冠狀動脈內(nèi)注射碳纖維帕米治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究

冠狀動脈內(nèi)注射碳纖維帕米治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究

隨著藥物清潔支架的應(yīng)用，經(jīng)皮動脈介入（pci）已成為治療冠狀動脈粥樣硬化的首選方法。但術(shù)中“無復(fù)流現(xiàn)象”導(dǎo)致的微循環(huán)障礙及心肌組織無效灌注,已成為PCI近期預(yù)后和遠(yuǎn)期心源性猝死、心臟事件的獨立危險因素。PCI中出現(xiàn)無復(fù)流后改善血管心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流及增加心肌組織灌注的問題已引起臨床重視。2004年1月~2009年9月,我們對58例PCI中無復(fù)流患者經(jīng)冠狀動脈注射維拉帕米,效果滿意。現(xiàn)報告如下。1心功能檢查方法1.1臨床資料同期于我院行PCI且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流的冠心病患者123例,男71例,女52例;年齡(58.9±9.1)歲。并高血壓64例,高血脂56例,糖尿病34例;靶血管為前降支(LAD)35例,回旋支(LCX)23支,右冠支(RCA)65支。入組標(biāo)準(zhǔn):球囊擴(kuò)張或支架植入后,于無撕裂或夾層條件下出現(xiàn)TIMI血流<3級。將123例患者隨機(jī)分為觀察組58例和對照組65例,其一般資料具有可比性。1.2治療方法兩組均采用GE公司生產(chǎn)的C型臂心血管造影機(jī),以右股動脈或右橈動脈為穿刺徑路,行冠狀動脈造影及PCI,術(shù)前予阿司匹林及氯吡格雷各300mg口服,穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素3000U,PCI前加注肝素7500U,術(shù)中每延長1h鞘管內(nèi)追加肝素1000U。PCI操作方法按照標(biāo)準(zhǔn)實施,造影圖像使用25幀/s記錄,導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊型號根據(jù)冠狀動脈解剖選擇。支架直徑按照與靶血管正常節(jié)段直徑1∶1.1選擇,長度按照與病變節(jié)段1∶1.3選擇。出現(xiàn)無復(fù)流后觀察組經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注入維拉帕米0.5mg/次,最大量為2.0mg;對照組采取常規(guī)處理方法,即經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油200μg/次,最大劑量根據(jù)實際情況確定。1.3相關(guān)指標(biāo)觀察①TIMI血流及TIMI心肌組織灌注分級(TMPG):兩組均于首次注射藥物后和PCI結(jié)束前記錄造影圖像,經(jīng)3名高年資介入醫(yī)師獨立評估TIMI血流分級和TMPG,TIMI血流分級按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn);TMPG診斷依據(jù)2000年Gibson等提出的灌注分級方法,0級為心肌無明顯組織灌注;1級為造影劑緩慢灌注心肌,但不能自微血管排空;2級為造影劑進(jìn)出微血管均延遲;3級為造影劑正常進(jìn)出微血管。②術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):均于PCI后1周行超聲心動圖檢查,用標(biāo)準(zhǔn)方法計算LVEF。③主要心血管事件(MACE):住院期間及PCI后60d內(nèi)觀察兩組死亡、再梗死、梗死后心絞痛、中風(fēng)、再次冠狀動脈介入治療、再次冠心病住院治療情況。1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均由SPSS11.5統(tǒng)計軟件包處理。計數(shù)資料以百分比表示、采用χ2檢驗,計量資料以xˉ±sxˉ±s表示、采用獨立樣本t檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1表1顯示了兩組imi血流和mtpg的程度2.2mace的發(fā)生率觀察組和對照組術(shù)后1周LVEF分別為52.5%±8.9%、40.2%±6.8%,住院期間MACE發(fā)生率分別為3.4%(2/58)、20.0%(13/65),術(shù)后60d內(nèi)MACE發(fā)生率分別為5.2%(3/58)、24.6%(16/65),兩組比較P均<0.01(t=8.689,χ2=8.370、7.908)。3血管擴(kuò)張劑無復(fù)流是指PCI過程中解除心外膜冠狀動脈機(jī)械性梗阻后血流仍持續(xù)減低或阻斷,表現(xiàn)為造影劑排空延遲并伴有缺血癥狀。發(fā)生率在選擇性PCI時為0.6%~3.1%,心肌梗死急診PCI時高達(dá)11%~30%。無復(fù)流可顯著影響PCI患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,如可使急性心肌梗死(AMI)患者病死率增加至心肌組織血流恢復(fù)正常者的10倍,且已經(jīng)成為心源性死亡及MACE的獨立危險因素。目前研究證實,無復(fù)流是多種因素共同作用引起微循環(huán)障礙的結(jié)果,機(jī)制包括冠狀動脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;微血管痙攣;血小板激活并聚集;遠(yuǎn)端血栓或動脈粥樣斑塊碎屑栓塞;氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷;被激活的中性粒細(xì)胞或失去變形能力的紅細(xì)胞在毛細(xì)血管內(nèi)嵌頓;細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間水腫或冠狀動脈壁內(nèi)血腫;血管緊張素Ⅱ受體密度增加;毛細(xì)血管床完整性被破壞;炎癥反應(yīng);PCI操作;冠狀動脈休克等。有效預(yù)防和治療無復(fù)流實現(xiàn)心肌水平再灌注,對提高PCI療效和改善患者預(yù)后有重要意義。近年來,臨床已經(jīng)采取多種方法防治無復(fù)流現(xiàn)象。其中血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑因可防止血小板血栓形成,減輕病變部位血栓負(fù)荷,在治療冠狀動脈無復(fù)流中收到較好療效,但其對微血管痙攣等無明顯效果。目前,治療無復(fù)流現(xiàn)象的血管擴(kuò)張劑包括維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、尼可地爾、硝普鈉、罌粟堿等,其中維拉帕米應(yīng)用較多。Oldenburg等發(fā)現(xiàn),冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米0.01mg即可使血流量增加和冠脈血管阻力指數(shù)降低,注射1mg時達(dá)最大效應(yīng),且不引起血壓和心率的明顯下降。Umemura等研究顯示,冠脈內(nèi)注射維拉帕米可使88%無復(fù)流患者的TIMI血流分級得到提高,77%患者恢復(fù)至TIMI3級,且左心室功能得到提高。趙鵬等發(fā)現(xiàn),通過微導(dǎo)管向冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米可即刻提高靶血管血流和心肌組織灌注,縮短PCI手術(shù)時間,改善心功能,減少MACE發(fā)生。Werner等對212例心肌梗死患者行急診PCI,結(jié)果顯示術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后冠脈內(nèi)注射維拉帕米1mg可提高TIMI3級血流獲得率,且與血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用時效果尤為明顯。本研究顯示,觀察組兩次冠狀動脈造影TIMI3級血流獲得率、TMPG3級獲得率均高于對照組,術(shù)后1周LVEF顯著高于對照組,住院期間及PCI術(shù)后60d內(nèi)MACE發(fā)生率顯著低于對照組。可能機(jī)制:維拉帕米為鈣離子拮抗劑,可通過抑制血管平滑肌細(xì)胞膜鈣離子內(nèi)流使冠狀動脈主干和小動脈擴(kuò)張,解除和預(yù)防微循環(huán)痙攣,調(diào)節(jié)微血管功能失調(diào),減輕微血管功能障礙