇道壁處肉芽組織的基礎(chǔ)上,通過竇道外口向竇道內(nèi)注入纖維蛋白膠以達(dá)到粘堵竇道、促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合的目的。纖維蛋白膠是用人類纖維蛋白原及其復(fù)合物制成,通過刺激成纖維細(xì)胞增殖及促進(jìn)膠原纖維的大量形成以加速創(chuàng)口愈合。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、易操作、可多次重復(fù)。但失敗率較高,遠(yuǎn)期療效不確切。Elsey等報(bào)道采用生物膠粘堵術(shù)治療93例患者,隨訪57例,復(fù)發(fā)13例。二、手術(shù)治療(一)病變切除和引流1.內(nèi)以刑罰性感染為主術(shù)后處理在波動(dòng)或壓痛最明顯處切開竇腔,清除腔內(nèi)壞死組織及毛發(fā)等異物;去除少許切口處皮膚,使切口呈V形,以利于創(chuàng)面引流,術(shù)后定期換藥。此法優(yōu)點(diǎn)是術(shù)區(qū)創(chuàng)面引流通暢,不易繼發(fā)感染。缺點(diǎn):術(shù)后痛苦大、創(chuàng)面大、瘢痕大,術(shù)區(qū)不耐磨,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),且術(shù)后存在不適感。該術(shù)式適用于患病時(shí)間長(zhǎng),病變范圍大,伴竇道感染的患者。Gencosmanoglu等研究發(fā)現(xiàn)從術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥角度觀察,病灶切除敞開引流術(shù)在治療慢性骶尾部藏毛竇疾病的療效要好于切除一期縫合術(shù),但前者恢復(fù)時(shí)間要長(zhǎng)于后者。國(guó)內(nèi)于偉剛等基于本術(shù)式,采用亞甲藍(lán)標(biāo)記聯(lián)合電刀電凝切除病變組織以減少術(shù)區(qū)切除范圍的方法,治療了12例骶尾部藏毛竇患者,僅1例復(fù)發(fā),取得了較好的療效。2.皮膚縫封形手術(shù)在探針引導(dǎo)下作梭形切口,清除竇腔內(nèi)異物,感染組織并反復(fù)沖洗。修剪皮緣,顯露皮下脂肪帶。在竇壁外側(cè)緣與術(shù)區(qū)皮緣之間作間斷縫合,若竇壁較薄時(shí)可將皮膚縫于術(shù)區(qū)底部結(jié)締組織,使切口成“V”形,形似袋狀,創(chuàng)面用甲硝唑紗布覆蓋。創(chuàng)口由肉芽組織生長(zhǎng)填充愈合。優(yōu)點(diǎn):手術(shù)方法簡(jiǎn)單,創(chuàng)面引流通暢,患者痛苦小。缺點(diǎn):病變組織切除不夠充分,術(shù)后存在復(fù)發(fā)之可能。該術(shù)式適用于只有單個(gè)竇道且位置較淺的患者。3.縱形切口引流術(shù)以尖刀切除竇道,切除寬度約5mm,若多個(gè)竇道彼此之間相互距離較近,則行條狀切除。探查病灶,在臀中線旁1~2cm處作與臀中線平行的縱形切口,由縱形切口進(jìn)入病灶,清除其內(nèi)肉芽腫、感染組織及毛發(fā)?？v形切口敞開引流,不放置引流物。Gips等報(bào)道采用此法治療患者1345例,平均隨訪時(shí)間7年,治愈率83.8%。Zorcolo等報(bào)道基于此法治療患者74例,隨訪時(shí)間45個(gè)月,治愈率90.8%。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):術(shù)區(qū)創(chuàng)面小,治愈率高,缺點(diǎn):術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)。Senapati等報(bào)道采用竇道切除側(cè)方引流術(shù)治療患者218例,術(shù)后愈合時(shí)間為3~4個(gè)月。(二)縫合術(shù)1.術(shù)后局部感染圍繞竇口作橢圓形切口,切除范圍應(yīng)包括竇口、竇道在內(nèi)的全部炎性組織并深達(dá)骶骨筋膜表面。電刀充分止血后,放置引流,間斷縫合,避免殘留無效腔,術(shù)后常規(guī)換藥。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):恢復(fù)時(shí)間短,疼痛輕微,術(shù)區(qū)瘢痕形成小。缺點(diǎn):術(shù)區(qū)縫合處張力較大,切口裂開及局部感染發(fā)生率較高。該術(shù)式適用于單一竇道,病變范圍小,無感染的患者。2.經(jīng)皮吸收線切開皮膚、竇道深達(dá)骶骨筋膜表面,清除全部病變組織及毛發(fā)等異物。以可吸收線依次縫合切口兩側(cè)皮下組織及皮膚,中間部分開放,由肉芽組織填充愈合。優(yōu)點(diǎn):術(shù)后愈合時(shí)間較短,瘢痕形成小。缺點(diǎn):術(shù)區(qū)引流不徹底。本術(shù)式適用于竇道反復(fù)感染且病變范圍較大、較深,全層縫合后張力較大的患者。3.術(shù)后旋轉(zhuǎn)活檢手術(shù)方法如圖1所示,術(shù)區(qū)采用菱形切口,延長(zhǎng)切口至e點(diǎn),使d-e的距離等于b-d的距離。作e-f使之與d-c平行,皮瓣向下切至筋膜層后旋轉(zhuǎn),然后間斷縫合。Topgül應(yīng)用此法治療200例骶尾部藏毛竇患者,術(shù)后復(fù)發(fā)率3%。Daphan等治療147例患者,術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.1%。該術(shù)式術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥少,還能真正做到無張力修補(bǔ)創(chuàng)面,且皮瓣血供良好。缺點(diǎn):不能修復(fù)較大病灶。