外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)1精品課件主要內(nèi)容一、概述二、體液代謝的失調(diào)三、酸堿平衡的失調(diào)四、臨床處理的根本原那么2精品課件第一節(jié)概述3精品課件體液容量滲透壓電解質(zhì)含量機(jī)體代謝和器官功能的根本保證創(chuàng)傷、手術(shù)、外科疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)體液平衡的作用4精品課件水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性①外科急、重病癥導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象②內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的保證③水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)多種多樣

5精品課件體液分布體液主要由水和電解質(zhì)組成體液細(xì)胞外液〔20%。陽離子Na+,陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)〕細(xì)胞內(nèi)液〔40%或35%。陽離子K+/Mg2+,陰離子HPO42-、蛋白質(zhì)〕〔60%或50%〕血漿5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液6精品課件體液量與體重

男性女性新生兒體液體液體液7精品課件細(xì)胞內(nèi)液量與體重

男性女性細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液8精品課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)〔1〕目標(biāo)攝入量和排出量平衡、滲透壓穩(wěn)定途徑調(diào)節(jié)出入量：腎、皮膚、肺、消化道重新分布

9精品課件腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，每天的尿量以維持在1000-1500ml為宜。皮膚：每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml，體溫每升高1度將喪失水分100ml。肺：每天約呼出水分約400ml。腸道：每天有8000ml消化液進(jìn)入腸道，98%以上重吸收，排出僅100ml。機(jī)體的排水途徑10精品課件體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)〔2〕由神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)-腎-調(diào)節(jié)水、鈉等電解質(zhì)的吸收和排泄。優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量11精品課件滲透壓1、溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力2、由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少決定3、正常值290～310mmol/L4、晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓5、膠體滲透壓：主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓6、水可自由移動，最終血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等12精品課件體液平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌體液代謝紊亂細(xì)胞外液滲透壓變化血容量減少血管內(nèi)壓改變通過渴感調(diào)節(jié)飲水通過腎素-血管緊張素-醛固酮增加或減少攝入調(diào)節(jié)腎水的重吸收增加或減少排尿調(diào)節(jié)鈉離子重吸收改變細(xì)胞外液量13精品課件酸堿平衡的維持〔一〕酸堿適宜的體液環(huán)境：動脈血漿PH7.4±0.05，這是一個動態(tài)的平衡過程〔二〕通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄來完成。14精品課件1、體液的緩沖系統(tǒng)：H2CO3HCO3-+H+H2PO4-HPO42-+H+HHbHb-+H+HHbO2

HbO2-+H+HPr

Pr-+H+HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/115精品課件2、肺的呼吸：CO2的排出PaCO2的變化H2CO3的變化血漿pH值降低或H2CO3增多，呼吸中樞興奮性增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸中樞興奮性抑制，呼吸減慢，CO2排除減少。16精品課件3、腎的排泄最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)，但發(fā)揮作用緩慢。①Na+-H+交換，排H+②HCO3-重吸收而增加堿儲藏③NH3+H+→NH4+排出，排H+④尿液酸化,排H+17精品課件第二節(jié)體液代謝的失調(diào)18精品課件1、容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加→細(xì)胞外液量變化。2、濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中水分減少或增加，鈉離子濃度改變→滲透微粒濃度改變，即滲透壓改變3、成分失調(diào)：鈉離子以外的離子濃度改變→低(高)鉀血癥、低(高)鈣血癥、酸(堿)中毒。體液失調(diào)分類19精品課件一、水和鈉的代謝紊亂(一)等滲性缺水

