急診科儀器設(shè)備管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作規(guī)程

急診科儀器設(shè)備管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。doc急診科儀器設(shè)備管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)是使用機(jī)械裝臵產(chǎn)生氣流和提供不等氧濃度，以代替或改變自主呼吸,通過增加通氣量。改善換氣功能和減少呼吸功能量消耗，以達(dá)到緩解或糾正缺氧。二氧化碳潴瘤和維持酸堿平衡的目的.一、呼吸機(jī)的適應(yīng)證如溺水、電擊、外傷、藥物中毒、腦血管意外以及成人呼吸1。急、饅性呼衰窘迫綜合征等所致急性呼衰;在原有慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)上的失代償性慢性呼衰。2.呼吸肌無力或麻痹如脊髓灰質(zhì)炎、格林—巴利綜合征、重癥肌無力、高位截?cái)偟壬窠?jīng)肌肉疾病.3。嚴(yán)重肺水腫4。呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾病患者,為減輕心肺負(fù)擔(dān),可用呼吸器配合呼吸道藥物做霧化、濕化治療.5。外科手術(shù)后，對(duì)慢性肺部疾病,年老體弱、肺功能明顯減退的患者，使用呼吸機(jī)輔助呼吸,防止呼吸衰竭和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。6。心跳呼吸驟停時(shí)。二、禁忌證1.大咯血發(fā)生窒息及發(fā)生呼吸衰竭。2.肺大泡或肺氣腫。大量胸腔積液.3。未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，4.急性心肌梗死或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈供血不足。5.未補(bǔ)充有效循環(huán)血容量的低血容量性休克。三、通氣模式的選擇1.輔助通氣呼吸機(jī)德頻率、節(jié)律由患者的資助呼吸控制患者吸氣，呼吸機(jī)供氣，患者呼氣，呼吸停止供氣.2.控制通氣呼吸機(jī)按預(yù)定的節(jié)律供氣，不受資助呼吸的影響。3.輔助—控制通氣是上述兩種模式的結(jié)合.首先根據(jù)患者的病情設(shè)定一個(gè)最小通氣頻率和每分鐘通氣量，稱為閥值.當(dāng)自主呼吸頻率或每分通氣量大于、等于閥值時(shí)，呼吸機(jī)僅起輔助作用;低于閥值時(shí),則控制通氣開始工作。其特點(diǎn)為允許患者建立自發(fā)的呼吸頻率,也能在呼吸努力不能滿足要求時(shí),保證必要的通氣量。臨床適用于有一定資助呼吸能力，但呼吸肌疲勞者。4。間歇正壓通氣（IPPV）是最常用的通氣模式，幾乎所有呼吸機(jī)都具備這種功能.吸氣時(shí)，呼吸機(jī)向肺臟提供一定壓力的氣體,使氣道內(nèi)壓力不斷上升,氣體由呼吸道流項(xiàng)肺泡，當(dāng)氣體的壓力，容量或供氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定的時(shí)間后，供氣停止.呼氣時(shí)，借胸肺彈性回縮力將氣體排出體外，直至與大氣壓相等。IPPV可提高潮氣量,維持適當(dāng)?shù)姆闻萃饬?，?duì)通氣功能引起的I型呼衰療效較好.禁忌癥：1。氣胸、縱隔氣腫，2.心功能不全。5。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）呼吸機(jī)向呼吸道持續(xù)提供一定壓力的氣流供患者自主呼吸，使呼吸道內(nèi)壓始終高于大氣壓，吸氣相氣體隨吸氣進(jìn)入呼吸道、肺泡,呼出氣通過單向活瓣經(jīng)排氣管從水封瓶逸出,呼氣管插入水封瓶的深度或調(diào)節(jié)呼氣活瓣壓力的數(shù)值,即為呼氣未正壓的數(shù)值。CPAP具有擴(kuò)張氣道，降低吸氣阻力,增加吸氣流量,增加肺的功能殘氣量,防止小氣道和肺泡在呼氣時(shí)塌陷,改善通氣/血流比率的作用.適用于不必維持潮氣量，而需通過增加功能殘氣量來改善通氣/血流比率失調(diào)的患者。臨床上可用于睡眠呼吸暫停綜合征~支氣管哮喘～ARDS撤離機(jī)械通氣時(shí)的過渡治療。心外科、上腹部外科手術(shù)后的患者。6.呼氣未正壓通氣(PEEP)呼吸機(jī)將氣體送入肺臟,吸氣相呼吸道和肺泡內(nèi)處于正壓，呼氣初期呼吸道內(nèi)壓迅速下降,達(dá)到預(yù)定的呼氣未正壓水平后,氣道內(nèi)壓不再下降,人為地使呼氣未呼吸道、肺泡內(nèi)壓高于大氣壓。PEEP使部分氣體滯留于肺內(nèi),可提高功能殘氣量；可使萎陷的肺泡張開，改善肺泡彈性,提高肺順應(yīng)性,降低呼吸功和氧耗量;使肺泡張開，減少生理無效腔,增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例失調(diào),降低肺內(nèi)靜一動(dòng)脈分流，使動(dòng)脈氧分壓升高;可增加肺泡和間質(zhì)的壓力,促進(jìn)間質(zhì)和肺水崐腫的消退。