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文檔簡介
誘發(fā)電位定義及概述定義誘發(fā)電位(evokedpotential,EP)是指對神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位(涉及從感受器到大腦皮層)予以適宜的刺激,或使大腦對刺激的信息進(jìn)行加工,在該系統(tǒng)和大腦的對應(yīng)部位產(chǎn)生能夠檢出的、與刺激有相對固定時間間隔(鎖時關(guān)系)和特定相位的生物電反映。從定義能夠看出,誘發(fā)電位有其空間、時間和相位特性,即EP必須在特定的部位才干檢測出來,其潛伏期與刺激之間有較嚴(yán)格的鎖時(time-locked)關(guān)系,并且多個EP有其特定的波形和電位分布。在臨床實踐中,EP慣用來評價感覺和運動系統(tǒng)的傳導(dǎo)功效以及高級神經(jīng)活動(如認(rèn)知功效)。誘發(fā)電位的檢出EP跟其它臨床神經(jīng)電生理測試同樣,涉及刺激系統(tǒng)、統(tǒng)計系統(tǒng)和信號解決系統(tǒng)。其重要不同點是在信號解決系統(tǒng)中應(yīng)用了平均疊加技術(shù),因素是EP特別是短潛伏期EP的波幅較低。平均疊加次數(shù)視EP類型的不同而不同。平均疊加技術(shù)有其技術(shù)和理論上的局限性,在實際應(yīng)用中應(yīng)盡量地減少噪聲源。例如,測試時普通規(guī)定皮膚和電極間的極間阻抗不大于5kΩ。為確保檢出成果的可靠,EP測試規(guī)定最少重復(fù)一次,必要時需重復(fù)測試多次。需運用多個濾波技術(shù)以排除偽跡。統(tǒng)計導(dǎo)聯(lián)原則采用國際腦電圖(electroencephalogram,EEG)10-20系統(tǒng)電極安放法。分類及命名從臨床實用角度我們將EP分為兩大類,即外源性的與感覺或運動功效有關(guān)的刺激有關(guān)電位(stimulus-relatedpotential,SRP)和內(nèi)源性的與認(rèn)知功效有關(guān)的事件有關(guān)電位(event-relatedpotential,ERP)。SRP根據(jù)刺激的類型和模式普通分為視覺誘發(fā)電位(visualevokedpotential,VEP)、聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential,AEP)、軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SEP)和運動誘發(fā)電位(motorevokedpotential,MEP)四類。前三類感覺性EP都有短(<30ms)、中(30ms~70ms)、長(>70ms)潛伏期之分,后一類運動性EP普通只有短潛伏期。因AEP和SEP的短潛伏期EP重復(fù)性好,且不受覺醒水平或主觀意志的影響,在臨床上廣為應(yīng)用。而VEP則長潛伏期EP的臨床應(yīng)用較成熟。ERP根據(jù)與認(rèn)知過程的關(guān)系普通可分為以下四類:與啟動方式有關(guān)的。如P300(P3)、N4OO(N4)等。與選擇性注意和潛在性注意(即不注意)有關(guān)的。如加工負(fù)波(processingnegativity,PN)、非匹配負(fù)波(mismatchnegativity,MMN)等。與準(zhǔn)備狀態(tài)和期待有關(guān)的。如運動有關(guān)電位(motor-relatedpotential,MRP)、隨著負(fù)變化(contingentnegativevariation,CNV)等。與信息沖突有關(guān)的。如大腦信息沖突負(fù)波N270等。臨床慣用EP的慣用命名腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemAEP,BAEP)按各波出現(xiàn)次序以羅馬數(shù)字Ⅰ~Ⅶ命名。