血液透析患者低血壓的處置

血液透析患者低血壓的處置之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時間：六月三十日北京年夜學(xué)第三醫(yī)院鄭丹俠在我國血液透析開展已經(jīng)年夜概三十?dāng)?shù)年了,血液透析工作的步隊越來越年夜,血液透析的患者也越來越多,新的透析中心不竭地開展,年夜家可能會碰到某些問題,我們共同探討某些罕見的問題.一、血液透析低血壓的概念血液透析低血壓的至今沒有一種特別確切的界說.它是指血液透析治療有關(guān)的低血壓,可能為血液透析治療中或者是透析治療剛結(jié)束后發(fā)生的,并且一定是有癥狀的低血壓.至于說血壓下降到幾多,以收縮壓為例,普通來講,收縮壓<90mmHg,這個年夜家爭議比力少.下降幅度,有人說是20mmHg,有人說要≥30mmHg.這個有爭議的,沒爭議的是病人一定要呈現(xiàn)低血壓的癥狀,才華界說為血液透析低血壓.二、血液透析低血壓的癥狀（一）輕度者無明顯癥狀、打呵欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力含糊、聲音嘶啞、心悸、脈搏加速等癥狀.（二）嚴(yán)重者呼吸困難、黑朦、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、肌肉痙攣、一過性意識喪失、甚至誘發(fā)嚴(yán)重心率失常、死亡.三、血液透析低血壓的臨床類型血液透析低血壓的臨床類型最多見的是發(fā)作性低血壓和慢性繼續(xù)性低血壓.發(fā)作性低血壓,有人又稱為癥狀性低血壓,這是血液透析中最罕見的一種類型.（一）發(fā)作性低血壓發(fā)作性低血壓最罕見.也稱癥狀性低血壓.指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?在透析過程中收縮壓＜90mmHg或收縮壓降幅≥20mmHg.發(fā)生時限多于開始透析2小時后,甚至透析結(jié)束后.癥狀可呈現(xiàn)頭暈、無力、面色蒼白、出汗、打呵欠等癥狀,嚴(yán)重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣,甚至一過性意識喪失.發(fā)生率各個透析室分歧,有些透析室約30%40%.（二）復(fù)發(fā)性發(fā)作性低血壓常發(fā)生于透析數(shù)年的患者,透析過程中收縮壓普通不超越100mmHg,發(fā)生率為5%10%,透析間期血壓低或者正常低限.四、血液透析低血壓的發(fā)生機制（一）發(fā)作性（或癥狀性）低血壓發(fā)作性或癥狀性低血壓,發(fā)生的最重要機制是有效血容量的減少.60公斤體重血容量年夜概是5L.有效血容量是在循環(huán)主干道里的血量.在腎科要說到有效血容量的問題,血液透析有一種專有名詞叫“干體重”的問題.血液透析患者,透析到什么水平是一種干體重？就是再多透一點點,這個病人就要發(fā)生低血壓了.而這個病人看起來是沒有水腫的,血壓還是正常的,這是一種干體重的概念.普通人還是很容易達(dá)成干體重.就是沒有水腫,空腹了一段時間,就是沒有進(jìn)食的狀況下,把年夜便都排除量體重,基本就是一種干體重.但干體重有一種范疇,干體重的界說也是一種有爭議的問題,這個界說也諸多.血液透析除失落體內(nèi)過剩的水分,但愿病人透析后體重盡量要達(dá)成干體重,或者說朝干體重靠攏.如果這些病人通過多次透析后,已經(jīng)在干體重這個位置了,每次透析前他可能體重會長一點,通過單次透析把過剩水分除去,但愿在透析后達(dá)成這個干體重.可是如果是一種水腫比力厲害的病人,通過單次透析,你達(dá)不到他的干體重,血液透析除水沒有高的效率.我們通過除水能夠盡量的向干體重,透后的時候盡量向干體重來靠攏.所謂超濾,是每次透析設(shè)定一種除水量,例如透析4個小時,設(shè)定除水量是4公斤,這4公斤就是超濾量.超濾量越多,體重就容易下降的多一點.超量越多,普通就容易呈現(xiàn)干體重.如果要透析4個小時,除8公斤的水,基本上人人都要呈現(xiàn)一種血液透析低血壓.這是量的問題,尚有超濾速度的問題.