不過PEEP可以引起回心血量減少和繼發(fā)性心輸出量降低，還可增加氣胸和縱隔氣腫的發(fā)生率.因此PEEP禁用于：1。低血容量性休克和心源性休克患者。2。氣胸。縱隔氣腫。應(yīng)用PEEP時(shí)，需確定最適宜的PEEP值,即吸入氧濃度在50%以下，使PaO2>8千帕,而心輸出量無明顯降低，故呼氣未壓力宜從低水平開始，逐步增加至最適值.臨床上常用的PEEP壓力為0。49—1.47千帕（5-15厘米水柱).PEEP可提高頑固性缺氧患者的氧分壓,降低吸氧濃度,適用于治療II型呼衰和肺水腫。臨床上主要用于1.ARDS的治療,2.肺水腫，3。使用高濃度氧機(jī)械通氣仍不能改善的動(dòng)脈低氧血癥，4。為防止氧中毒，需降低氧濃度時(shí)，5。小兒患者撤離呼吸機(jī)時(shí)。7。間歇強(qiáng)制通氣(IMV)與同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV)IMV是在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)按自主呼吸平率的1/2-1/10的比例定時(shí)。間歇提供正壓呼吸，其余時(shí)間產(chǎn)生持續(xù)氣流供患者自主呼吸，機(jī)械與自發(fā)呼吸交替.其優(yōu)點(diǎn)在于：1。防止過度通氣,降低耗氧量～患者即得到呼吸支持,又可以根據(jù)自身需要自我調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量，使血中酸堿度、PaCO2、PaO2適合自身生理?xiàng)l件。2.減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響.3。鍛煉呼吸肌,逐漸增加患者自身代償、自我調(diào)節(jié)能力，為撤離呼吸機(jī)作準(zhǔn)備。同步間歇強(qiáng)制通氣與IMV不同之處在于呼吸機(jī)的送氣由患者自主呼吸觸發(fā)，每次呼吸機(jī)正壓吸氣與自主吸氣同步，以免發(fā)生對(duì)抗。IMV和SIMV適用于：1.鍛煉自主呼吸，為撤機(jī)作準(zhǔn)備，隨著患者自主呼吸能力的增強(qiáng)，逐漸減少SIMV機(jī)械通氣次數(shù),以致最后完全撤。2。慢阻肺、神經(jīng)肌肉疾病的恢復(fù)期患者.3.肺順應(yīng)性下降。彌漫性肺泡炎、肺水腫的恢復(fù)期患者。禁忌癥:?呼吸停止或呼吸微弱者。8。強(qiáng)制(指令)每分鐘通氣（MMV）在患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)將氣體送入肺臟，呼氣時(shí)借肺彈性回縮力將氣體排出體外。呼吸器按照作者的指令保證患者的每分通氣量。自主呼吸引起的每分通氣量如果不足,呼吸機(jī)將強(qiáng)制把不足部分均分于每次呼吸中;如果過量，則把多余部分均分于每次呼吸之中，并通過閥門排出體外，MMV是一種由計(jì)算機(jī)控制具有智能的通氣模式.MMV可確保每分通氣量,避免通氣過度。如果治療過程中患者呼吸停止，呼吸機(jī)能按預(yù)定的通氣量向患者提供間歇正壓通氣,因此比IMV更安全.臨床上用于呼吸機(jī)疲勞患者和長(zhǎng)期機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí).9。壓力支持通氣(PSV）在自主呼吸的基礎(chǔ)上，在吸氣相，由呼吸機(jī)向肺臟正壓送氣，支持吸氣至預(yù)定的吸氣壓力后，呼吸機(jī)繼續(xù)供氣并保持這一壓力,直到呼吸道內(nèi)流速下降到峰值的25%時(shí)，呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為呼氣相。應(yīng)根據(jù)患者所需的潮氣量和每分鐘通氣量調(diào)整峰壓。PSV的目的是鍛煉呼吸肌,減少呼吸功消耗。主要用于呼吸機(jī)的撤機(jī)過程,也可用于哮喘或手術(shù)后通氣功能不足的患者。10。高頻通氣（HFV)呼吸機(jī)以每分鐘60次以上的頻率向肺臟正壓送氣,送氣時(shí)氣道完全開放,潮氣量接近無效腔或低于無效腔氣量。其治療機(jī)理尚不完全清楚.一般認(rèn)為是通過對(duì)流排除二氧化碳,借助氣體彌散改善氧合.（1)高頻正壓通氣(HFPPV）的呼吸頻率為60-100次/min,吸/呼比值小于0。3,潮氣量小于解剖死腔，氣道開放,氣道內(nèi)壓低，胸內(nèi)壓低，對(duì)循環(huán)干擾小,屬非密閉氣路的呼吸支持方式.(2）高頻射流通氣（HFJV）的呼吸頻率為110-300次/min，潮氣量小于0。3,潮氣量小于節(jié)解剖死腔。通氣頻率過快時(shí),影響呼氣過程使氧分壓升高的同時(shí)二氧化碳分壓也升高。（3）高頻震蕩通氣（HFO）的呼吸頻率更高,為300-2400次/min，向潮氣量小于或等于死腔1/3～用于輕的ARDS患者效果較好。