短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位(short-latencySEP,SLSEP)、模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(patternreversalVEP,PRVEP)及ERP等按波的極性和平均潛伏期命名。評定目的功效障礙的篩查。疾病的診療及定位診療根據(jù),且可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。器質(zhì)性和功效性疾病的鑒別診療。評定病情變化及療效。術(shù)中監(jiān)測。判斷預(yù)后。注意事項誘發(fā)電位只能做定量而不是定性評定。絕對潛伏期受諸多因素的影響,臨床意義不大,只有當(dāng)其超出正常值的2或3倍原則差(StandardDeviation,SD)時才可視為異常。雙側(cè)對應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值(interlaterallatencydifference,ILD)為本身對照值,可消除身高、肢長、性別、年紀(jì)等因素的影響,在臨床應(yīng)用中更具意義。因正常人的波形和波幅亦差別較大,故臨床常采用前后波的波幅比值,且應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。只有當(dāng)正常人均可檢出的主波完全缺失,并排除了技術(shù)因素之后才可擬定為異常。短潛伏期軀體感覺誘發(fā)電位(SLSEP)圖1概述對軀體感覺系統(tǒng)(感覺或含感覺纖維的周邊神經(jīng)或感覺徑路)的任一點予以適宜刺激,較短時間內(nèi)在該系統(tǒng)特定通路上任何部位統(tǒng)計到的、含有特定形式并與刺激有明顯鎖時關(guān)系的生物電反映,稱之為SLSEP。正常人上肢腕部正中神經(jīng)SLSEP如圖1所示,普通以N9、N13?、N20為重要分析成分;正常人下肢踝部脛神經(jīng)SLSEP如圖2所示,普通以N8、N22、P40為重要分析成分。各波神經(jīng)發(fā)生源普通是指:N9發(fā)生于臂叢遠(yuǎn)端,稱臂叢電位,N13?屬下頸段節(jié)段性脊髓誘發(fā)電位(spinalcordevokedpotential,SCEP),腘窩電位N8系脛后神經(jīng)復(fù)合動作電位,N22屬腰髓節(jié)段性電位,N20和P40均系皮層一級體感區(qū)原發(fā)反映(primaryresponseofS1,S1PR)電位。圖1圖2圖2評定辦法及環(huán)節(jié)刺激參數(shù):普通采用恒流或恒壓方波電脈沖,波寬0.1ms~0.2ms,強度多用次強刺激或閾刺激,刺激率以5次/秒左右為宜。臨床慣用簡便的判斷刺激強度的辦法是:見指(趾)微動(運動閾值)即可。刺激電極間距離不不大于1cm,陰極朝向頭端。刺激部位上肢普通為腕部正中神經(jīng)或尺神經(jīng)或橈神經(jīng),下肢普通為踝部脛神經(jīng)或腓骨小頭的腓神經(jīng)。左右側(cè)同部位分別刺激統(tǒng)計。統(tǒng)計導(dǎo)聯(lián):上肢推薦用C4?-FPz(N20)、Cv6-FPz(N13?)、CLi-CLc(N9);下肢推薦用C?z-FPz(P40)、T11-ICc(N22)、PF-Ki(N8)。其中C4?和C?z分別為C4和Cz后2cm處,Cv6為第六頸椎棘突點,Cli為同側(cè)上肢的鎖骨上點,CLc為對側(cè)鎖骨,Icc為對側(cè)髂前上嵴,PF為腘點,Ki為膝點。統(tǒng)計參數(shù):分析時間50ms~100ms,濾波帶通100Hz~Hz,平均疊加1000次。成果統(tǒng)計與成果分析成果統(tǒng)計:峰潛伏期及峰間潛伏期:上肢統(tǒng)計N9、N13?、N20峰潛伏期(peaklatency,PL)及N9-N13?、N13?