例如有效血容量5L,要在4小時除8公斤,這個超濾速度會很快,超濾速渡過快,也會呈現(xiàn)低血壓.有人說病人太腫了,想給多除點水.這個人可能平時是一種60公斤體重的人,現(xiàn)在腫到了80公斤,體內(nèi)過剩水達(dá)成20公斤.無論怎么除,也達(dá)不到干體重.幻燈13顯示的是血液透析超濾示意圖.這是一種天平,血漿在中間,天平的兩側(cè)一種是超濾率,一種是血液再充盈速率（PRR）.如果是同等的數(shù),非常平衡的數(shù),超濾率和再充盈率非常平等,有效血容量就不會少,就會比力平衡,如果超濾率要是年夜,天平往下來傾斜,這個時候容易呈現(xiàn)有效血容量的減少.只要這兩個能平衡,就容易把水給濾出來.透析數(shù)年的病人,體內(nèi)已經(jīng)適應(yīng)了超濾再充盈,他比力容易平衡好,新病人還要再培養(yǎng).（二）血管再充盈率的有關(guān)因素1.有助于血管再充盈涉及：（1）血漿滲入壓正?；蚋?；（2）高鈉透析液,可是也存在弊端,如病人的鈉負(fù)荷增加,長久采納將招致透析間體重增加和血壓增高.（3）輸高滲葡萄糖.2.晦氣于血管再充盈涉及：（1）低白卵白血癥；（2）年夜量腹水.腹腔內(nèi)液體與血漿之間達(dá)成平衡相稱慢,故通過透析很難吸取腹水,晦氣于血漿再充盈.有效血容量的減少是發(fā)作性（或癥狀性）低血壓的罕見因素.尿毒素過高招致血漿滲入壓的減少；進(jìn)食會增加腹腔臟器血容量,招致血流再分布.陪伴嚴(yán)重心臟疾病,心臟輸出血量.醋酸鹽的擴(kuò)血管作用,招致血管阻力變動；自主神經(jīng)功效紊亂都能夠引發(fā)發(fā)作性低血壓.（三）尿毒癥自主神經(jīng)病變超越50％的透析病人有自主神經(jīng)病變.病變重要位于壓力感受器/傳入神經(jīng)支.正常狀況下,當(dāng)血容量減少后,安慰高壓壓力感受器,通過交感興奮,使系統(tǒng)血管阻力增加,維持血壓穩(wěn)定.合并自主神經(jīng)病變的血透病人,當(dāng)呈現(xiàn)低血壓時,兒茶酚胺及抗利尿激素的反映性分泌削弱.（四）發(fā)病機制總結(jié)1.有效血容量減少（1）超濾引發(fā)（2）血漿晶體滲入壓的快速減低（3）出血及失水2.血管擴(kuò)張（1）透析液溫渡過高（2）醋酸鹽透析（3）透析膜反映（4）進(jìn)食（5）內(nèi)源性擴(kuò)血管因子（6）自主神經(jīng)病變（7）血管擴(kuò)張劑的使用3.心輸出量減少（1）心力儲藏受損（2）心律失常（3）心包積液（4）透析液有關(guān)的心臟克制作用五、血液透析低血壓的易發(fā)因素（一）可變因素1.超濾量（1）不設(shè)超濾時極少發(fā)生低血壓（2）單次超濾量越年夜,發(fā)生透析有關(guān)低血壓幾率越年夜2.超濾速率3.透析液（1）使用醋酸鹽透析液易發(fā)生透析低血壓（2）低鈉透析易發(fā)生低血壓4.透析液溫度5.透析膜生物相容性（二）不成變因素1.年紀(jì)60歲以上的透析患者透析低血壓的發(fā)生率明顯高,且多為慢性繼續(xù)性低血壓.2.陪伴疾病糖尿病、心功效不全、心律失常、心包疾病.六、血液透析低血壓的治療戰(zhàn)略發(fā)作性癥狀性低血壓為血液透析室的罕見并發(fā)癥,必需緊急處置.能夠分階段處置：（1）低血壓明顯且伴明顯癥狀；（2）低血壓還無癥狀；（3）血壓較透析前減少.（一）低血壓明顯伴明顯癥狀1.立刻停止或減慢超濾2.立刻減慢血流速3.置患者于平臥位,或頭低足高位4.快速擴(kuò)容不管引發(fā)低血壓的因素是什么,快速擴(kuò)張血容量是最有效的辦法.快速輸注生理鹽水100200ml最經(jīng)常使用,視狀況能夠增加輸注量.（二）發(fā)作性低血壓前兆的處置1.有數(shù)年透析經(jīng)驗的老患者（1）減少超濾量（2）與患者交流與否補液能夠輸高滲糖水（10%～40%）,能夠輸生理鹽水100200ml.2.新透析患者（1）減少超濾量（2）輸生理鹽水100200ml3.血壓較透析前減少,未達(dá)成血壓透析低血壓原則能否發(fā)展為癥狀性低血壓欠好擬定,需要增加丈量血壓頻度.