El-Tawil等于2009年提出雙菱形轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)且病變面積較大的骶尾部藏毛竇患者取得了較好的療效,治愈率達(dá)87.5%。4.n型社會(huì)術(shù)式在術(shù)區(qū)作弧形切口,完整切除病變組織。于切口上下端各作一個(gè)與弧形切口縱軸呈約45°角的直線切口,將皮瓣游離并翻轉(zhuǎn)縫合呈Z形。該術(shù)式縫合處張力小,術(shù)后愈合時(shí)間短,術(shù)區(qū)所形成的瘢痕遠(yuǎn)離臀中線,患者無術(shù)后不適感。Nordon等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)瘢痕遠(yuǎn)離臀中線可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。潛在缺點(diǎn):手術(shù)過程相對(duì)較復(fù)雜,不易開展。Sharma在Z形成形術(shù)基礎(chǔ)上提出多Z形皮瓣成形術(shù),此術(shù)式可進(jìn)一步降低術(shù)區(qū)縫合處張力,縮短愈合時(shí)間,減輕術(shù)后不適感。研究涉及115例骶尾部藏毛竇患者,隨訪至少18個(gè)月,治愈率達(dá)到93%。5.手術(shù)治療前溫度適用于病灶切除后皮膚缺損較大的患者,皮瓣可以單側(cè)也可以雙側(cè)。將藏毛竇完整切除后,于側(cè)方作V形皮瓣,將皮瓣前移縫合成Y形。皮瓣的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)區(qū)創(chuàng)面大小及血液供應(yīng)來決定,并與切除的皮損一致,寧大勿小;同時(shí)應(yīng)避免距離肛門太近,皮瓣長(zhǎng)度一般是皮膚缺損長(zhǎng)度的1.5~2倍。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):有效降低了術(shù)區(qū)縫合口張力。孫壯等采用V-Y形皮瓣術(shù)治療49例患者中,治愈46例,失敗3例,治愈率94%。但該術(shù)式需在臀中線處進(jìn)行縫合,這就增加毛發(fā)進(jìn)入術(shù)區(qū)的概率,故有待進(jìn)一步改進(jìn)。6.手術(shù)部位對(duì)比此術(shù)式是由Karydakis首創(chuàng)。在術(shù)區(qū)臀中線側(cè)方作橢圓形切口,使橢圓形切口長(zhǎng)軸與臀中線平行。清除術(shù)區(qū)感染組織及毛發(fā)等異物,游離近臀中線處皮瓣,將皮瓣?duì)坷翆?duì)側(cè)進(jìn)行縫合。術(shù)式優(yōu)點(diǎn):使術(shù)區(qū)縫合線遠(yuǎn)離臀中線,增強(qiáng)臀中線處皮膚對(duì)毛發(fā)刺入的抵抗力。但術(shù)后感染率較高。Ersoy等采用Karydakis皮瓣術(shù)治療50例患者,平均隨訪時(shí)間30d,術(shù)后感染率達(dá)26%。Bascom等在Karydakis皮瓣術(shù)基礎(chǔ)上,通過重建臀間裂,使臀間裂深度進(jìn)一步變淺,不僅減少毛發(fā)刺入術(shù)區(qū)皮膚的概率;而且避免術(shù)區(qū)大面積切除所帶來的術(shù)后不適感。三、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)復(fù)發(fā)率的治療骶尾部藏毛竇治療方法多種多樣,各種治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)及其適應(yīng)證。當(dāng)前本病多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。綜合分析:保守療法雖然易操作、患者痛苦小、短期療效較好,但其長(zhǎng)期療效不確切,有待進(jìn)一步研究;手術(shù)方法雖然治愈率較高,但也存在缺點(diǎn),例如切除引流術(shù)普遍存在創(chuàng)傷大、痛苦大、療程長(zhǎng)、術(shù)后不適等問題。故不存在使用一種治療方法來治療所有類型的骶尾部藏毛竇患者的情況,這就需要臨床醫(yī)生在治療前詳細(xì)了解各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)并根據(jù)病變范圍、特點(diǎn)及患者所處社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等因素來選擇出最佳治療方案。對(duì)于并發(fā)感染的患者可先行抗感染治療。若有膿腔形成應(yīng)及時(shí)切開引流并清除膿腔內(nèi)的壞死組織及異物,待感染得到有效控制后再行二期縫合。對(duì)于一些骶尾部只存在單個(gè)竇道且竇道位置較表淺的患者,可于竇道表面縱向切開,應(yīng)用80%酚溶液或硝酸銀溶液灼燒竇道壁,術(shù)后創(chuàng)面敞開,該術(shù)式簡(jiǎn)單易行可于門診進(jìn)行處置。術(shù)區(qū)皮損面積大的患者可行菱形皮瓣術(shù)、Z形成形術(shù)、V-Y形皮瓣術(shù)、Karydakis皮瓣術(shù)等方法治療,從而降低術(shù)區(qū)縫合處張力,防止術(shù)后出現(xiàn)切口裂開。皮瓣選擇時(shí)應(yīng)充分考慮皮損處大小及血液供應(yīng),并盡量選擇臀部移動(dòng)度較大的皮膚。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用聯(lián)合術(shù)式或改良皮瓣術(shù)治療骶尾部藏毛竇取得了較好的療效。如竇道切除聯(lián)合菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),病灶切除聯(lián)合創(chuàng)面郵票植皮術(shù),臀筋膜推進(jìn)術(shù),雙橢圓形皮