-N20峰間潛伏期(interpeaklatency,IPL);下肢統(tǒng)計N8、N22、P40峰潛伏期及N8-N22、N22-P40峰間潛伏期。雙側(cè)波形和波幅、對應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值(ILD)及波幅比值。成果分析:峰潛伏期及峰間潛伏期上肢:N9PL延長,提示周邊神經(jīng)病損;N9-N13?IPL延長,提示頸神經(jīng)根在臂叢近髓段至頸髓間的病損;N13?-N20IPL延長,提示同側(cè)頸髓中上段的后索、楔束核或?qū)?cè)內(nèi)側(cè)丘索、丘腦及丘腦皮層放射的病損。下肢:N8PL延長,提示腘窩下列周邊神經(jīng)外周段病損;N22PL延長,提示腰髓及下列周邊神經(jīng)病損;P40PL或N22-P40IPL延長,提示脊髓—腦干—皮層中樞體感通路的病損。雙側(cè)波形和波幅、對應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值(ILD)及波幅比值。波幅:當(dāng)一側(cè)病損,雙側(cè)周邊神經(jīng)監(jiān)護(hù)電位(N9或N8)波幅無明顯差別時,患側(cè)與健側(cè)各對應(yīng)波幅之比不大于50%,可視為異常,普通是軸索部分病變。PL、IPL雙側(cè)差值:當(dāng)一側(cè)病損時,這是較為敏感的指標(biāo),病損常在PL及IPL延長的那一側(cè)。腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)概述BAEP是在聽刺激后1ms~10ms潛伏期內(nèi)出現(xiàn)的一系列生物電反映波,依次以羅馬數(shù)字Ⅰ~Ⅶ命名,其中以波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最為明顯。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的神經(jīng)發(fā)生源普通認(rèn)為分別是聽神經(jīng)、橋腦下段、橋腦上段或中腦下段。BAEP重要反映從聽神經(jīng)到腦干聽覺通道的功效,正常人的BAEP如圖3所示。圖3圖3評定辦法及環(huán)節(jié)刺激參數(shù):短聲(click)或高頻短聲,刺激聲相位交替,刺激間隔時間為75ms,耳機單側(cè)給聲,對側(cè)加白噪聲掩蓋。同側(cè)刺激同/對側(cè)統(tǒng)計。聲強依受試者短聲聽閾而定,普通用受試耳閾上60dBnHL~70dBnHL。統(tǒng)計導(dǎo)聯(lián):左側(cè)A1-Cz;右側(cè)A2-Cz。統(tǒng)計參數(shù):分析時間20ms,濾波帶通80Hz~3kHz,平均疊加1024次。成果統(tǒng)計與成果分析成果統(tǒng)計:波形和波幅;波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL;波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL;波幅比值。成果分析:多次重復(fù)測試均引導(dǎo)不出BAEP:在排除嚴(yán)重的傳導(dǎo)性聾及感音神經(jīng)性聾的條件下,可考慮為聽神經(jīng)近耳蝸段嚴(yán)重?fù)p傷。波Ⅰ或波Ⅰ、Ⅱ之后各波消失:排除內(nèi)耳病理變化,可能是聽神經(jīng)顱內(nèi)段或腦干嚴(yán)重病損。如為雙側(cè),則為腦死亡。BAEP各波PL雙側(cè)對稱性延長:排除雙耳傳導(dǎo)性聽力下降,如Ⅰ-ⅤIPL不延長,可能是聽神經(jīng)近耳蝸段病損;如Ⅰ-ⅤIPL延長,可能是腦干傳導(dǎo)路受損。BAEP各波PL雙側(cè)非對稱性延長:如一側(cè)聽閾升高且BAEP各波PL延長,可能是傳導(dǎo)性障礙或不對稱性高頻聽力下降。用多個辦法都引導(dǎo)不出波Ⅰ,但其后各波存在且PL延長:如Ⅲ-ⅤIPL正常,可能是腦干下段或聽神經(jīng)受損。波Ⅰ-ⅤIPL延長或Ⅰ-ⅤIPL的ILD延長,提示蝸后病變。