重型顱腦損傷護(hù)理查房

重型顱腦損傷的護(hù)理

八病區(qū)流行病學(xué)

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（4%~5%）和致殘率高，居第一位。多見于交通，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。而重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。前言一.顱腦損傷概念、病因及機(jī)制二.顱腦損傷的分類三.重型顱腦損傷的診斷及其特點(diǎn)

四.重型顱腦損傷的急救處理和急診救治原則

五.重型顱腦損傷的治療、治療原則及其要點(diǎn)

六.重型顱腦損傷的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及其護(hù)理措施目錄

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成的傷害。

概念病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的打擊傷和擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。發(fā)生機(jī)制：(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。病因和機(jī)制(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸性部擠壓傷：外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）頭部兩側(cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷,重者當(dāng)場斃命。創(chuàng)傷窒息胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷按是否與外界相通分類：閉合性和開放性按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）。按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹。按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計(jì)分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時(shí)以上者；有人將其中的3-5分列為特重型。按傷情輕重分類：

顱腦損傷的分類輕型

（1）傷后昏迷時(shí)間0—30分鐘；（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變，包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。

中型

（1）傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變，主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。

重型

（1）傷后昏迷12小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

特重型

（1）腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；（2）已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。

1、Glasgow昏迷評分法

顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-GCS昏迷評分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時(shí)候，都要參考此評分，并在病例上有詳細(xì)的記錄。此評分具體內(nèi)容分三個(gè)方面：病人的睜眼反應(yīng)、語音反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。這三部分相對應(yīng)的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分，最高是15分。分?jǐn)?shù)越高，說明病人的相對病情越輕。

重型顱腦損傷的診斷Glasgow昏迷評分法

2、行CT輔助檢查顱腦損傷的CT分型：Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片。Ⅲ型：腦池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型。Ⅳ型：腦池消失，中線移位>５mm。腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴(yán)重。此對判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。

急診手術(shù)治療開放性顱腦損傷有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達(dá)到手術(shù)指征者等。重型顱腦損傷的特點(diǎn)急救處理急救處理 評估病情緊急處理一般的急救處理腦疝的急救處理先救命后治病最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。評估病情意識GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥1、意識

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。意識障礙分為：意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒

靈敏靈敏正常能

能模糊

遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷

無遲鈍不能不能

不能昏迷

無無防御減弱不能

不能深昏迷

無無

無不能

不能根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或惡化?；颊咴幱谏罨杳誀顟B(tài)出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉(zhuǎn)。由意識清醒或淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，考慮是否發(fā)生顱內(nèi)出血。2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側(cè)縮小不等大

觀察瞳孔的大小、對光反應(yīng)的靈敏度、兩側(cè)瞳孔的形狀是否對等?；紓?cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)；一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大，對光反射減弱或消失提示小腦幕切跡疝。3、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。脈搏細(xì)速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內(nèi)臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說明病情危重，應(yīng)立即搶救。

12對顱神經(jīng)肢體活動(dòng)和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力肌張力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈頸試驗(yàn)2.Kernig試驗(yàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)（一）危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)遇到危重的昏迷病人，一定要及時(shí)就地?fù)尵炔⒀杆俎D(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復(fù)合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。如果有頭皮外傷出血，應(yīng)該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送。因?yàn)榧词故菃渭兊念^皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時(shí)就地氣管插管。顱腦損傷急診救治原則對于危重病人，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標(biāo)。車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運(yùn)時(shí)要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運(yùn)過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免。（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范：第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預(yù)后有相當(dāng)大關(guān)系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準(zhǔn)確評分，確定病人輕、中、重類型。第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復(fù)合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血?dú)庑氐取５谒?，及時(shí)行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。

降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。

治療原則

(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。(3)病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識狀況評價(jià)是極其重要的。(4)有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。診治要點(diǎn)1.健康史2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。①明確有無腦脊液漏。②了解CT檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。3.心理社會(huì)狀況護(hù)理評估

1.意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關(guān)3.有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4.營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、尿路感染6.皮膚完整性受損護(hù)理問題或診斷

1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。3.頭部引流管的護(hù)理搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

護(hù)理措施4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況，污染時(shí)及時(shí)在無菌操作下更換敷料，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑給予對癥治療。5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測有無電解質(zhì)紊亂情況。6．飲食護(hù)理給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40℃,灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別給予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃液時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

7.體位抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。必要時(shí)給予氣墊床。8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

保持床鋪平整、清潔、干燥，按時(shí)翻身拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時(shí)，予以開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔。對躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號服，防止感冒。

9.心理護(hù)理顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵(lì)家屬面對現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識。多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法。10.加強(qiáng)功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識清醒可逐漸由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練到步行訓(xùn)練逐步進(jìn)行。切勿鍛煉過度，預(yù)防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復(fù)鍛煉中斷。長期臥床慢性病人應(yīng)根據(jù)自己的病情及身體情況，堅(jiān)持進(jìn)行適宜的活動(dòng)和體育鍛煉，正確地對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療，有助于疾病的康復(fù)。