(二)低滲性缺水

(三)高滲性缺水

(四)水中毒20精品課件

等滲性缺水(1)又稱混合性脫水、急性脫水外科最常見的缺水細(xì)胞外液按比例喪失，血清鈉在正常范圍，滲透壓正常

21精品課件等滲性缺水(2)病因消化液的急性喪失：大量嘔吐、腸外瘺急性喪失體內(nèi)：炎癥滲出、腸梗阻、腸腔積液病生變化血容量↓：腎入球小動脈壓力↓，腎小球濾過率↓，遠(yuǎn)曲小管Na+↓，醛固酮↑，腎水鈉重吸收↑，少尿、尿比重↑持續(xù)時間長者：細(xì)胞內(nèi)液外移補(bǔ)充血容量22精品課件等滲性缺水(3)臨床表現(xiàn)不口渴，厭食、惡心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮膚枯燥、松弛；失液達(dá)體重5％時，血容量缺乏表現(xiàn)P↑BP↓失液達(dá)體重6％～7％時，休克表現(xiàn)，常合并代酸，如大量喪失胃液，可伴發(fā)代堿23精品課件等滲性缺水(4)診斷病史臨床表現(xiàn)尿少、尿比重↑血Na＋和CI－正常血液濃縮RBC,HB,HCT↑血氣分析〔必要時〕24精品課件等滲性缺水(5)

治療

1、病因治療

2、補(bǔ)液補(bǔ)什么？等滲溶液：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸尿量達(dá)40ml/h，補(bǔ)鉀25精品課件等滲性缺水(6)補(bǔ)多少？喪失量：根據(jù)脫水程度估計按紅細(xì)胞壓積計算：補(bǔ)水量(L)=〔紅細(xì)胞壓積上升值／正常值〕＊kg體重＊0.20先補(bǔ)1／2～2／3,其余在第二日補(bǔ)給生理需要量：水2000ml，鈉4.5g26精品課件等滲性缺水〔7〕常用平衡鹽溶液1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方氯化鈉1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水注意補(bǔ)鉀27精品課件低滲性脫水〔1〕慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲28精品課件低滲性脫水〔2〕病因 (1)消化液持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓或慢性腸梗阻

(2)大面積慢性滲液

(3)腎排鈉過多：應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉(4)等滲缺水補(bǔ)水過多

29精品課件低滲性脫水〔3〕病理滲透壓↓：ADH↓，腎重吸收↓，尿量↑血容量↓：醛固酮↑、ADH↑,腎重吸收↑，尿量↓滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時，優(yōu)先保證血容量30精品課件低滲性脫水〔4〕臨床表現(xiàn)無口渴缺水表現(xiàn)：皮膚枯燥，P↑,BP↓缺鈉表現(xiàn)：細(xì)胞水腫輕度：血鈉<135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木中度：血鈉<130mmol/L，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓下降，視力模糊，暈倒重度:血鈉<120mmol/L，神志不清,肌痙攣性抽搐，腱反射減弱，昏迷，休克31精品課件低滲性脫水〔5〕實驗室檢查血液濃縮、血非蛋白氮和尿素↑血鈉↓血漿滲透壓↓尿比重↓〔<1.010〕、尿鈉↓32精品課件低滲性脫水〔6〕治療病因治療補(bǔ)足血容量補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀：尿量達(dá)40ml/H后補(bǔ)糾酸33精品課件低滲性脫水〔7〕估計需要補(bǔ)充的喪失量補(bǔ)鈉量〔mmol〕=[血鈉的正常值〔mmol/L〕－血鈉測得值(mmol/L)]＊體重(kg)＊0.60(女性為0.50)生理需要量：鈉4.5g一般先補(bǔ)一半,其余一半在第二日補(bǔ)給34精品課件高滲性脫水〔1〕血鈉高于150mmol/L，細(xì)胞外液高滲原發(fā)性脫水缺水多于缺鈉35精品課件高滲性脫水〔2〕