HFV的主要目的在維持通氣功能的同時(shí)，降低呼吸道內(nèi)壓。適用于:1.上呼吸道梗阻或其它危重情況的搶救初期,為氣管切開或插管等進(jìn)一步處理爭(zhēng)取時(shí)間。2.支氣管胸膜瘺，氣胸.小兒肺炎缺氧.3.心肌梗塞。心衰。低血容量性休克。4.清除分泌物時(shí),由于高頻通氣為非密閉氣路,吸痰時(shí)不必停止通氣.5。氣管鏡等功能檢查時(shí),能在保證通氣的同時(shí)完成檢查。6。I型呼衰。7。多發(fā)性肋骨骨折。高頻通氣缺點(diǎn):1.不能有效地濕化呼吸道。2。吸氧濃度不恒定。3.用于II型呼衰時(shí)易導(dǎo)致二氧化碳潴留.4。缺乏有效的測(cè)量與報(bào)警裝臵。11.嘆息通氣（sign)呼吸機(jī)規(guī)則的向肺臟供氣，每100次通氣后呼吸機(jī)提供一次高于潮氣量2-3倍的通氣。嘆息通氣主要用于預(yù)防長(zhǎng)期機(jī)械通氣過程中的肺不張.12。呼氣延遲（ER）呼吸機(jī)在吸氣相向肺臟供氣,在呼氣相，在呼氣管口加上一定的阻力,使患者的呼氣過程延長(zhǎng),呼氣未氣道內(nèi)壓降至大氣壓。13。吸氣未正壓通氣(EIPPV)在吸氣相,呼吸機(jī)向肺臟正壓送氣，當(dāng)送入氣體的壓力或容量達(dá)到預(yù)定數(shù)值后,送氣停止,在呼氣即將開始之前，呼氣閥門關(guān)閉一段時(shí)間，然后開放，開始呼氣過程.EIPPV實(shí)際上相當(dāng)吸氣后的屏氣。臨床上吸氣未正壓的時(shí)間最長(zhǎng)不能超過吸氣時(shí)間的20%。EIPPV可改善內(nèi)氣體分布不均,糾正通氣/血流比例失常，促進(jìn)肺泡中氣體的彌散過程，減少無效腔。臨床上用于小氣道阻力增加或肺順應(yīng)性下降的患者如哮喘，慢阻肺等。四、開始機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)1.呼吸頻率>35或<10次/,2。潮氣量〈150ml，3。肺活量〈15ml/kg體重，4.第1秒用力呼氣量〈10ml/kg體重，5.最大吸氣壓〈2.45kPa，6.PaO2〈8Kpa(COPD除外)，7.PaCO2〉6。67—8Kpa（COPD例外),8.呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷?，9.呼吸異常費(fèi)力，有呼吸肌疲勞現(xiàn)象,10.呼衰伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙(血?dú)夥治霾灰俗鳛橹饕罁?jù)）.五.呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)1.潮氣量正常人自主呼吸的潮氣量為400-500ml.機(jī)械通氣由于呼吸機(jī)本身機(jī)械死腔和正壓吸氣擴(kuò)張呼吸道及壓縮氣體容積,產(chǎn)生所謂動(dòng)態(tài)死腔，故要求機(jī)械通氣的潮氣量高于自主呼吸性堿中毒。一般情況下,潮氣量大約為500—800ml,每分通氣量約6-19L/min。一般慢阻肺患者,無效腔量增加，應(yīng)從上限開始；ARDS。肺不張。肺水腫。肺纖維化患者,肺順應(yīng)性降低，宜從下限開始.2。通氣壓力正常情況下,通氣壓力與潮氣量和呼吸道阻力呈正比，一般為0.98—2。94kPa（10—30cmH2O).例如：輕度肺病變者通氣壓力為0.98-1。96kPa；中度或重度肺病變者為1.96—2.94kPa：;嚴(yán)重的小氣道病變?nèi)缦掷m(xù)狀態(tài)，需選用2。94-3。92kPa的壓力。吸氣壓力不要過高,以免發(fā)生低血壓.氣胸等并發(fā)癥。一般吸氣壓應(yīng)小于3。92kPa(40cmH2O）。慢阻肺患者常需較高的通氣壓力，但超過3。92kPa時(shí)最好加用PEEP,同時(shí)降低。壓力。若氣道阻力過大，應(yīng)尋找原因,如氣管痙攣，氣道分泌物國(guó)多阻塞氣道等,并給予糾正。3.呼吸頻率呼吸頻率隨潮氣量而變化,潮氣量增加可減少呼吸頻率，反之則增加呼吸頻率，以達(dá)到足夠的每分鐘通氣量。為保證適當(dāng)?shù)姆闻萃饬?調(diào)節(jié)潮氣量比\調(diào)節(jié)呼吸頻率更為有效.開始機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量可偏大，頻率可稍快,待持續(xù)機(jī)械通氣15—20min后作動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)患者pH值，動(dòng)脈氧分壓.動(dòng)脈二氧化碳分壓結(jié)果,調(diào)整通氣量，呼吸頻率和吸入氧濃度,使pH值及動(dòng)脈二氧化碳分壓穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi)。但對(duì)慢陽肺患者，宜緩慢降低動(dòng)脈二氧化碳分壓。