腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥定義

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征，俗稱“腰突癥”，是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力。

椎間盤：正常椎間盤無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內(nèi)。椎間盤膨出：椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。椎間盤突出：椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。椎間盤脫出：移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)。病因退行性變：即由于椎間盤受體重的壓迫，加上腰部又經(jīng)常進行屈曲、后伸等活動，易造成椎間盤的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產(chǎn)生退行性改變。腰椎間盤退行性改變是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。其它因素：1、外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在長期腰部用力不當、過度用力姿勢或體位的不正確等情況。例如長期從事彎腰工作的工人和建筑工人需經(jīng)常彎腰提舉重物。2.、椎間盤自身解剖因素的弱點：（1）椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力也較差，特別是在退變產(chǎn)生后，修復能力更加微弱。（2）椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰5、骶1平面時寬度顯著減少，對纖維環(huán)的加強作用明顯減弱。（3）腰骶段先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高。

3、種族、遺傳因素：有色人種發(fā)病率較低。根據(jù)髓核向后突出部位分為3型：

后外側(cè)方突出型：纖維環(huán)的后方最弱的部位在椎間盤中線兩側(cè)，此處本身薄弱，同時缺乏后縱韌帶的強力中部纖維的支持，因此是腰椎間盤突出最常見的部位。臨床上最為多見，約占80%左右。中央突出型：指髓核通過纖維環(huán)后部中央突出，達到后縱韌帶下。除引起坐骨神經(jīng)癥狀外，還可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會陰部麻痹及大小便障礙。椎間孔內(nèi)突出極外側(cè)型：指髓核向后經(jīng)后方的纖維環(huán)及后縱韌帶突入椎管，進入椎間孔內(nèi)，容易漏診，但所幸其發(fā)生率低，僅1%左右。誘因

1.年齡因素：腰椎間盤突出癥的好發(fā)年齡在30-50歲，因此退變可能是其重要因素。2.身高與性別：有人認為身材過高也會易發(fā)腰突癥，而男性發(fā)病率是女性的5倍。3.增加腹壓：臨床上有約1/3的病人在發(fā)病前有明確的增加腹壓的因素，如劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便等。使腹壓增高，破壞了椎節(jié)與椎管之間的平衡狀態(tài)。

4.受寒受濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，可能造成退變的椎間盤破裂。5.不良體位：人在完成各種工作時，需要不斷更換各種體位以緩解腰部壓力，如長期處于某一體位不變，即可導致局部的累積性損傷。特別是長期處于不良姿勢更容易誘發(fā)本病。6.職業(yè)因素：重體力勞動者發(fā)病率最高，白領(lǐng)勞動者最低。汽車駕駛員由于長期處于顛簸和振動狀態(tài)，椎間盤承受的壓力大且反復變化，也易誘發(fā)椎間盤突出。臨床表現(xiàn)一、腰部疼痛腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛，所以說并不是每一個患者一定會發(fā)生腰痛。還有一些患者先出現(xiàn)腰痛，一段時間后出現(xiàn)腿痛，同時腰痛自行減輕或消失，來就診時僅主訴腿痛。痛多為刺痛，常伴有腿腳麻木、酸脹的感覺。二、下肢放射痛腰腿痛在外傷、勞累和受寒后容易發(fā)作，每次時間約2～3周，可以逐漸緩解。在發(fā)作時如臥床休息，疼痛往往減輕。從事重體力勞動尤其是反復彎腰活動者發(fā)生腰腿痛幾率高。還有缺乏鍛煉的人，腰背部肌力差，即使偶爾彎腰抬重物或腰部扭傷，也易誘發(fā)腰腿痛。任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、抬舉重物、慢性咳嗽等，都容易誘發(fā)腰腿痛，或使已發(fā)生的腰腿痛加重。三、腰部活動受限腰椎間盤突出癥患者腰椎的前屈后伸活動與椎間盤突出的程度密切相關(guān)。如纖維環(huán)未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈時，椎板間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙后方空間，相應的后縱韌帶緊張度增加使突出的髓核部分還納，從而減輕了神經(jīng)根壓迫的癥狀。四、脊柱側(cè)凸這是腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛所采取的姿勢性代償畸形。表現(xiàn)是腰椎在向左側(cè)或右側(cè)彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發(fā)現(xiàn)棘突偏歪，但這并不是腰椎間盤突出癥的特有體征，約50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。五、間歇性跛行腰椎間盤突出癥發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述癥狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。六、感覺麻木腰椎間盤突出癥的病人中，有一部分不會出現(xiàn)下肢的疼痛，而僅出現(xiàn)肢體的麻木感，這多數(shù)是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)的本體感覺和觸覺纖維引起的。大腿外側(cè)是常見的麻木區(qū)域，當穿衣褲接觸時可以有燒灼感，長時間站立可加重麻木感。大腿外側(cè)感覺障礙的原因多為纖維環(huán)膨出或關(guān)節(jié)退變，而并非由于椎間盤突出。診斷要點

