超聲心動圖篩查胎兒心律失常的圍產(chǎn)期及結(jié)局分析

超聲心動圖篩查胎兒心律失常的圍產(chǎn)期及結(jié)局分析

在傳統(tǒng)的生產(chǎn)工藝超聲篩選中，胎兒心律失常的頻率通常為1%3%。超聲心動圖是目前臨床應(yīng)用于診斷與鑒別診斷胎兒心律失常的首選方法,最重要的一點是胎兒超聲心動圖能對胎兒心臟血管的解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)進(jìn)行可靠的探查。目前臨床上對胎兒心律失常的處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為探討不同類型胎兒心律失常的圍產(chǎn)期處理及結(jié)局,我們對在深圳市婦幼保健院經(jīng)超聲心動圖檢查診斷胎兒心律失常的130例病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果匯報如下,為臨床醫(yī)生提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。1數(shù)據(jù)和方法1.1胎兒心律失常情況回顧性分析2003年10月~2010年12月在深圳市婦幼保健院經(jīng)胎兒超聲心動圖篩查診斷胎兒心律失常130例,孕婦年齡19~42歲,平均(27.2±3.9)歲,孕齡15~39周,平均(29±6)周。1.2心律失常類型的確定篩查采用AcusonSequior-512型彩色多普勒超聲儀,頻率為4~6MHz。首先對胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查及測量,若發(fā)現(xiàn)胎兒心率及節(jié)律異常,在探查胎兒心臟各結(jié)構(gòu)有無異常后,采用M型超聲心動圖同時獲取心房壁和心室壁或房室瓣和半月瓣的活動曲線、或采用頻譜多普勒同時獲取左室流入道和流出道血流頻譜,觀察房室激動順序及分析各波形的關(guān)系以確定心律失常的類型。1.3新生兒的處理產(chǎn)前超聲診斷為胎兒心律失常合并胎兒畸形者,根據(jù)父母意愿,選擇繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)。對于不伴有胎兒水腫、胎兒心內(nèi)外畸形及血流動力學(xué)無異常的一過性心律失常胎兒,給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù):自測胎動、胎心監(jiān)測及定期復(fù)查超聲心動圖等保守措施,嚴(yán)重者可予以適當(dāng)藥物治療,接近足月時分娩是最早也是最有效的處理方式,然后對新生兒做進(jìn)一步的評價和治療。產(chǎn)前診斷心律失常而存活的胎兒產(chǎn)后進(jìn)行心臟聽診檢查,若發(fā)現(xiàn)心律失常,用彩色多普勒超聲和心電圖同步檢查驗證。1.4胎兒終止妊娠危險度的統(tǒng)計特性Excel電子表格建立患者病歷資料數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以頻數(shù)表示,率的比較采用卡方檢驗。胎兒終止妊娠危險度分析應(yīng)用logistic回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者心律失常情況共篩查胎兒心律失常130例,其中期前收縮59例(45.4%)、心動過緩23例(17.7%)、心動過速16例(12.3%)、房室傳導(dǎo)阻滯12例(9.2%)、房顫3例(2.3%)、其他心律失常17例(13.1%)。其中12例(9.2%)合并先天性心血管畸形,9例為胎兒心動過緩。先天性心血管畸形包括左房異構(gòu)綜合征、鏡面右位心、單心房單心室、右室雙出口、左心發(fā)育不育綜合征等;8例(6.2%)合并胎兒水腫;8例(6.2%)合并心外畸形,包括無脾綜合征、內(nèi)臟反位、胎兒手指姿勢重疊、胎兒足姿勢異常、脈絡(luò)叢囊腫、胎兒后顱窩池增寬等(表1)。2.2胎兒心律失常類型及預(yù)后本次回顧性分析結(jié)果顯示:大部分胎兒為陣發(fā)性心律失常,并不伴有心內(nèi)外畸形、水腫及血液動力學(xué)改變,其中45例在我院給予孕期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)等保守措施,除5例出生后行超聲心動圖與心電圖同步檢查證實新生兒為心律失常外,其余胎兒心律失常均在孕期或出生后消失。17例胎兒心律失常因另合并其他異常選擇終止妊娠;3例胎兒心律失常因孕婦強(qiáng)烈要求選擇引產(chǎn);1例房顫胎兒因孕婦不愿接受治療在超聲診斷4d后胎死宮內(nèi);1例胎兒心動過緩?fù)碓袝r因帆狀胎盤臍帶血管斷裂死亡;1例胎齡32周心動過速胎兒(母親子癇前期重度伴有胎兒臍動脈舒張期血流消失)經(jīng)吸氧、地塞米松促胎肺成熟、硫酸鎂解痙等對癥處理后,心律失常無緩解,加用倍他樂克50mg口服,胎監(jiān)反應(yīng)差,立即行剖宮產(chǎn)術(shù),出生后心電圖診斷為心動過速,應(yīng)用西地蘭后心律轉(zhuǎn)為竇性心率。其余情況(表2)。同時統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)表明胎兒心律失常不同類型預(yù)后有顯著性差異(χ2=26.171,P=0.000),胎兒心動過緩預(yù)后較差;且胎兒預(yù)后不良危險度分析顯示心律失常不同類型(P=0.024)、合并先天性心臟病(P=0.000)及胎兒水腫(P=0.008)是胎兒終止妊娠的危險因素(表3)。