醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法

XX省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”）的建設(shè)與管理，根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，制定本辦法。第二條本辦法所稱質(zhì)控中心是指縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。第三條質(zhì)控中心按照衛(wèi)生健康行政部門級(jí)別，分為省級(jí)、市級(jí)（含XX、XX市和雄XX區(qū)，下同）XX級(jí)（含市、區(qū)，下同）質(zhì)控中心（組）。質(zhì)控中心按照專業(yè)領(lǐng)域和工作方向分為臨床類、醫(yī)技類和管理類等。第四條各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理和考核。第五條質(zhì)控中心設(shè)置應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實(shí)際需要為基礎(chǔ)，同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向原則上只設(shè)定一個(gè)本級(jí)質(zhì)控中心。第六條市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)參照省級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置情況，設(shè)立或指定相應(yīng)市級(jí)質(zhì)控中心對(duì)接工作。第七條各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門每年度應(yīng)當(dāng)將本級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置和調(diào)整情況向上一級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會(huì)公布。第二章職責(zé)和產(chǎn)生機(jī)制第八條省級(jí)質(zhì)控中心在省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下開展以下工作:（一）分析本專業(yè)省內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀，研究制訂全省醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、方案和具體措施。（二）推廣醫(yī)療質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化理念，推動(dòng)實(shí)施本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控安全改進(jìn)目標(biāo)及綜合策略。（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立本專業(yè)質(zhì)量控制信息數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，發(fā)布質(zhì)控信息，編寫年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。（四）定期評(píng)價(jià)各單位醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題，并科學(xué)、客觀、公正提出改進(jìn)意見和建議，以書面形式向質(zhì)控單位反饋質(zhì)控信息。（五）擬定全省本專業(yè)人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)本專業(yè)質(zhì)量安全管理人才隊(duì)伍建設(shè)，組織開展質(zhì)控培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與控制工作要求。（六）推廣實(shí)施本專業(yè)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制要求。（七）協(xié)助制定本專業(yè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用事中事后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估程序并定期評(píng)估。（八）組建全省本專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)市、縣級(jí)質(zhì)控中心和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。（九）承擔(dān)省衛(wèi)生健康委交辦的其他任務(wù)。第九條?市、縣級(jí)質(zhì)控中心在本級(jí)衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參照省級(jí)質(zhì)控中心職責(zé)，細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求和措施并組織實(shí)施。第十條?省級(jí)質(zhì)控中心的設(shè)置按照以下流程進(jìn)行：（一）省衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設(shè)置規(guī)劃，明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，并提出擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作單位（以下稱“質(zhì)控中心掛靠單位”）所需的條件。（二）擬申請(qǐng)質(zhì)控中心掛靠單位的市級(jí)機(jī)構(gòu)或組織應(yīng)先向所在市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門初步遴選后，向省衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。省衛(wèi)生健康委委屬委管單位（以下簡(jiǎn)稱“委屬委管單位”）可直接向省衛(wèi)生健康委提出申請(qǐng)。（三）省衛(wèi)生健康委組織競(jìng)選答辯，并根據(jù)答辯情況，確定質(zhì)控中心掛靠單位和質(zhì)控中心主任。（四）對(duì)擬同意成為質(zhì)控中心掛靠單位和質(zhì)控中心主任的，應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)方式向社會(huì)公示。公示無異議后，方可作出同意決定。第十一條?省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)具備下列基本條件：（一）具備開展質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施及專職人員，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費(fèi)。（二）單位信息化水平能夠?qū)崿F(xiàn)本專業(yè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)信息采集、分析，并能夠滿足質(zhì)量控制工作需要。（三）申請(qǐng)臨床專業(yè)質(zhì)控中心的單位原則上應(yīng)當(dāng)為三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系完善，質(zhì)量管理成效明顯，診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和程序等相關(guān)規(guī)章制度健全。（四）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在省內(nèi)或國內(nèi)具有明顯技術(shù)優(yōu)勢(shì)和影響力，?？疲▽W(xué)科）帶頭人在省內(nèi)或國內(nèi)具有較高學(xué)術(shù)地位和威望。（五）已開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控工作，有較好質(zhì)控工作基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（六）三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。（七）積極開展本專業(yè)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制工作。