祝槿予教授辨治痛經(jīng)經(jīng)驗

祝槿予教授辨治痛經(jīng)經(jīng)驗

生理性疼痛是一種常見的婦科疾病，指月經(jīng)前后的少量腹痛。疼痛發(fā)生的時間,或在經(jīng)前,或在經(jīng)后;疼痛的性質有絞痛、酸痛、脹痛等。由于年齡的大小,身體素質的差異,致病因素的不同,臨床表現(xiàn)有輕重緩急之分,輕者疼痛雖尚可忍受,但由于疼痛伴全身不適,如精神緊張、恐慌、煩躁失眠等,常常影響工作及休息;重者疼痛難忍,發(fā)作時常大聲呻吟,起臥不安,甚至一般止痛藥不能解除痛苦,需杜冷丁、嗎啡才行。疼痛的部位有的在少腹,有的在少腹兩側或一側,也有痛連脅背和腰腿的。臨證,可根據(jù)疼痛的性質,發(fā)生的時間來分別虛實。張景岳認為,實痛多于未行經(jīng)之前,經(jīng)通而痛自減;虛痛者,痛于經(jīng)行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。祝諶予教授根據(jù)前人的論述,結合自己的經(jīng)驗診治療大量痛經(jīng)患者,取得了滿意的療效。他認為,治療痛經(jīng)的關鍵在于嚴格辨證論治,要詳問病史,抓住主證,結合舌象脈象,審證求因,歸納綜合分析,然后立法組方。臨床上常把痛經(jīng)歸納為經(jīng)前痛和經(jīng)后痛兩種。經(jīng)前痛有氣滯型、血瘀型、熱郁型、寒濕凝滯型四種。經(jīng)后痛有肝腎陰虧型和氣血兩虛型兩種。經(jīng)前疼痛1.從肝郁氣之證主要表現(xiàn)為經(jīng)前煩躁易怒,乳房脹痛,兩脅脹滿或經(jīng)間少腹疼痛,行經(jīng)后則痛減或消失;月經(jīng)量少或有血塊,痛甚伴有頭痛,惡心嘔吐,全身不適;舌質偏紅,少苔;脈弦。辨證除注意經(jīng)前或經(jīng)間少腹痛之外,重點要抓住經(jīng)前煩躁易怒,兩脅脹痛,脈弦等肝郁氣滯之癥;主證明確才能有綱有目,方能立法組方。氣滯型臨床辨證為肝氣郁滯。治以舒肝理氣、活血。常以柴胡疏肝散(柴胡、陳皮、白芍、枳殼、炙甘草、川芎、香附)合金鈴子散(金鈴子、元胡)為主方隨證加減。痛甚加橘核、荔枝核、元胡以及白芍(劑量可用到30—50g;脹甚加烏藥、木香;惡心加半夏、生姜、竹茹;血瘀加丹參、澤蘭、蒲黃、五靈脂、益母草等;食欲不振加焦三仙、炒萊菔子等。也可以將上方三倍量配成丸藥,長期服用至痛經(jīng)消失為止;湯藥每次月經(jīng)前1周1日1劑,月經(jīng)干凈后,可服丸藥。2.血府逐瘀湯合失嘆散方凡氣滯型痛經(jīng)病人,日久不愈即可能出現(xiàn)血瘀癥狀。臨床表現(xiàn)主要是少腹疼痛拒按;經(jīng)行不暢且量少,經(jīng)色黑紫有塊;經(jīng)前乳房、胸脅脹痛,眼眶黑暗;舌質暗有瘀點或瘀斑,舌下靜脈青紫,明顯曲張;脈沉澀。辨證時要抓住少腹痛拒按,經(jīng)行不暢,經(jīng)色紫黑,舌質暗,舌下靜脈青紫血瘀之特點,尤其應把舌下靜脈青紫或曲張作為辨血瘀證的一個主要依據(jù)。血瘀痛經(jīng)的治法是活血化瘀,行氣止痛。祝師常以血府逐瘀湯合失笑散為主方,隨證加減變化。血府逐瘀湯是清代王清任著《醫(yī)林改錯》中一張活血祛瘀的著名方劑,被后世廣泛應用于臨床。本方系桃紅四物湯加柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、甘草組成。方中當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀;牛膝祛瘀血,通血脈,并引瘀血下行為方中之主藥;柴胡疏肝解郁調沖任;桔梗、枳殼開胸順氣,使氣行則血行;生地涼血清熱使本方祛瘀又不傷陰;甘草調和諸藥。失笑散方中有蒲黃、五靈脂二味藥組成,本方功專祛瘀生新,與血府逐瘀湯合用是治療血瘀型痛經(jīng)的有效方劑。瘀血較重者,上方如不能奏效,可在原方基礎上加三棱、莪術、土鱉蟲之類,以增強活血祛瘀止痛的作用。這些藥味系活血破瘀之峻劑,臨床應用時的劑量大小要慎重。3.熱涼血湯,化瘀痛素體陰虛或肝郁化火損傷沖任所致。臨床多見于未婚青年。主要表現(xiàn)少腹刺痛,有灼熱感;平素白帶多而粘稠或有腥臭味,月經(jīng)提前,經(jīng)量多,也有患者表現(xiàn)為經(jīng)量少行經(jīng)期長或淋漓不盡,有血塊;口干煩躁,大便干,小便黃;舌質紅絳;脈細數(shù)。此型患者性情都比較急躁,易怒。治以清熱涼血,化瘀止痛。