一般呼吸頻率:成人為12-20次/min；兒童為18-25次/min；COPD患者為8-12次/min，因其需要稍長(zhǎng)的呼氣時(shí)間;肺水腫。肺間質(zhì)纖維化患者采用稍快的頻率。4。呼吸時(shí)間比機(jī)械通氣是種正壓通氣，吸氣時(shí)間長(zhǎng),氣流減慢,肺泡通氣相對(duì)均勻，對(duì)呼吸系統(tǒng)相對(duì)有利而對(duì)循環(huán)不利；反之,則相反。因此,要結(jié)合病人具體情況,適當(dāng)調(diào)整吸氣/呼氣時(shí)間,使吸入氣在肺泡分布均勻，呼出充分，不過份增加心臟負(fù)擔(dān).正常吸呼比例為1：1.5-2；在阻塞性肺病患者，具比例可達(dá)1:3,以便使氣體充分排出;肺水腫或ARDS患者需相應(yīng)增加吸氣時(shí)間,具比例為1:1—1。5,如果心功能較好,吸/呼比例可倒臵為1.5：1，甚至更長(zhǎng)些，由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng),肺泡張開，呼蛆縮短會(huì)產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣未正壓，使肺泡不易萎陷,氧合增加.心功能不全者,宜選用小潮氣量，較快呼吸頻率,以縮短吸氣時(shí)間,減少對(duì)循環(huán)的影響，吸/呼時(shí)間比為1:1.5。5.吸入氣氧濃度對(duì)缺氧伴有二氧化碳潴留的II型呼衰,宜低濃度吸氧，吸氧濃度不宜超過35%；以缺氧伴為主的I型呼衰，吸氧濃度可稍高,但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí),一般最好不要超過50％。COPD患者吸入氣氧濃度在40%左右.ARDS患者需要較高的吸氧濃度.一般60%:100％.剛開始機(jī)械通氣時(shí)，為迅速糾正缺氧，吸氧濃度可稍高，1小時(shí)后查動(dòng)脈氧分壓,然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整吸氧濃度。原則上要求機(jī)械通氣時(shí)的PaO2在8：13。3kPa（80：100mnllg）之間，最高不超過16kPa（120mmllg)。如果吸氧濃度超過60%，PaO2仍低于8kpa時(shí),應(yīng)考慮和用PEEP來提高氧分壓.目前，大部分呼吸機(jī)都配有氧混合器,可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧濃度。6。部分機(jī)械通氣模式的調(diào)控:（1）COAP用于有自主呼吸的患者。壓力較低,成人為0。39：0.59kpa(4-6mH2O）,嬰兒為0.2-0。39kpa(2—4cmH2O）.壓力過高,使呼吸機(jī)加強(qiáng)收縮,耗氧量增加，因呼氣受阻,二氧化碳分壓也會(huì)輕度升高。(2）PEEP呼氣未正壓一般為0.49-1。47kpa(5—15cmH2O）.具體應(yīng)用時(shí)，常先以最低值開始，逐漸增加,使PaO2能基本達(dá)到要求即可。臨床上常選用0.98kpa。(3）IMV與SIMV是一種由機(jī)械通氣逐漸過渡到自主呼吸的通氣模式,最終目的是撤離呼吸機(jī).每次將呼吸機(jī)的通氣頻率減少2—4次/min，通氣頻率不足的部分由患者的自主呼吸來補(bǔ)償,當(dāng)機(jī)械通氣次數(shù)逐漸減少到2—4次/min時(shí),即可撤離呼吸機(jī).(4)MMV根據(jù)患者的病情需要設(shè)計(jì)合適的通氣量。一般為6—10L/min。（5）EIPPV一般調(diào)節(jié)至吸氣時(shí)間的5％-10%,最多不超過20％，以免發(fā)生并發(fā)癥.肺心病最好設(shè)在5%-7％。（6）ER沒有固定數(shù)值.(7）Sign每100次機(jī)械通氣后嘆息1次,潮氣量的1.5—3倍.或每小時(shí)嘆息6—10次。有的呼吸器每次提供兩次嘆息。(8)HFV驅(qū)動(dòng)壓力（氣源)一般用98。07-196。13kpa（1—2kg/cm!！2)。通氣頻率HFPPV:60—110次/minHFJV:110—300次/minHFO：300—2400次/minHFV的吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的15％—30%。（9)PSV所用壓力為0.49-2.94kpa(5-30cmH2O).長(zhǎng)期機(jī)械通氣后開始撤機(jī)時(shí),采用低水平的支持能力,約0.49—0.98kpa（5-10cmH2O)。短期機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)可用稍高的壓力。一般來說,如果想提高PaO2，則需增加驅(qū)動(dòng)壓力,提高潮氣量，增加呼氣時(shí)間，減少呼吸頻率,減低或取消PEEP。六、呼吸機(jī)與自主呼吸發(fā)生對(duì)抗的處理機(jī)械通氣與患者自主呼吸不同步或?qū)?，是機(jī)械通氣初期常見的問題。