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文檔簡介

藥學(xué)門診記錄表就診日期：門診藥師：患者編號：項目內(nèi)容基本信息姓名：診療卡號：住院號：性別：□男□女年齡：身高：cm體重：kg教育的程度：□初中及以下□高中□大?！醮髮W(xué)本科□碩士及以上職業(yè)：□有固定工作□農(nóng)民□學(xué)生□退休□其他聯(lián)系電話：家庭住址：臨床診斷□腎病綜合征□慢性腎功能不全□高血壓□冠心病□肝功能不全□心臟瓣膜病□慢性心功能不全□糖尿病□腦血管病□高脂血癥□慢性阻塞性肺疾病□支氣管哮喘□深靜脈血栓□高尿酸血癥□動脈硬化□其他用藥史藥物過敏□是（具體藥物）□否用藥依從性□好□差懷孕或準(zhǔn)備懷孕□是（周）□否母乳喂養(yǎng)□是□否計劃手術(shù)□是（手術(shù)名稱：）□否對藥物了解程度用藥目的□清楚□不清楚用藥方法□清楚□不清楚用藥注意事項□清楚□不清楚合并用藥□清楚□不清楚病史簡述咨詢內(nèi)容□基因檢測個體化治療□血藥濃度監(jiān)測□抗凝管理□慢病管理□其他咨詢問題：治療方案用藥指導(dǎo)□藥物名稱與用途□用藥方法□不良反應(yīng)/用藥注意事項□藥物/食物相互作用□特殊存儲要求□其他藥師建議：患者滿意度您認(rèn)為臨床藥師對藥物的講解（）A.很詳細(xì)B.較詳細(xì)C.一般D.不詳細(xì)E.很不詳細(xì)臨床藥師是否解決了您的問題（）A.解決了B.部分解決C.沒有解決您對臨床藥師的服務(wù)（）A.很滿意B.較滿意C.一般D.不滿意E.很不滿意患者簽名：年月日備注本次門診的費用是（）元隨訪治療小結(jié)

患者用藥清單姓名：性別：年齡：就診卡號/住院號：就診日期：服用藥物用法用量起止時間注意事項藥品名稱規(guī)格用途劑量用法開始

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