精準(zhǔn)血液凈化護(hù)理

精準(zhǔn)血液凈化護(hù)理background精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正成為當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的前沿與焦點(diǎn)2011年，美國國家研究委員會發(fā)表“邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”倡議，首次提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precisionmedicine）。疾病的診療應(yīng)與個體化差異相結(jié)合，利用基因組學(xué)的研究成果和手段促成生物醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究的融合交匯，從而編織新的知識網(wǎng)絡(luò)和新的疾病分類方法。2015年1月，奧巴馬啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”（PrecisionMedicineInitiative，PMI）。奧巴馬提議2016年向PMI投入2.15億美元，以便更好地了解疾病形成機(jī)制，進(jìn)而為實(shí)現(xiàn)“精確施藥”鋪平道路，并希望以此“引領(lǐng)一個醫(yī)學(xué)新時代”。contents醫(yī)護(hù)配合精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療理念1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是由個性化醫(yī)療的概念演變而來，具有精確、準(zhǔn)時、共享和個體化四大特征，采用最先進(jìn)的分子特征譜，結(jié)合臨床病例資料量體裁衣，設(shè)計(jì)針對每個病人的診斷、預(yù)后、治療方案。強(qiáng)調(diào)確保適當(dāng)?shù)幕颊咴谶m當(dāng)?shù)臅r間得到適當(dāng)?shù)闹委?。精?zhǔn)醫(yī)學(xué)絕不是簡單的基因測序。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)聚焦腫瘤只是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)短期目標(biāo)其長遠(yuǎn)目標(biāo)是建立一個完善的知識體系，可以應(yīng)用到促進(jìn)疾病康復(fù)的方方面面，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)檢查→精準(zhǔn)診斷→精準(zhǔn)用藥→精準(zhǔn)手術(shù)→精準(zhǔn)護(hù)理→精準(zhǔn)康復(fù)→精準(zhǔn)隨訪。1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵中國需要進(jìn)一步開展循證醫(yī)學(xué)研究，解決以下問題：血液凈化時機(jī)的量化評估標(biāo)準(zhǔn)和方法；明確不同血管通路對患者生存率的影響；明確高通量透析、on-lineHDF的適用范圍和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益；血液凈化患者血壓控制靶目標(biāo)；

PTH的標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法；合適的透析液鈣濃度；血液凈化患者的營養(yǎng)管理；不同血液凈化模式對藥物代謝的影響等。1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵護(hù)理人員作為患者的直接照護(hù)者、教育者，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中同樣需要扮演重要的角色。在當(dāng)今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景的引導(dǎo)下，如何做到精準(zhǔn)血液凈化護(hù)理，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究與臨床緊密結(jié)合，為患者提供針對性、個體化、高質(zhì)量的護(hù)理措施實(shí)現(xiàn)患者的最佳預(yù)后，是今后護(hù)理研究及實(shí)踐的方向。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2016年血液凈化論壇——陳香美院士的報(bào)告中提出大數(shù)據(jù)、標(biāo)志物、個體化、靶向性是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的4個關(guān)鍵領(lǐng)域。contents醫(yī)護(hù)配合精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療理念2.1信息采集、整合與運(yùn)用以個體為中心的、整合了不同數(shù)據(jù)層的生物學(xué)數(shù)據(jù)庫，以及高度關(guān)聯(lián)的知識網(wǎng)絡(luò)是邁向精確醫(yī)學(xué)的必要條件?！睹绹t(yī)學(xué)信息協(xié)會雜志》：信息學(xué)能夠起到收集患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、將散在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識、知識進(jìn)而改變行為的作用，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的整個實(shí)踐中扮演重要角色。Aninformaticsresearchagendatosupportprecisionmedicine：sevenkeyareas[J].JAmMedInformAssoc，2016，1-42.1信息采集、整合與運(yùn)用在精準(zhǔn)護(hù)理中，我們需要如何運(yùn)用信息學(xué)呢？第二軍醫(yī)大學(xué)袁長蓉教授2015年發(fā)表在《腫瘤護(hù)理》上的文章提出，在當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的背景下，護(hù)理臨床實(shí)踐模式需要完全體現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理的內(nèi)涵，即以患者需求為基礎(chǔ)的護(hù)理。