常用驗方老八味(生地、白芍、槐花、茜草、女貞子、旱蓮草、蒲黃、大小薊<上海華山醫(yī)院方>)和清熱涼血湯(桃紅四物湯加丹皮、黃連、元胡、莪術、香附)為主方,再隨癥加減。老八味方中生地、白芍、槐花、茜草、女貞子、旱連草、大小薊清熱涼血以止血;白芍、茜草、蒲黃活血祛瘀以生血;諸藥相參清熱涼血能止血,活血祛瘀能生血。本方適應于郁熱型痛經(jīng)而月經(jīng)量多的患者。清熱涼血湯方中有丹皮、黃連是清熱涼血之良藥,與桃紅四物湯相合具有清熱涼血化瘀止痛之功能。熱象多可加白薇、黃芩;口干舌燥咽喉痛加知母、元參;低燒加銀柴胡、鱉甲;腰痛加杜仲、牛膝、女貞子、菟絲子。服藥期間禁忌辛辣之品,以防辛散耗血動血助火傷陰,損傷血絡,加重病情。4.氣氣和氣陰上藥本型痛經(jīng)臨床頗為多見。經(jīng)期淋雨,著冷水以及飲食生冷等是導致本病的主要原因。臨床表現(xiàn)平素怕冷,少腹冷痛,經(jīng)前或經(jīng)期冷痛加重,遇寒則重,遇溫則減,按之痛甚,經(jīng)色黑有塊,經(jīng)水少,頭痛,困倦乏力,腰酸腿軟;有的患者可有食欲不振,大便不成形等癥;舌邊紫暗,苔白膩;脈沉或細滑。治以溫經(jīng)散寒、利濕、活血化瘀。寒多于郁常用《金匱》溫經(jīng)湯(吳茱萸、當歸、丹皮、生姜、人參<可用黨參代>、桂枝、阿膠、白芍、川芎、甘草、半夏、麥冬)為主方。方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒,通利血脈;當歸、川芎活血祛瘀,養(yǎng)血調經(jīng);白芍、阿膠、麥冬合當歸以養(yǎng)血益陰;丹皮助桂枝、川芎活血祛瘀;人參、甘草、生姜、大棗、半夏益氣和胃以資生化之源。各藥合用溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血祛瘀,調經(jīng)止痛。白帶多加土茯苓、柴胡、生牡蠣或牛膝、蒼術、白術;下肢腫加豬苓、車前子;少腹冷痛重者去丹皮、麥冬,加艾葉、肉桂,以加強止痛之功;氣滯者加香附、烏藥以理氣止痛。如瘀甚于寒則以少腹逐瘀湯(小茴香、干姜、元胡、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂)為主方隨癥加減。本方活血祛瘀,溫經(jīng)止痛。主治月經(jīng)不調,經(jīng)色或黑或紫,以及少腹瘀血積塊疼痛等。寒濕凝滯型痛經(jīng)一般病程比較長,治愈較其它型慢,因寒濕均為陰邪,寒傷陽氣,濕性粘膩難去,故寒濕性痛經(jīng)治療時間要較其它型為長。由于病程長,治愈慢,病人長期服藥很難堅持,祝師常要求病人湯藥、丸藥交替服用。疼痛后經(jīng)后痛為已婚婦女所常見,臨床上多按虛證辨證治療。1.肝腎功能喪失2.氣虛血虛型營養(yǎng)成分,養(yǎng)肝陰痛經(jīng)是婦科常見病。此病雖不是五臟六腑之病變,但發(fā)作時非常痛苦。一些患者常常因經(jīng)久不愈而苦惱,甚至個別患者失去治療信心。祝師認為,治療痛經(jīng)效果的好壞,關鍵在于醫(yī)者能否認真詳詢病史,分析病因,細心推敲,抓住主證。否則粗枝大葉,不審證求因,不作具體分析即處方用藥,是不會收到好效果的。常見于久病之后,以及平素月經(jīng)量多者。由于氣血耗傷,體質虛弱,氣血循行不暢導致沖任不足引起。主要表現(xiàn)為經(jīng)后少腹空痛,經(jīng)量或多或少,經(jīng)色淡而稀如洗肉水;面色蒼白不華,精神困倦,頭暈乏力,如心悸氣短;口淡乏味,食欲不振;大便溏泄或干燥;舌苔白,舌質淡;脈沉弱。病情嚴重者可有皮膚浮腫,四肢冷等癥。治法有兩種,氣虛為主者益氣補血;血虛為主者補血益氣。前者以八珍益母湯加黃芪為主方;后者以三才大補丸(黨參、黃芪、白術、山藥、川芎、熟地、當歸、白芍、阿膠、杜仲、艾葉、香附、補骨脂)為主方隨證加減。血瘀明顯加澤蘭、丹參;氣滯加木香、香附;痛甚加元胡、制乳香、沒藥;腹脹加陳皮、焦三仙;浮腫加豬苓、茯苓、澤瀉。一般認為由于生育過多或多次人工流產(chǎn)導致肝腎兩虧,沖任不足而致。主要表現(xiàn)為月經(jīng)干凈后少腹疼痛,周身不適,腰酸腿軟,頭暈乏力,咽干口燥;舌紅少津;脈沉細或虛弦。臨證重點抓住經(jīng)后少腹痛,腰酸腿軟,脈沉細或虛弦等癥。治以滋補肝腎,調經(jīng)止痛。常以一貫煎(北沙參、麥冬、生地、當歸、枸杞子、川楝子)為主方,隨證加減。本方宜滋肝腎、疏肝氣。祝師常把生地的量加大,有時可用到