病因攝入水份缺乏：吞咽困難，缺少水源水份喪失過多：腎：尿崩癥，多尿期腎衰皮膚：發(fā)熱、出汗36精品課件高滲性脫水〔3〕病生高滲：口渴而飲水，降低滲透壓ADH↑：少尿血容量缺乏：醛固酮↑少尿體液重分布：移向高滲側(cè)，細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外移動，細(xì)胞內(nèi)脫水37精品課件高滲性脫水〔4〕臨床表現(xiàn)輕度：口渴。缺水量占體重2％～4％中度：極度口渴。乏力、尿少和尿比重↑。皮膚枯燥，眼窩凹陷，煩躁。缺4％～6％重度：出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水超過體重6％38精品課件高滲性脫水〔5〕診斷檢查尿比重高血液濃縮血清鈉>150mmol/L血漿滲透壓增高39精品課件高滲性脫水〔6〕治療去除病因補(bǔ)液補(bǔ)什么？補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉：5%GS或0.45%氯化鈉補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀、糾酸40精品課件高滲性脫水〔7〕估計已喪失量①體重百分比：每喪失體重的1％，補(bǔ)液400～500ml②根據(jù)血鈉濃度計算:補(bǔ)水量〔ml〕＝[血鈉測得值〔mmol/L〕－血鈉正常值〔mmol/L〕]＊體重〔kg〕＊4③分二日補(bǔ)給41精品課件高滲性脫水〔8〕為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

42精品課件不同類型缺水的特點缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性等比Na、H2O腸瘺舌干、不渴血濃縮、血Na正常低滲性Na﹥H2O慢性腸梗阻神志差、不渴血Na下降高滲性H2O﹥Na食管癌梗阻口渴血Na升高43精品課件水中毒〔1〕又稱稀釋性低鈉：指機(jī)體的攝水總量超過了排水總量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生44精品課件水中毒〔2〕原因：抗利尿激素↑，尿量↓腎功能不全，排尿能力↓機(jī)體攝入水分過多或輸液過多45精品課件水中毒〔3〕臨床表現(xiàn)急性水中毒腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓↑：頭痛、嗜睡、躁動、瞻妄、昏迷，腦疝。慢性水中毒原發(fā)病病癥，軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡、體重明顯增加、皮膚蒼白而濕潤。46精品課件水中毒〔4〕實驗室檢查血液稀釋血鈉降低滲透壓下降治療預(yù)防重于治療停止水分?jǐn)z入利尿劑47精品課件鉀的正常代謝分布98%存在細(xì)胞內(nèi)2%存在于細(xì)胞外液生理功能參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織興奮性48精品課件低鉀血癥〔1〕正常值：3.5-5.5mmol/L血清鉀<3.5mmol/L49精品課件低鉀血癥〔2〕病因攝入缺乏：進(jìn)食缺乏補(bǔ)液時補(bǔ)鉀缺乏排出過多：腎喪失：利尿劑，腎衰多尿期腎外喪失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒50精品課件低鉀血癥〔3〕表現(xiàn)最早表現(xiàn)是肌無力：四肢→軀干→呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常反常性酸性尿51精品課件低鉀血癥〔4〕實驗室檢查血清鉀＜3.5mmol/L代堿：K+移出細(xì)胞外，H+移入細(xì)胞內(nèi)反常性酸性尿52精品課件低鉀血癥〔5〕反常性酸性尿一般堿中毒時，尿中H+排出減少，尿呈堿性低鉀時遠(yuǎn)曲腎小管Na+?K+交換↓，Na+?H+交換↑，H+排出↑，表現(xiàn)酸性尿53精品課件低鉀血癥〔6〕心電圖54精品課件低鉀血癥〔7〕治療治療原發(fā)病補(bǔ)鉀原那么1.盡量口服2.切忌推注(可微量泵輸注)3.靜脈補(bǔ)鉀本卷須知常用藥物：10%KCl〔Cl可減輕堿中毒，減少腎排鉀〕55精品課件56精品課件低鉀血癥〔8〕靜脈補(bǔ)鉀本卷須知①不宜過濃：<0.3%②不宜過快：<20mmol/h③不宜過早：見尿補(bǔ)鉀〔尿量>40ml/h〕④不宜過大：3-6g/d；不大于8g，分次補(bǔ)給57精品課件低鉀血癥〔9〕在靜脈內(nèi)補(bǔ)給鉀鹽的過程中，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時心電圖檢查，以防發(fā)生高鉀血癥。58精品課件高鉀血癥〔1〕血鉀濃度>5.5mmol/L59精品課件高鉀血癥〔2〕病因攝入過多：輸庫血，輸入過多排泄少：腎衰、保鉀利尿劑細(xì)胞內(nèi)移出：酸中毒、細(xì)胞破壞60精品課件高鉀血癥〔3〕臨床表現(xiàn)缺乏特異性可有神志冷淡，感覺異常，肢體軟弱微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP↓心動過緩、心律不齊心跳驟停是高鉀死亡的主要原因61精品課件高鉀血癥〔4〕心電圖改變重要變化Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，ＰＲ間期延長。