這種新的護(hù)理模式的重點(diǎn)是要能夠識別患者的需求，可以通過患者大數(shù)據(jù)的收集以及記錄、分析患者的個體喜好和需求來獲取。因此，護(hù)理人員需要參與更多電子健康數(shù)據(jù)管理工具的研究，這將會顯著地影響到護(hù)理實(shí)踐的模式。CancerNurs2015,38(5):333-42.1信息采集、整合與運(yùn)用在血液凈化領(lǐng)域，護(hù)理人員除了繼續(xù)在“血液凈化登記”中發(fā)揮重要作用，還需參與開發(fā)更多的護(hù)理動態(tài)信息收集系統(tǒng)及臨床決策支持產(chǎn)品(ClinicalDecisionSupport，CDS)。CDS是一種復(fù)雜的健康信息技術(shù)，能夠翻譯和整合基因組知識與電子病歷（EHR）等其他臨床系統(tǒng)的病人信息，自動處理患者數(shù)據(jù)并給出智能的醫(yī)療和護(hù)理建議，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。成功的CDS能夠自動成為工作流程的一部分，為醫(yī)護(hù)決策隨時隨地提供干預(yù)措施、診斷和治療建議，與體檢數(shù)據(jù)和醫(yī)囑錄入系統(tǒng)整合為一體而很少再需要額外的臨床數(shù)據(jù)錄入，因而對臨床很有價值。2.1信息采集、整合與運(yùn)用對患者大量個體的收集并開發(fā)血液凈化護(hù)理的CDS有助于血液凈化精準(zhǔn)護(hù)理的實(shí)現(xiàn)。未來的血液凈化CDS，數(shù)據(jù)可以來自護(hù)理、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)，將大量的數(shù)據(jù)庫信息與患者的個體信息結(jié)合后，為患者血液凈化護(hù)理、并發(fā)癥管理、營養(yǎng)管理等提供有效的決策支持。血液凈化臨床護(hù)理決策支持APP可以作為今后研究發(fā)展的方向。2.2統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)——CNP的運(yùn)用臨床護(hù)理路徑(ClinicalNursingPathways，CNP)作為一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，在國際上被視為20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重大變革之一。它是為服務(wù)對象提供最佳照護(hù)質(zhì)量的一種管理模式。CNP可與護(hù)理流程再造相結(jié)合，對原有流程進(jìn)行優(yōu)化和重新設(shè)計(jì)，建立起流暢的服務(wù)鏈。同時，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，采用循證醫(yī)學(xué)（EBM）的方法。在制定CNP的過程中，整合臨床指南和證據(jù)（包括精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果），并與個人技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合而制定出CNP。CNP是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究與臨床緊密結(jié)合的有效途徑。在血液凈化護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員可與多學(xué)科的醫(yī)生及其他專業(yè)人員（如營養(yǎng)師、心理咨詢師等）成立合作團(tuán)隊(duì)共同制定并實(shí)施CNP。2.2統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)——CNP的運(yùn)用可以根據(jù)不同的目的，采用不同的臨床護(hù)理路徑設(shè)計(jì)模式。①護(hù)理圖式模式：是為一類特殊患者所設(shè)定的護(hù)理圖式。它由患者的每一個診斷的常規(guī)護(hù)理計(jì)劃綜合而成，繪制成圖表，能夠幫助護(hù)理人員判斷患者不同情況下的預(yù)后，當(dāng)患者因病情變化而影響其預(yù)后時，護(hù)理人員在護(hù)理路徑上標(biāo)志這一變化，并立即開始實(shí)施必要的干預(yù)措施。例如，對于合并糖尿病的血液凈化患者也可以成立由血液凈化醫(yī)生/護(hù)士、內(nèi)分泌醫(yī)生/護(hù)士、營養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同制定合并糖尿病血液凈化患者的臨床護(hù)理路徑，涵蓋患者血液凈化中的管理、容量管理、糖尿病管理、健康宣教等，充分考慮合并糖尿病的血液凈化患者額外的風(fēng)險(xiǎn)因素和并發(fā)癥。2.2統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)——CNP的運(yùn)用可以根據(jù)不同的目的，采用不同的臨床護(hù)理路徑設(shè)計(jì)模式。

②時間進(jìn)展模式：是針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以患者檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個日程計(jì)劃表，對何時該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述說明與記錄。例如，血液凈化患者血管通路CNP的設(shè)計(jì)及應(yīng)用。成立血液凈化醫(yī)生/護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、血液凈化通路協(xié)調(diào)員組成的通路小組。通路小組可共同制定按照時間進(jìn)展的順序，包括血管通路的建立、評估、監(jiān)測與并發(fā)癥處理的臨床護(hù)理路徑。2.2統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)——CNP的運(yùn)用血液凈化護(hù)理人員可以根據(jù)CNP提供有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，減少了因疏忽所致誤差，各級人員責(zé)任分擔(dān)明確，偏離流程易于發(fā)現(xiàn)，及早對癥處理，消除隱患。血液凈化患者通過了解治療、護(hù)理計(jì)劃可對自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，提高患者的自身管理意識，增加對醫(yī)生、護(hù)士的信任感，有利于疾病的康復(fù)與管理。2.3個體化精準(zhǔn)護(hù)理臨床護(hù)理路徑是對護(hù)理實(shí)踐程序的標(biāo)準(zhǔn)化。在標(biāo)準(zhǔn)化程序基礎(chǔ)上，針對每一個血液凈化患者個體，需要充分考慮其個體化的特征和治療需求，提供更加精準(zhǔn)的護(hù)理。如個體化的置換/透析液溫度、置換/透析液鈣離子濃度、置換/透析液鈉離子濃度、個體化的心理護(hù)理、營養(yǎng)指導(dǎo)及運(yùn)動指導(dǎo)。隨著科技的進(jìn)步，一些輔助工具或血液凈機(jī)模組的出現(xiàn)可以為血液凈化護(hù)理的個體化、精準(zhǔn)化提供很大支持。2.3個體化精準(zhǔn)護(hù)理總的來說，護(hù)理人員及時掌握最新監(jiān)測治療工具，并合理實(shí)踐，可為患者提供更加個體化、精準(zhǔn)的護(hù)理。