Ⅴ/Ⅰ波幅比異常:如聽力正常,該比值應(yīng)不不大于0.5,否則提示上部腦干受累。Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-ⅢIPL比值不不大于1:如聽力正常,且前述比值不不大于1,提示早期的橋腦至中腦下段病損。Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-ⅢIPL比值亦是反映腦干缺血的敏感指標(biāo)。視覺誘發(fā)電位(VEP)概述VEP是枕葉皮層對視覺刺激所產(chǎn)生的生物電反映。閃光VEP因其成分多且很不穩(wěn)定,臨床應(yīng)用受到限制。臨床廣為應(yīng)用的是模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位(PRVEP),其波形成分簡樸,常以在正常人都能統(tǒng)計到的變異小、穩(wěn)定可靠的P100為重要分析成分。枕后頭皮電極統(tǒng)計的P100是中央視野6°-12°神經(jīng)活動在枕葉皮層的反映。棋盤格翻轉(zhuǎn)刺激有全視野和半視野模式刺激兩種。左右眼分別檢測,非檢眼用深色厚眼墊遮蓋。正常人全視野模式刺激的PRVEP如圖4所示。圖4圖4評定辦法及環(huán)節(jié)刺激參數(shù):棋盤格翻轉(zhuǎn)全視野模式刺激,臨床上最慣用的每個棋盤方格的大小是30′,視距不不大于70cm,對比度80%~90%,照度4cd/m2~100cd/m2,刺激重復(fù)率2Hz。單眼刺激,另眼遮蓋。統(tǒng)計導(dǎo)聯(lián):Oz-FPz,L5-FPz,R5-FPz。統(tǒng)計電極Oz是正中線枕外粗隆上5cm處,L5、R5指距Oz左或右側(cè)5cm處,參考電極都聯(lián)于FPz,乳突處接地極。統(tǒng)計參數(shù):分析時間200ms~500ms,高通濾波1Hz~3Hz,低通濾波100Hz~300Hz,平均疊加200次。成果統(tǒng)計與成果分析成果統(tǒng)計:P100潛伏期及其波幅值;兩眼P100潛伏期差值(眼間差)及波幅比值(眼間比)。成果分析: VEP異常 臨床意義一、潛伏期延長1.P100一眼潛伏期延長,伴 ①另一眼PL正常 延長側(cè)的視神經(jīng)病變②另一眼波幅減少或P100消失 雙側(cè)視神經(jīng)病變,視交叉病變2.兩眼P100PL均延長,但①延長的程度不同 雙側(cè)視神經(jīng)病變,視交叉病變②延長的程度相近 雙側(cè)視神經(jīng)病變,視交叉病變或雙側(cè)交叉后病變3.兩眼P100PL差值大,但兩眼PL均在正常范疇 PL較長的那一側(cè)的視神經(jīng)病變波幅減少或消失1.P100一眼消失,伴①另一眼正常 視神經(jīng)或眼的病變②另一眼P100PL延長 雙側(cè)視神經(jīng)病變,視交叉病變2.兩眼P100均消失 兩側(cè)交叉前病變,交叉的病變,兩側(cè)視交叉后病變3.一眼P100波幅減少,伴①另一眼P100波幅類似 兩側(cè)交叉前病變,視交叉的病變,或兩側(cè)視交叉后病變;亦可能是正常②另一眼P100PL延長 雙側(cè)視神經(jīng)病變,視交叉病變需要注意的是,如要理解視交叉或視交叉后的病變,需應(yīng)用半視野模式刺激VEP。運動誘發(fā)電位(MEP)圖5概述運動誘發(fā)電位是指用電或磁刺激腦運動區(qū)或其傳出通路,在刺激點下方的傳出通路及效應(yīng)器-肌肉所統(tǒng)計到的生物電反映。根據(jù)刺激器的不同,有經(jīng)顱電刺激(transcranialelectricstimulation,TES)和經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)兩種,分別簡稱為TES-MEP和TMS-MEP。因TES會引發(fā)受試者明顯的不適和痛感,不易被接受,現(xiàn)臨床慣用TMS。正常人MEP如圖5所示。