有自主呼吸患者,吸氣時(shí)呼吸機(jī)隨之送氣,呼吸頻率由病人控制，而呼吸深度或時(shí)間由呼吸機(jī)控制。一般不同步的原因主要有:患者緊張.煩燥.通氣不足或初期不適應(yīng)等,有的還可能有新的并發(fā)癥出現(xiàn),如氣胸。大范圍不張等。機(jī)械通氣與自主呼吸發(fā)生對(duì)抗,不僅會(huì)減少通氣量,還會(huì)增加體力消耗和心臟負(fù)擔(dān)。此時(shí),應(yīng)積極查明原因，及時(shí)處理。對(duì)恐懼。精神緊張?jiān)斐刹贿m應(yīng)的患者，應(yīng)耐心做好患者的思想工作，消除不良心理因素的影響，以獲得患者最大限度的合作.一般情況下,機(jī)械通氣30min-2h后，患者即可逐漸適應(yīng)機(jī)械通氣.對(duì)因耗氧量增加或二氧化碳生成增多造成的呼吸對(duì)抗,可適當(dāng)增加通氣量，或調(diào)節(jié)吸氧濃度等。對(duì)疼痛.煩躁不安者可使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑協(xié)助治療;對(duì)肺并發(fā)癥如氣性.肺不張。支氣管痙攣者，應(yīng)積極治療原發(fā)??；對(duì)機(jī)械原因如同步靈敏度過低.呼氣閥漏氣。呼吸道分泌物阻塞等造成的呼吸對(duì)抗,應(yīng)及時(shí)處理,使機(jī)械通氣與患者自主呼吸協(xié)調(diào)一致。對(duì)因呼吸對(duì)抗不能耐受機(jī)械通氣的患者,因停用原先使用的呼吸機(jī)，改用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊,作輔助呼吸過度.開始要適應(yīng)患者的呼吸頻率和潮氣量，隨患者相應(yīng)的呼吸頻率擠壓和放松呼吸囊,待適應(yīng)后,再稍用力擠壓氣囊，逐漸增加潮氣量,直至缺氧改善.二氧化碳分壓降低和PH生高到一定水平，加上呼吸道壓力感受器反射性對(duì)呼吸中樞的抑制，使自主呼吸逐漸減弱至消失。此時(shí),再接上呼吸機(jī)就可以順利的按預(yù)定頻率或自主呼吸頻率，潮氣量.呼吸時(shí)間比進(jìn)行機(jī)械通氣.一些病危。嚴(yán)重缺氧。呼吸窘迫的患者，使用簡(jiǎn)易手壓呼吸囊亦有困難,可選用鎮(zhèn)靜劑或抑制自主呼吸的藥物：如安定10—20mg靜脈推注，或嗎啡5mg靜脈或肌肉注射,還可以用肌肉松馳劑司可林50—100mg，加于10％，葡萄糖液100ml中作靜脈滴注.一般首選安定，其作用緩和且安全.嗎啡靜脈注射后有些人呼吸可以立即停止并伴低血壓，應(yīng)小心使用。某些病人（如ARDS）自主呼吸不易被鎮(zhèn)靜劑所抑制,可以選骨骼肌松馳劑治療。以上藥物使用劑量要適中,且不宜長(zhǎng)期應(yīng)用,以免過度抑制呼吸機(jī)咳嗽反射，造成排痰受阻,以及血壓降低等副作用。七、呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短,要根據(jù)患者的病情決定.而長(zhǎng)期使用呼吸機(jī),患者可產(chǎn)生思想上的依賴和呼吸機(jī)的廢用，出現(xiàn)停用呼吸機(jī)的困難,也會(huì)帶來呼吸道的反復(fù)感染.故一旦時(shí)機(jī)成熟,應(yīng)盡早撤離呼吸機(jī)。1.呼吸機(jī)撤離的指征（1)當(dāng)呼吸衰竭原發(fā)病或感染等誘發(fā)因素得到控制,病情處于穩(wěn)定狀態(tài),神志清,能咳嗽，呼吸道分泌物不多,在自主呼吸氧療下，患者無明顯氣急和勞累，血壓。心率增加不多,呼吸頻率〈25次/min.(2）肺活量〉10—15ml/kg.（3)潮氣量〉250ml.(4）第一秒用力呼出量>10ml/kg。（5）最大吸氣壓>-1。96kpa。(6)動(dòng)脈血?dú)釶H接近正常。(7）吸氧〈35%時(shí),動(dòng)脈血氧分壓〉8kpa,吸純氧后動(dòng)脈血氧分壓>40kpa.(8)短暫停用呼吸機(jī)后，PaCO2〈6。0—7。33KPa。（9）肺內(nèi)靜一動(dòng)脈分流量〈15％等。達(dá)到上述2-3項(xiàng)以上時(shí)均可撤機(jī).最大吸氣壓〉—1。96KPa,說明患者具有深吸氣及作有效咳嗽的能力,肺活量〉10，15ml/kg體重，說明患者小氣道阻力較低～撤機(jī)較易取得成功～肺內(nèi)靜—?jiǎng)用}分流量測(cè)定主要反映通氣與血流分布情況～如果超過心輸出量的20,~說明有分泌物堵塞~肺不張或支氣管痙攣～撤機(jī)不易成功。?？2（撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作?短期不超過一周~應(yīng)用呼吸機(jī)者較易撤離，而長(zhǎng)期應(yīng)用～且肺功能較差者～撤機(jī)較困難～撤機(jī)前要做好準(zhǔn)備工作，（1）好患者的思想工作~取得患者的配合,長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)~使患者對(duì)呼吸機(jī)有依賴性～甚至對(duì)撤機(jī)存在恐懼心理～擔(dān)心停機(jī)后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或窒息.