腰間盤突出癥在青壯年人中常見，尤以體力勞動者或長時間坐立工作者多發(fā)，發(fā)病率男女無明顯差別。當出現(xiàn)以下癥狀時，可懷疑出現(xiàn)腰椎間盤突出，配合影像學檢查，不難做出診斷。1、有腰部以上在外傷后出現(xiàn)腰部疼痛或單側(cè)下肢疼痛。2、腰疼部位多位于下腰部偏一側(cè)，腿疼多為一側(cè)由臀部向遠端的放射性疼，可伴有麻木感。

3．單側(cè)鞍區(qū)（騎自行車與車座接觸的部位）或一側(cè)（雙側(cè)）小腿外側(cè)，足背外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛或麻木，或疼痛和麻木同時存在。4．腰或腿疼痛，在臥床休息后多可緩解，下床活動一段時間后又出現(xiàn)疼痛。輔助檢查X線典型的腰椎間盤突出癥患者通過病史、體征和X線平片即能作出初步的診斷。CT檢查腰椎的CT可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎管和側(cè)隱窩狹窄等情況。核磁共振（MRI）核磁共振沒有輻射，可以多方位成像，對解剖細節(jié)顯示較好，對組織結(jié)構(gòu)的細微病理變化更敏感，可以排除神經(jīng)和脊柱腫瘤等。

脊髓造影脊髓造影利用椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的空隙，注入造影劑后在X線下攝片，顯示椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)。肌電圖在腰椎間盤突出癥上，肌電圖主要通過檢查雙下肢肌肉的興奮性來反映相應神經(jīng)根的狀態(tài)，并根據(jù)異常電活動的分布范圍來判斷椎間盤突出和神經(jīng)根受壓的節(jié)段。中醫(yī)診斷氣滯血瘀部分病人有跌仆挫傷史，腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能活動。腰4.5或腰5骶1一側(cè)有明顯壓痛點，并向下肢放射，咳嗽加重。后期可見下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎縮。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀。證機概要：氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡止痛。代表方：身痛逐瘀湯。（活血、通絡、止痛）寒濕型腰部伴下肢冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡。代表方：甘姜苓術(shù)湯。（溫中、散寒、化濕）濕熱型

腰部伴下肢重者疼痛轉(zhuǎn)側(cè)不利，漸漸加重，脊柱側(cè)彎，亦有椎旁壓痛及放射痛。暑濕陰雨天癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方：四妙丸。（清利濕熱，舒筋通絡，強壯腰脊）腎陰虛腰腿隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方：左歸丸（滋陰補腎、強壯腰脊）腎陽虛腰腿隱隱作痛，酸軟無力，纏綿無力，時輕時重，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā)作，少腹拘急，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細無力。證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。代表方：右歸丸（補腎壯腰，溫養(yǎng)命門火）治療1、臥床休息2、牽引治療3、推拿治療4、物理治療5、中醫(yī)外敷法6、藥物治療（中藥、消炎鎮(zhèn)痛）7、微創(chuàng)治療8、手術(shù)治療推拿治療（1）解除腰臀部肌肉痙攣（2）拉寬椎間隙，降低盤間壓力（3）增加椎間盤外壓力（4）調(diào)整后