圖5評定辦法及環(huán)節(jié)測試辦法:刺激運動皮質(zhì)時,將直徑為9cm左右的圓形線圈的中心置于Cz處(上肢)或Cz前2~6cm間(下肢);刺激脊髓時,線圈中心對準(zhǔn)頸椎或腰骶椎的棘突中心,用一相距2cm,直徑0.5cm的鞍形表面電極,在拇短展肌肌腹(上肢)或脛前肌(下肢)處統(tǒng)計MEP。統(tǒng)計參數(shù):分析時間50ms(上肢)或100ms(下肢),帶通2Hz~10kHz。刺激強度:上肢為刺激器最大輸出量的75%-85%,下肢為80%-100%。普通重復(fù)5-10次,取其中波幅最大、潛伏期最短的MEP進(jìn)行統(tǒng)計和分析。從頭部刺激引出的MEP總潛伏期中減去頸部刺激引出的周邊性MEP潛伏期,即為錐體束(運動皮層到頸部運動神經(jīng)元)的中樞運動傳導(dǎo)時間(centralmotorconductiontime,CMCT)。成果統(tǒng)計與成果分析成果統(tǒng)計:統(tǒng)計雙側(cè)上、下肢MEP各波潛伏期、時程、波幅;雙側(cè)中樞運動時間;雙側(cè)潛伏期差、波幅差及CMCT差。成果分析:MEP評定的是神經(jīng)系運動傳導(dǎo)的功效狀態(tài),提供病變的損害程度。MEP的異經(jīng)常體現(xiàn)為潛伏期、CMCT延長,波幅減少和時程增寬,如卒中患者。MEP異常與腦卒中性質(zhì)無關(guān),但與部位有關(guān):皮層下病變時,MEP體現(xiàn)為延遲;皮層病變時,如果幸存的皮層脊髓聯(lián)系太少,則MEP缺失。MEP的異常亦有體現(xiàn)為潛伏期縮短、時程增寬、波幅增高的,如帕金森病患者。表明其脊髓或皮層運動神經(jīng)元興奮性增加。事件有關(guān)電位(ERP)概述人對某客體進(jìn)行認(rèn)知加工時,通過平均疊加從頭顱表面統(tǒng)計到的大腦電位,稱之為ERP。ERP屬內(nèi)源性EP,它與前述外源性EP的重要區(qū)別有三點:①受試者需神志清晰并主動參加實驗;②必須由不少于兩個的刺激構(gòu)成刺激序列或變化刺激的量使其與原則刺激發(fā)生偏離;③ERP既含有易受刺激物理特性影響的P1、N1、P2成分,又有不受刺激物理特性影響的N2(N2a和N2b)、N270、P3(P300)、CNV、N400等成分,后者與認(rèn)知親密有關(guān)。N2a又稱非匹配負(fù)波(MMN),它反映的是大腦皮層(重要為顳葉皮層)對刺激信息變更而進(jìn)行的初級自動加工過程,不受注意的影響;N2b可能與對靶刺激的分辨加工有關(guān);N270反映大腦對信息沖突的識別;P300與注意、記憶和思維等有關(guān);N400重要反映與語言加工有關(guān)的認(rèn)知過程;CNV可能與注意、期待、準(zhǔn)備、覺醒、警惕、記憶等心理活動有關(guān)。ERP模式圖如圖6所示。下面介紹現(xiàn)在研究最為廣泛和較成熟的認(rèn)知電位P300。圖6圖6評定辦法及環(huán)節(jié)測試辦法:用聲、光、電、機械刺激均可,但必須由不少于兩個的刺激構(gòu)成刺激序列,普通稱為OB刺激序列(oddballparadigm)。規(guī)定受試者作計數(shù)或按鍵反映的稱為靶刺激(targetstimulus,T),不規(guī)定受試者作出反映的稱為非靶刺激(non-targetstimulus,NT)。T和NT在刺激序列中的出現(xiàn)概率是隨機和互補的,T在刺激總數(shù)中不能高于30%,如T為15%,則NT為85%。統(tǒng)計電極常置于Cz點,F(xiàn)Pz接地,參考電極為耳垂。統(tǒng)計參數(shù):分析時間1000ms~1200ms,濾波帶通0.01Hz~100Hz,平均疊加20~50次。成果統(tǒng)計與成果分析成果統(tǒng)計:P300的潛伏期和波幅。成果分析:P300的潛伏期超出正常人的2倍原則差(SD)視為異常,表明大腦對靶刺激的識別速度與決定過程緩慢。P300的波幅下降闡明大腦對信息接受與反映的量對應(yīng)減少。
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