查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識,能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2017-04-30查房地點(diǎn)：病房參加人員：八病區(qū)護(hù)理人員護(hù)理查房內(nèi)容概要匯報(bào)病史護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃問題討論相關(guān)知識提升病史簡介患者謝國，男，46歲,2月28日晚騎電動(dòng)車與一摩托車相撞,頭部受傷后口鼻腔流血昏迷狀態(tài)，120送我院急診就診。急診頭顱CT平掃:右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右側(cè)頂部少量硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干右側(cè)低密度灶、顱內(nèi)少許積氣可能、腦腫脹腦疝形成、左側(cè)枕骨骨折，蝶骨骨折。左側(cè)枕頂部頭皮血腫物蝶竇積液，當(dāng)時(shí)診斷“重癥顱腦外傷原發(fā)性腦干傷”。急診行“右側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓”手術(shù)治療，但術(shù)后短時(shí)間復(fù)查頭顱CT，顱腦損傷嚴(yán)重，患者親屬商諒后要求轉(zhuǎn)港市一院搶救治療。予以改善腦細(xì)胞代謝。3月27日轉(zhuǎn)省人民醫(yī)院予以腦室穿刺腦脊液腰大池引流手術(shù)治療，同時(shí)氣管切開。2017-04-0314:10因“去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)熱，痰多一月余”擬“顱內(nèi)感染、肺部感染”收住ICU，04-11轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，神志處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對光反射均消失，帶入鼻飼管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黃色液體。帶入保留導(dǎo)尿管一根。入院診斷原發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)感染腦積水腰大池引流術(shù)后肺部感染右側(cè)額顳頂顱骨缺損右側(cè)下肢萎縮各項(xiàng)評分疼痛評分0分壓瘡評分9分跌倒評分10分BL評分0分，協(xié)助全部生活護(hù)理。Autar評分17分，予高危防栓措施。導(dǎo)管評分8分，予高危防管道滑脫措施。護(hù)理記錄護(hù)理診斷意識障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝：與腦干損傷有關(guān)體溫過高：與顱內(nèi)感染有關(guān)潛在并發(fā)癥:泌尿系統(tǒng)感染：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)自理缺陷與意識障礙長期臥床有關(guān)

護(hù)理計(jì)劃清理呼吸道無效：與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。護(hù)理計(jì)劃潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護(hù)理計(jì)劃潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理目標(biāo)：患者體溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫在正常范圍護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；發(fā)熱（38.5以內(nèi)），予物理降溫，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護(hù)理計(jì)劃營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護(hù)理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護(hù)理計(jì)劃有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料覆蓋部位；廢用綜合征：患者肢體處于功能位，每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。護(hù)理計(jì)劃自理缺陷：與意識障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活得到護(hù)理護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。②大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。④隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤使用床欄，專人守護(hù)。⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。問題討論吸痰的注意事項(xiàng)皮膚護(hù)理管道護(hù)理腰大池引流知識拓展腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎間隙為穿刺點(diǎn),以腰穿包內(nèi)穿刺針穿刺成功后,向骶尾部置入引流管3～5厘米,外接引流袋或引流瓶，將腦脊液引流至體外，觀察引流量及引流液顏色,持續(xù)引流7～15天,顱內(nèi)感染者每天自引流管鞘內(nèi)注射有效抗生素，消除顱內(nèi)炎癥通過持續(xù)腰大池腦脊液引流，將顱內(nèi)壓控制在正常范圍之內(nèi)，減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。引流管的護(hù)理引流管的固定：我們將腰大池引流導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛周而減少引起感染的機(jī)會(huì)。引流管口必須高于腰椎管水平3～4cm，引流袋則低于椎管水平?；颊叻砘蛟陝?dòng)時(shí)?？芍乱鞴苊撀浠虿煌〞常看窝惨晻r(shí)，仔細(xì)檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象。在搬動(dòng)患者或轉(zhuǎn)運(yùn)的途中應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流。引流管的護(hù)理引流管的護(hù)理

引流導(dǎo)管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，患者宜取側(cè)臥位，對躁動(dòng)者予約束帶約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。因引流管細(xì)長，在翻身、搬動(dòng)患者時(shí)，由兩人以上共同完成，防止?fàn)坷罢`拔引流管，操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。如引流不暢時(shí)，積極找出原因。如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經(jīng)引流管定期用少量生理鹽水沖洗，必要時(shí)更換引流管或重新置管。引流液的觀察

腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢生成，每日量約500ml，應(yīng)嚴(yán)格控制引流速度，一般為2～4滴/min，每小時(shí)引流量約12m1，每日引流量約300m1。引流袋應(yīng)置于床邊，引流袋入口處高于外耳道平面10～20cm為佳。根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。當(dāng)患者改變體位時(shí)，重新調(diào)節(jié)引流管口高度，使顱內(nèi)壓維持在正常水平。同時(shí)觀察引流液的量和顏色，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)引流液為淺紅色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生預(yù)防感染

由于在持續(xù)引流時(shí)，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機(jī)會(huì)，因此在護(hù)理上應(yīng)采取措施預(yù)防顱內(nèi)感染。首先病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，減少探視和人員流動(dòng)，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥、清潔，搬動(dòng)患者時(shí)可暫夾閉引流管，防止引流液逆流，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵照無菌操作原則進(jìn)行。同時(shí)，注意引流袋及引流管各個(gè)接頭處，用無菌紗布包裹保護(hù)，防止脫出。引流袋懸掛高度應(yīng)低于腦脊液平面10cm左右，防止引流液逆流。傾倒引流液時(shí)避免抬高引流袋以免返流。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。及時(shí)拔管

一般置管時(shí)間為1周，最長不超過2周，隨著腦脊液顏色的澄清、各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)（腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L），顱內(nèi)壓降低，患者臨床癥狀明顯減輕時(shí)，一般情況良好，夾閉引流管24h患者無高顱壓癥狀，方可考慮拔管。拔管后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。謝謝！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評估2診斷3計(jì)劃5評價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注