3討論3.1失常心動過速及心功能過緩胎兒心律失常在產(chǎn)前常規(guī)超聲篩查中較為常見,且可發(fā)生在整個孕期的任何階段,國外文獻(xiàn)報道在孕期發(fā)生率高達(dá)1%~3%。胎兒心律失?？梢苑譃?大類:不規(guī)則性心律失常、心動過速及心動過緩,其中不規(guī)則心律失常最常見,主要由期前收縮引起。胎兒心動過速中最常見的是室上性心動過速和房顫;胎兒心動過緩中最常見的是完全型房室傳導(dǎo)阻滯,對于心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒,完全型房室傳導(dǎo)阻滯患兒的母親體內(nèi)有高效價抗SSA抗體或抗SSB抗體。本研究利用M型超聲心動圖聯(lián)合頻譜多普勒超聲共診斷130例胎兒心律失常,期前收縮最常見(45.4%)。其中12例胎兒心律失常(9.2%)合并先天性心血管畸形,心動過緩多見(75.0%),與文獻(xiàn)報道基本一致。3.2胎兒心動過速合并妊娠和妊娠合并心臟病的臨床治療選擇胎兒心律失常臨床處理取決于胎兒心律失常的類型、診斷孕齡及是否合并胎兒水腫、心內(nèi)外畸形及血流動力學(xué)異常。本研究采用的一般處理原則:產(chǎn)前超聲診斷為胎兒心律失常合并胎兒畸形者,根據(jù)父母意愿,選擇繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)。對于不伴有胎兒水腫、胎兒心內(nèi)外畸形及血流動力學(xué)無異常的一過性心律失常胎兒,給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù):自測胎動、胎心監(jiān)測及定期復(fù)查超聲心動圖等保守措施,接近足月時分娩是最早也是最有效的處理方式,然后對新生兒做進(jìn)一步的評價和治療。本研究結(jié)果顯示,大多數(shù)心律失常屬于陣發(fā)性心律失常,能在隨訪過程中或出生后消失,預(yù)后良好。期前收縮中除2例胎兒分別因三尖瓣隔瓣處實質(zhì)性占位病變、社會因素選擇引產(chǎn)外,大部分能在隨訪過程或出生后消失,與文獻(xiàn)報道一致。而持續(xù)性的心動過緩胎兒預(yù)后較差,主要原因是這種心律失常常伴有胎兒嚴(yán)重心內(nèi)外畸形及血流動力學(xué)改變,會導(dǎo)致胎兒心衰、水腫、胎死宮內(nèi)或出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。本研究23例胎兒心動過緩中有9例(39.1%)合并復(fù)雜性先天性心臟病,其中7例引產(chǎn),同時統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明胎兒心律失常合并先天性心臟病是胎兒終止妊娠的危險因素,與日本一項多中心研究結(jié)果基本一致。目前關(guān)于利用地塞米松治療由母體自身免疫性疾病引起的胎兒房室傳導(dǎo)阻滯尚存在爭議,有許多研究認(rèn)為地塞米松治療此疾病具有有效性。但是,也有研究表明在未使用藥物治療的情況下其出生率及1年后存活率分別可達(dá)到93%、90%。持續(xù)性胎兒心動過速可以導(dǎo)致胎兒心衰、非免疫性胎兒水腫、羊水過多、胎盤水腫甚至胎死宮內(nèi)。研究表明臨床合理治療可以使胎兒死亡率低于10%,但是目前關(guān)于心動過速的處理方法仍然缺乏系統(tǒng)性臨床對照實驗的證據(jù)支持。目前國內(nèi)外有學(xué)者主張陣發(fā)性胎兒心動過速無合并水腫、血流動力學(xué)改變時,可給予嚴(yán)密監(jiān)測,待孕齡達(dá)36周后終止妊娠,產(chǎn)后再對新生兒進(jìn)行處理,這樣除了可以更好的評估及處理新生兒心律失常,而且可以降低抗心律失常藥物在產(chǎn)前對母體的影響。胎兒心動過速無合并水腫需要藥物治療時以地高辛為首選藥物,也有研究表明索他洛爾在治療房顫中的效果優(yōu)于地高辛;當(dāng)胎兒合并水腫時,氟卡尼及胺碘酮是治療室上性心動過速的首選藥物。同時Hahurij等學(xué)者研究表明胎兒室上性心動過速死亡率較低,但是胎兒出生后需定期行心電圖檢查(青春期前),因為室上性心動過速胎兒出生后發(fā)生預(yù)激綜合癥的風(fēng)險增加。本研究中9例胎兒心動過速為陣發(fā)性,因不伴有胎兒心內(nèi)外畸形及胎兒水腫并未給予抗心律失常藥物治療,予嚴(yán)密監(jiān)測保守治療后胎兒均預(yù)后良好;3例胎兒合并水腫、1例合并心外畸形引產(chǎn);1例胎齡32周心動過速患兒母親(子癇前期重度)口服倍他樂克,行剖宮產(chǎn)術(shù)后心電圖診斷為心動過速,應(yīng)用西地蘭后心律轉(zhuǎn)為竇性心率。本組診斷房顫胎兒3例:1例胎死宮內(nèi);1例因合并胎兒肝臟增大、胎兒水腫、羊水過多選擇引產(chǎn);1例胎兒在最近一次超聲心動圖復(fù)查時心率恢復(fù)正常,目前仍在密切隨訪過程中,并未給予藥物治療。Lisowski對45例胎兒心房撲動的臨床過程進(jìn)行回顧性分析,結(jié)論顯示心房撲動是嚴(yán)重的致命性心律失常,特別當(dāng)合并胎兒水腫時,可以導(dǎo)致胎兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)損傷;地高辛為首選藥物,可同時聯(lián)合二線或三