（八）能夠承擔(dān)省衛(wèi)生健康委交辦的質(zhì)控工作任務(wù)。第十二條?申請(qǐng)質(zhì)控中心掛靠單位需向相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門提交下列材料：（一）本單位基本情況，包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件、相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)規(guī)范、內(nèi)部質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)程序、組織體系和規(guī)章制度。（二）本單位醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域工作情況和取得的成效。（三）擬申請(qǐng)專業(yè)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件。（四）相關(guān)專業(yè)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制工作開展情況和已取得的成效。（五）擬推薦作為質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件，擬為質(zhì)控中心準(zhǔn)備的專（兼）職人員數(shù)量、辦公場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和經(jīng)費(fèi)情況。（六）擬申請(qǐng)專業(yè)的質(zhì)控工作思路與計(jì)劃。（七）本單位信息化建設(shè)情況（含本專業(yè)質(zhì)控工作開展情況）。第十三條?答辯評(píng)委專家組由熟悉掌握醫(yī)療質(zhì)量安全管理法律法規(guī)規(guī)章制度，具有良好的職業(yè)道德和專業(yè)技術(shù)能力等人員組成。答辯評(píng)委專家組工作實(shí)行回避制度和責(zé)任追究制度。第三章?運(yùn)行和監(jiān)督管理第十四條?各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)積極爭(zhēng)取本級(jí)財(cái)政部門支持，設(shè)立質(zhì)控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，為本級(jí)質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合各級(jí)質(zhì)控中心在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。第十五條?質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)為質(zhì)控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施、人員和經(jīng)費(fèi)等。第十六條?質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要建立工作例會(huì)、專家管理、經(jīng)費(fèi)管理、信息安全、考核評(píng)價(jià)等管理制度并組織實(shí)施。第十七條質(zhì)控中心主任由掛靠單位推薦并報(bào)請(qǐng)相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定，并符合下列條件：（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責(zé)任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)。（二）具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理知識(shí)。（三）具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專業(yè)領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)地位和威望。（四）身體健康，年齡原則上不超65周歲，身體狀態(tài)良好，工作時(shí)間充裕，能夠勝任質(zhì)控中心主任工作。（五）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他條件。第十八條質(zhì)控中心主任的主要職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；（二）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針政策、法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、指XX國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)，研究和學(xué)習(xí)、推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和適宜新理論、新技術(shù)、新方法；（三）組織制訂與修訂轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃，建立健全轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系，收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)信息，并對(duì)質(zhì)控信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核；（五）定期報(bào)告轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對(duì)策、意見和建議；（六）完成衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他任務(wù)。第十九條?質(zhì)控中心主任因故不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個(gè)月內(nèi)重新推薦人選，并報(bào)請(qǐng)相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定。第二十條?省、市級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)成立專家委員會(huì)，縣（區(qū)）級(jí)質(zhì)控中心可成立專家組，為本中心質(zhì)控工作提供技術(shù)支撐并落實(shí)具體工作。第二十一條各質(zhì)控中心專家委員會(huì)（組）設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合實(shí)際工作需要和下列要求：（一）每個(gè)質(zhì)控中心設(shè)立1個(gè)專家委員會(huì)。本中心掛靠單位委員數(shù)量不超過3名。人員包括醫(yī)院管理、臨床、醫(yī)技等在職人員，兼顧地域分布。專家委員會(huì)設(shè)主任（即質(zhì)控中心主任）1名，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心全面工作；設(shè)副主任3-5名，其中最多1名由掛靠單位專家擔(dān)任，協(xié)助主任負(fù)責(zé)質(zhì)控中心全面工作；設(shè)至少1名專職秘書，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心日常工作。第二十二條省級(jí)質(zhì)控中心專家委員會(huì)成員由市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和委屬委管單位推薦，質(zhì)控中心主任審核提名，報(bào)省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。第二十三條?省級(jí)質(zhì)控中心專家委員會(huì)任期為4年。第二十四條省級(jí)質(zhì)控中心可以根據(jù)工作需要成立亞專業(yè)質(zhì)控專家組，亞專業(yè)質(zhì)控專家組設(shè)置安排應(yīng)當(dāng)報(bào)省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)同時(shí)為專家委員會(huì)委員。專家組成員由市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和委屬委管單位推薦，質(zhì)控中心主任和亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長(zhǎng)審核提名，報(bào)省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。