生物電阻抗技術(shù)（BodyCompositionMonitor，BCM）幫助護(hù)理人員更加方便、準(zhǔn)確地評估患者干體重及營養(yǎng)狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測并及時干預(yù)。血容量監(jiān)測（BloodVolumeMonitor，BVM）考慮到血漿再灌注的生理過程，通過血液凈化中持續(xù)測定血容量的變化，達(dá)到生理性的水分清除。減少血液凈化中各種不良事件的發(fā)生。血液溫度監(jiān)測（BloodTemperatureMonitor，BTM）能夠反饋性地調(diào)節(jié)置換/透析液的溫度，穩(wěn)定心血管對血液透析和超濾的反應(yīng)，并可監(jiān)測血管通路。是符合人體生理的調(diào)節(jié)機(jī)制。聯(lián)機(jī)清除率監(jiān)測（Onlineclearancemonitor，OCM）可以及時、動態(tài)、無創(chuàng)地監(jiān)測血液凈化充分性。便于護(hù)士及時掌握患者血液凈化效果的個體化信息，及時采取干預(yù)措施。2.4高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士教育為支持精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施，2014年11月，美國護(hù)理學(xué)會(ANA)的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)覆蓋遺傳/基因組領(lǐng)域，在護(hù)理相關(guān)的學(xué)科或?qū)I(yè)中建立了遺傳和基因組的基本信息，其中規(guī)定護(hù)士必須具備的能力包括：將遺傳和基因組信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐，向服務(wù)對象傳遞遺傳和基因組信息和服務(wù)的重要性。2.4高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士教育當(dāng)然，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不僅僅是基因組、分子水平的研究，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下，護(hù)理人員需要具備足夠的知識，為患者提供個體化的有循證依據(jù)的護(hù)理。循證依據(jù)基于大量的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究。精準(zhǔn)血液凈化護(hù)理需要由專業(yè)的護(hù)理人員在適當(dāng)?shù)臅r間為適當(dāng)?shù)幕颊咛峁┻m當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。護(hù)理人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，他們的知識水平和專業(yè)技能是影響護(hù)理結(jié)局的關(guān)鍵因素。因一方面要規(guī)范從事血液凈化護(hù)理人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和不同階段的培養(yǎng)方案。另一方面，需要培養(yǎng)一批具備教育者、管理者、顧問、研究者和臨床實(shí)踐者角色的?？谱o(hù)士。要求經(jīng)過培訓(xùn)的專科護(hù)士能夠掌握并及時更新血液凈化?？祁I(lǐng)域的知識體系。結(jié)語在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，精準(zhǔn)理念滲透到臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，也必將會推動精準(zhǔn)血液凈化護(hù)理的發(fā)展。精準(zhǔn)血液凈化護(hù)理應(yīng)將標(biāo)準(zhǔn)化與個體化相統(tǒng)一，著眼于大數(shù)據(jù)的收集、運(yùn)用。同時，高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士教育是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的保障。展望未來，精準(zhǔn)也必將成為今后護(hù)理發(fā)展的方向。contents醫(yī)護(hù)配合精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療理念附1：CBPT醫(yī)護(hù)配合：容量管理不設(shè)平衡目標(biāo)勿做CBPT治療血流動力學(xué)設(shè)定小時目標(biāo)書面治療清單監(jiān)督執(zhí)行情況液體第一入腦入心時刻關(guān)注記錄避免大出大入動態(tài)滴定脫水標(biāo)準(zhǔn)模式交班隨時溝通密切配合書面通知護(hù)士共同確認(rèn)目標(biāo)主動調(diào)節(jié)脫水問題導(dǎo)向溝通附2：CBPT醫(yī)護(hù)配合：抗凝管理熟練掌握方案精通相關(guān)知識目的導(dǎo)向：模式評估病情：抗凝FF＜30%：濾器目標(biāo)傳達(dá)給護(hù)士熟悉抗凝方案熟練處理報(bào)警正確連接和預(yù)充注意標(biāo)本的采集抗凝監(jiān)測早報(bào)告及時防治并發(fā)癥重在溝通緊密配合書面通知護(hù)士共同確認(rèn)目標(biāo)及時處理報(bào)警動態(tài)調(diào)整劑量附4：CBPT醫(yī)護(hù)配合：業(yè)務(wù)培訓(xùn)血液凈化