故在患者呼衰緩解后,應(yīng)及時(shí)向患者說明撤機(jī)的必要性,要求患者作縮唇腹式呼吸鍛煉,減輕呼吸機(jī)廢用萎縮.停用呼吸機(jī)時(shí),必須有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù),以增加患者的信心和安全感.(2）改善患者的一般狀況:定時(shí)觀察患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化,及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)絮亂.使血紅蛋白保持在100g/L以上，血壓.心輸出量基本正常,以保證撤機(jī)后的氧合能力.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保證正氮平衡，防止因營(yíng)養(yǎng)不良造成并發(fā)癥和呼吸機(jī)萎縮.(3)積極治療原發(fā)病:治療引起呼吸衰竭的病因，糾正呼衰以達(dá)到撤機(jī)目的.3。撤機(jī)的步驟：(1)間斷停機(jī)法開始間歇停用要加氧療，停的時(shí)間寧可短些,避免患者過分勞累崐而失去信心。先在白天停用，每次停機(jī)約30min,最后達(dá)到白天完全停機(jī).然后開始夜間間斷停機(jī)，方法同白天一樣。最終達(dá)到完全撤離呼吸機(jī)的，目呼吸記得撤離時(shí)間一般數(shù)日至數(shù)周不等。停機(jī)期間，可將氣囊排氣以解除對(duì)氣管粘膜的壓迫，使自主呼吸的氣流即能通過導(dǎo)管又能通過導(dǎo)管與氣管壁間隙，增加潮氣量,減少阻力,降低呼吸功消耗。在停用呼吸機(jī)進(jìn)行吸氧期間，應(yīng)視察脈博.血壓.呼吸及血?dú)庾兓?如出現(xiàn)二氧化碳潴留,?應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。(2）改換通氣模式停機(jī)法間歇強(qiáng)制通氣(IMV)或同步間歇強(qiáng)制性通氣（?SIMV)，采用自主呼吸與機(jī)械通氣相結(jié)合的方法,為呼吸器撤離提供了一種較為理想的方法.目前已廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣的撤離過程中。IMV與SIMV的基本原理是將機(jī)械通氣頻率設(shè)定在不能完全滿足患者通氣需要量的水平，給患者以自主呼吸代償?shù)臋C(jī)會(huì),協(xié)助患者呼吸肌肌力逐漸恢復(fù)。IMV與SIMV一般設(shè)定在8—10次/min，隨著患者自主呼吸能力的增加，可逐漸減少機(jī)械通氣的頻率，以致最后完全脫離呼吸機(jī).壓力支持通氣(PSV)：是在患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)的前提下，由呼吸機(jī)支持吸氣至預(yù)定的吸氣壓力，以輔助患者吸氣,鍛煉呼吸機(jī)，減少呼吸功消耗。一般在撤機(jī)時(shí)，用較低水平的支持壓力(0。49-0。98kpa),以增強(qiáng)自主呼吸，以便撤機(jī)。PSV的優(yōu)點(diǎn)是患者使用后感覺良好,呼吸功及氧耗量減少,易被接受。應(yīng)用得當(dāng)可以使自主呼吸頻率在短時(shí)間內(nèi)變慢。撤機(jī)過渡時(shí)間縮短。4.拔管的時(shí)機(jī)與方法當(dāng)呼吸機(jī)完全撤離后，短期應(yīng)用呼吸機(jī)的病人可立即拔管；長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者應(yīng)在撤機(jī)后暫時(shí)保留氣管套管.特別是慢性阻塞性肺病呼衰患者,因年邁久病,體重差,消除呼吸道感染和營(yíng)養(yǎng)改善均需一定時(shí)間，故留臵鼻氣管插管一般需兩周，以免拔后病情惡化再度插管。（1）撤機(jī)后立即拔管主要適用于氣管插管的患者。如3-5d的短期應(yīng)用,撤機(jī)后觀察幾小時(shí),如自主呼吸良好或PaCO2維持正常,慢性呼衰〈9。0kpa即可拔管。拔管前先充分清除上呼吸道分泌物,以防拔管后誤吸入肺,然后放氣囊內(nèi)氣體，用注射器盡量抽空,以防氣囊與氣管粘膜粘連，拔管動(dòng)作要輕柔。小心,注意觀察有無粘膜出血。如拔管后出現(xiàn)咯血,應(yīng)立即用腎上腺素或凝血酶1000u溶于生理鹽水2ml中局部噴灑，然后觀察患者咳痰能力。(2）撤機(jī)后逐漸拔管主要用于氣管切開患者。撤機(jī)后,仍經(jīng)氣管套管口吸氧,定期復(fù)查血?dú)夥治?，如出現(xiàn)二氧化碳分壓升高，應(yīng)迅速查明原因。如果是氧流量過大,妨礙二氧化碳排出所致,可采用降低氧流量或間斷吸氧法,使二氧化碳分壓自行下降。