第二十五條?各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)制定并組織實(shí)施本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，工作計(jì)劃應(yīng)遵循可操作、易量化原則，相關(guān)具體工作任務(wù)應(yīng)明確完成時(shí)限；應(yīng)按要求向本級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和上級(jí)質(zhì)控中心上報(bào)年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。各級(jí)質(zhì)控中心開展年度工作計(jì)劃之外的重要活動(dòng)與安排應(yīng)當(dāng)提前向同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。第二十六條?各級(jí)質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)實(shí)行預(yù)算管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計(jì)劃支出，專款專用。質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)納入掛靠單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行掛靠單位財(cái)務(wù)管理要求。質(zhì)控中心應(yīng)遵守相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定，確保經(jīng)費(fèi)規(guī)范管理和使用。第二十七條?各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)充分利用信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控工作，按照有關(guān)規(guī)定制定并落實(shí)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理相關(guān)制度，使用符合網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲(chǔ)、分析數(shù)據(jù)，保障網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。第二十八條?各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應(yīng)報(bào)請(qǐng)本級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審核，注明數(shù)據(jù)來源，并將質(zhì)控中心作為第一單位。第二十九條?各級(jí)質(zhì)控中心以質(zhì)控中心名義印制文件的，按照相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十條?質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作：（一）未經(jīng)本級(jí)衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動(dòng)。（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)。（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費(fèi)開展工作。（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個(gè)人收費(fèi)的營利性活動(dòng)。（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性、違反法律法規(guī)的活動(dòng)。第三十一條?專家委員會(huì)（組）、亞專業(yè)專家組成員以及質(zhì)控中心相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以專家委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦或參加營利性活動(dòng)，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。第三十二條?質(zhì)控中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)立即糾正并在職責(zé)范圍內(nèi)依規(guī)處理；考核不合格的，限期整改；整改仍達(dá)不到要求的，取消成員資格，所在單位或下級(jí)衛(wèi)生健康行政部門重新推薦，質(zhì)控中心主任審核后，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審核同意。第三十三條?各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立本級(jí)質(zhì)控中心監(jiān)督管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)質(zhì)控中心實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和調(diào)整。第三十四條?省衛(wèi)生健康委建立省級(jí)質(zhì)控中心年度考核機(jī)制，將質(zhì)控中心職責(zé)履行情況、掛靠單位對(duì)質(zhì)控中心工作支持情況列入考核范圍，對(duì)質(zhì)控中心及掛靠單位實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個(gè)等次。各級(jí)質(zhì)控中心可對(duì)本專業(yè)下一級(jí)質(zhì)控中心工作進(jìn)行年度指導(dǎo)評(píng)估。評(píng)估結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個(gè)等次。第三十五條?省衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個(gè)管理周期對(duì)省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理：（一）對(duì)符合下列條件之一的質(zhì)控中心，掛靠單位不做調(diào)整：1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的；2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除質(zhì)控中心主任，由掛靠單位重新推薦。仍考核不合格的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內(nèi)不參與本專業(yè)遴選。（三）掛靠屆滿按照本辦法重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可參與遴選。第三十六條?省級(jí)質(zhì)控中心出現(xiàn)本辦法第三十條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請(qǐng)作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心掛靠單位。第三十七條?省級(jí)質(zhì)控中心專家委員會(huì)（組）及亞專業(yè)專家組調(diào)整周期為4年。質(zhì)控中心解除掛靠關(guān)系后，專家委員會(huì)（組）及亞專業(yè)專家組同時(shí)解散。第三十八條?省級(jí)質(zhì)控中心專家委員會(huì)（組）及亞專業(yè)專家組專家出現(xiàn)第三十一條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，或長(zhǎng)期不承擔(dān)質(zhì)控中心工作任務(wù)的，應(yīng)及時(shí)調(diào)出專家委員會(huì)（組）及亞專業(yè)專家組。由所在單位或市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門重新推薦，質(zhì)控中心主任審核提名，報(bào)省衛(wèi)生健康委審核同意。質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第三十一條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，由掛靠單位