血壓降幅和現(xiàn)在血壓與否是你但愿的,如果是,能夠繼續(xù).如果不是,重新核算超濾量及設(shè)定超濾量的根據(jù)；新透析患者,減少超濾量；老患者查既往透析統(tǒng)計.（三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處置1.尋找因素（1）干體重應(yīng)當(dāng)上調(diào)？如實際體重增加,但患者沿用原干體重.（2）單次超濾量超越患者耐受性減少單次超濾量,需要時增加透析次數(shù)已達(dá)成需要的超濾總量.（3）患者近期體質(zhì)差（4）藥品因素2.采納超濾曲線3.采納“先快后慢”的辦法即透析開始2小時內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/22/3,減少透析后期對心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān).4.采納高鈉透析對在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者,可采用在透析開始前立刻提高鈉濃度（150mmol/L）,在結(jié)束透析1小時以前,把鈉濃度調(diào)至140mmol/L,避免患者透析間期口渴等不良反映5.序貫透析即先“單超”0.51h,后續(xù)透析.合用于全部體重增加過速、透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功效差的急慢性腎功效衰竭者.6.高溫透析先調(diào)透析液溫度至35.536℃透析12小時.高溫時可避免血管擴(kuò)張,外周血管阻力增加,腎上腺素水平提高心肌收縮力增強,血壓穩(wěn)定.高溫透析還可引發(fā)冷反映,增加兒茶胺的分泌,血管外周阻力增加,從而升高血壓.（四）血液透析患者伴年夜量腹水1.個別血液透析患者,長久存在年夜量腹水原發(fā)病可覺得ADPKD,或伴發(fā)肝硬化,或特發(fā)性,或其它病因.2.暗示透析間期的血壓尚可正常,但也為正常的低限水平.透析開始后30分鐘內(nèi)SBP<90mmHg,且SBP下降超越20mmHg,并且患者呈現(xiàn)明顯低血壓暗示,在后續(xù)的透析治療中血壓繼續(xù)低.3.治療建議改腹膜透析.4.共性這些年夜量腹水患者往往并存門靜脈高壓.存在“高動力循環(huán)綜合征”,高總血容量,低血壓或正常低限血壓.5.治療的學(xué)術(shù)探討改腹膜透析,能夠減少門靜脈高壓,能夠延長患者壽命.七、血液透析低血壓的防止（一）癥狀性低血壓1.超濾量“絕對“多醫(yī)護(hù)和血液透析患者均要明白“干體重”概念.任何患者透析中或透析結(jié)束時體重低于干體重,均會呈現(xiàn)癥狀性低血壓.“干體重”隨病情變動是可變的.新透析患者,往往食欲增加,進(jìn)食量增加,體重會增加,因此干體重也要上調(diào).透析前體重被高估（如多日無便）.防止方法：精確“干體重”.2.超濾量“相對”多透析結(jié)束時體重高于干體重,但超濾量超越了患者的耐受性（超濾率超越了再充盈率）.防止：單次透析超濾量不要超越體重的4%5%,患者需要控制透析間期體重增加量.3.重復(fù)發(fā)作性癥狀性低血壓能夠考慮增加透析次數(shù),縮短每次透析的時間.變化透析方式可能改善或防止透析中血壓進(jìn)一步減少：采納超濾曲線；采納序貫透析：先單超后透析；采納高鈉透析液；采納透析機的容量監(jiān)測；采納高溫透析.變化透析方式可能改善或防止透析中血壓進(jìn)一步減少.如與進(jìn)食有關(guān),則透析中盡量不進(jìn)食,若進(jìn)食宜選擇在透析12h時.4.新進(jìn)入血液透析的患者（1）患者經(jīng)常伴發(fā)其它疾?。?）保管預(yù)充液,直接接合開始透析（3）如果血容量本就缺少,能夠邊補液邊透析（4）如果血容量相對缺少,能夠檢查考試先提高血漿膠體滲入壓,再透析5.老血液透析患者（1）患者常不伴發(fā)其它疾病（2）能夠檢查考試上調(diào)干體重（3）患者耐受超濾的能力往往超越醫(yī)護(hù)的預(yù)計（4）患者基本規(guī)