每24h消毒或更換呼吸管道,霧化、濕化器及其它連接裝軒，肺功能差，阻力增加所致,則要根據(jù)病情采用呼吸興奮劑持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)重新機(jī)械通氣治療。停機(jī)3-4d,患者病情穩(wěn)定，且有咳嗽，排除能力者，可考慮拔管。拔管時(shí)應(yīng)吸除分泌物，清創(chuàng)后，并拔皮膚,蝶形膠布固定，然后覆蓋紗布。法國(guó)TaemaEclipseDelta呼吸機(jī)簡(jiǎn)明使用手冊(cè)前面板:,1,參數(shù)設(shè)臵鍵，2，參數(shù)顯示及通氣啟動(dòng)鍵,3,參數(shù)下調(diào)鍵,4，參數(shù)上調(diào)鍵,5，時(shí)間延遲啟動(dòng)鍵,用于睡眠,，6,指示燈，7,液晶顯示屏后面板:,1,主機(jī)開關(guān),2，主電源線，3,空氣進(jìn)氣口過濾海綿,4,加濕開關(guān),5，加濕調(diào)節(jié)檔操作：1、接通呼吸機(jī)主機(jī)及濕化器電源線2、打開主機(jī)及濕化器開關(guān)3、按壓參數(shù)設(shè)臵鍵進(jìn)行參數(shù)設(shè)定注：A除睡眠外設(shè)定的參數(shù)有：PEEP，呼氣末正壓,PI,呼氣壓力，F(xiàn)mini（最小呼吸頻率）Timax（最大吸氣時(shí)間）,，，,代表密碼～遇到時(shí)連續(xù)按壓，1,鍵略過bc當(dāng)一次參數(shù)用,3,或,4,鍵調(diào)節(jié)完～按壓,1，鍵確認(rèn)同時(shí)轉(zhuǎn)到下一項(xiàng)參數(shù)4、戴上面罩按壓，2,鍵進(jìn)行通氣按壓,2,鍵顯示參數(shù)：可顯示參數(shù)依次為氣道壓力,PEEP值～PI值～余為與睡眠有關(guān)參數(shù).840呼吸機(jī)使用方法1,打開電源開關(guān)～濕化屏開關(guān)。2,選擇NEWPATIENT。3，調(diào)整病人的體重～選擇CONTINUE。4，呼吸模式“Mode”之后選CONTINUE。5,確定各項(xiàng)呼吸參數(shù)～選擇面板上ACCEPT。根據(jù)病人具體情況調(diào)整警報(bào)設(shè)臵.二、心臟電復(fù)律操作規(guī)范一、適應(yīng)證：1、無論何種原因引起的心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)都是非同步電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證。2、室性心動(dòng)過速持續(xù)發(fā)作而藥物治療無效～或已出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。3、藥物治療無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。4、心房撲動(dòng)。5、心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不超過1年的心房顫動(dòng)，或藥物控制不滿意的心房顫動(dòng)~并因此誘發(fā)或加重心力衰竭、心絞痛者，二尖瓣病變修復(fù)2，3個(gè)月后心房顫動(dòng)持續(xù)性存在,甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已被控制～但其引起的心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在,預(yù)激綜合征引起的快速心房顫動(dòng)。二、禁忌證心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)及其它緊急除顫意外的擇期除顫有以下禁忌證：1。風(fēng)濕性心臟病伴巨大左房者。2(心房顫動(dòng)已持續(xù)1年以上者。3(有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯患者～如必須做電復(fù)律~應(yīng)先安裝心臟起搏器。4(洋地黃中毒引起的快速異位心律失常者。5(嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂~特別是低鉀血癥、酸堿中毒時(shí)。6（合并風(fēng)濕活動(dòng)、感染、甲亢未控制者。7(不能耐受抗心律失常藥物維持治療者。三、方法，一,電復(fù)律前的準(zhǔn)備1、心力衰竭~糾正水、電解質(zhì)紊亂~并確認(rèn)無感染和風(fēng)濕活動(dòng)～停用洋地黃制劑24小時(shí)以上。2、房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)患者復(fù)律前1天開始口服奎尼丁,試驗(yàn)劑量后～每次0.2g～每6小時(shí)一次，～或者在復(fù)律前3，5天開始口服胺碘酮，每次0.2g～每日3次，。3、動(dòng)脈栓塞史或可疑附壁血栓者～復(fù)律前應(yīng)予華法令抗凝治療2周.4、急電復(fù)律時(shí)無需上述準(zhǔn)備。，二，操作方法1、胸外電復(fù)律，1,復(fù)律前禁食4,6小時(shí)，排空大小便~卸去假牙.，2,患者應(yīng)去枕仰臥，準(zhǔn)備好搶救復(fù)蘇器械和藥品，建立靜脈補(bǔ)液通道，擦拭清潔安放電極板的皮膚,測(cè)量血壓、脈搏、呼吸～記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。,3,測(cè)試復(fù)律器同步性能~選擇心電圖上R波為主且較高的導(dǎo)聯(lián)來檢查同步性能～注意電脈沖應(yīng)落在R波的下降支上。,4,麻醉使用地西泮20，40mg～緩慢靜注～使患者進(jìn)入嗜睡狀態(tài)～睫毛反射消失?；蜻溥虬捕?。3-0。35mg/kg,靜脈注射時(shí)間不少于20秒~總量不超過20mg。，5，在復(fù)律電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或用生理鹽水紗布包裹～兩塊電極板分別臵于胸骨第2肋間與心尖區(qū)~用力壓緊皮膚.安裝永久起搏器者～兩塊電極板分別臵于胸骨第2肋間與心尖區(qū)～用力壓緊皮膚～電極板距離起搏器10cm以上.,6，將復(fù)律器充電~充電量取決于心律失常類型。房撲：50,100J，室上速100J左右，房顫:150，200J，室速:100，200J。，7，按同步復(fù)律電扭～放電后立即心臟聽診～觀察心電圖有無竇性P波出現(xiàn)出現(xiàn)和測(cè)量血壓。如果未轉(zhuǎn)復(fù)～應(yīng)立即充電~再次電復(fù)律。再次電復(fù)律時(shí)應(yīng)增加充電量.連續(xù)復(fù)律一般不超過3次.，8，心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)時(shí)按心臟驟停復(fù)蘇處理～選擇非同步復(fù)律~首次就使用較高電能,200，360J，。,9，電復(fù)律后記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、監(jiān)測(cè)心電、呼吸和血壓直到患者完全清醒。2（胸內(nèi)電復(fù)律用于治療開胸手術(shù)時(shí)發(fā)生的心律失?！珜⑾竞蟮膬蓧K電極板用生理鹽水紗布包裹～分別臵于心臟前后～充電后直接電擊～充電量30，50J。注意事項(xiàng)1(電復(fù)律治療引起的并發(fā)癥，1,心律失常復(fù)律后可出現(xiàn)一過性的各種期前收縮、逸搏～一般無需治療。頻繁或多源性室性期前收縮～可用利多卡因治療。若出現(xiàn)持續(xù)室性心動(dòng)過速~心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)～應(yīng)立即給予同步或非同步電復(fù)律治療。復(fù)律發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩～甚至心臟停搏～多見于有病竇或房室傳導(dǎo)阻滯者～需緊急安臵起搏器治療。,2,皮膚灼傷電極板下皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)水皰～復(fù)律時(shí)將電極板貼緊皮膚可減輕局部灼傷。，3,心肌損害復(fù)律后可出現(xiàn)心電圖上一過性ST段壓低或抬高～心肌酶譜輕度升高～數(shù)小時(shí)后可恢復(fù)正常。，4，肺或周圍動(dòng)脈栓塞復(fù)律后從附壁脫落的血栓可引起動(dòng)脈栓塞～有動(dòng)脈栓塞史或可疑附壁血栓者～復(fù)律后應(yīng)予華法令抗凝治療4周。復(fù)律后應(yīng)注意觀察～注意有無晚期發(fā)生的栓塞.,5,低血壓或急性肺水腫較少見～見于復(fù)律前已有左心功能不全的患者。，6,起搏器功能異常及人工瓣損壞。2（電復(fù)律不成功時(shí)～可根據(jù)心律失常類型及血流動(dòng)力學(xué)狀況給予靜脈抗心律失常藥物~5，10分鐘后再予電復(fù)律～以提高復(fù)律成功率。電復(fù)律成功后～應(yīng)繼續(xù)病因治療～維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定～并根據(jù)心律失常類型及電復(fù)律前的用藥繼續(xù)抗心律失常治療～以鞏固電復(fù)律療效。GE除顫儀使用程序1、接通電源～扭動(dòng)面板上綠色旋鈕到開位。2、將心電電纜與除顫儀相連~即心電插頭接到除顫儀右側(cè)插口上。在將電極片,5個(gè),貼在病人胸前～即右上、右下、左上、左下、中間～連接電極～右上一白色、右下一綠色、中間一棕色、左上一黑色、左下一紅色。除顫～旋轉(zhuǎn)綠色旋鈕～選擇能量水平～按動(dòng)心尖手柄2進(jìn)行充電~當(dāng)聽到一個(gè)不斷增高的聲音～屏幕顯示增長(zhǎng)的能量水平.充電完畢后～此時(shí)將手柄電極按緊病人胸壁并確