62精品課件高鉀血癥〔5〕檢查血鉀>5.5mmol/L代酸63精品課件高鉀血癥〔6〕治療治療原發(fā)病停止一切鉀攝入降低血鉀對抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣iv64精品課件高鉀血癥〔7〕促使K＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜注5％碳酸氫鈉；25％GS,每4g糖加1u胰島素IV；腎功能不全需控制水?dāng)z入量者:10％葡萄糖酸鈣溶液100ml+11.2％乳酸鈉50ml+25％GS400ml+胰島素20u，24小時持續(xù)滴注65精品課件高鉀血癥〔8〕促使鉀排出陽離子交換樹脂：15g，口服，4次/d從消化道帶走鉀可致便秘10%GS200ml保存灌腸腹膜透析或血液透析66精品課件67精品課件鈣異?！?〕機(jī)體鈣99%儲存于骨骼，細(xì)胞外液占0.1%正常血鈣濃度為2.25-2.75mmol/L低鈣血癥

血鈣<2.0mmol/L原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等68精品課件鈣異?！?〕臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)Chvostek征陽性診斷：病史，體征，化驗治療：治療原發(fā)病補(bǔ)鈣：口服，靜脈等途徑69精品課件鈣異?！?〕高鈣血癥

血鈣>3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移性癌等表現(xiàn)：無特異性:疲倦、乏力、食欲減退、惡心。頭痛、背和四肢痛等，病理性骨折。治療：甲旁亢手術(shù)治療可痊愈，對癥：補(bǔ)液、低鈣飲食、硫酸鈉70精品課件鎂的異?！?〕約半數(shù)的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)第二位重要的陽離子正常成人體內(nèi)鎂含量1000mmol，約23.5g正常濃度為0.70mmol/L--1.10mmol/L對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟沖動性均有重要作用71精品課件鎂的異常〔2〕鎂缺乏<0.70mmol/L原因：進(jìn)少排多，如嘔吐，腸瘺等病癥：與鈣缺乏相似，肌震顫、手足抽搐及Chvostek陽性，鎂負(fù)荷試驗治療：注意病史，注意補(bǔ)鎂0.25-1mmol/Kg.d病癥解除后，每天補(bǔ)硫酸鎂5-10ml,持續(xù)1-3wk72精品課件鎂的異?！?〕鎂過多>1.10mmol/L原因：腎功能不全、硫酸鎂治療子癇過程表現(xiàn)：疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷，甚至心搏驟停，心電圖改變與高鉀血癥相似。治療：靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣、糾酸，甚至透析治療。73精品課件磷的異常(1)體內(nèi)磷約85%存在于骨骼，細(xì)胞外液約含2g。正常血清無機(jī)磷濃度0.96-1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的根本成分、高能磷酸鍵的成分之一；參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成；參與酸堿平衡。74精品課件磷的異常(2)低磷血癥＜0.96mmol/L原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥尽⒋罅枯斊咸烟翘呛鸵葝u素、磷攝入缺乏、補(bǔ)充不當(dāng)。表現(xiàn)：無特異性，發(fā)生率不低。頭暈，厭食，肌無力，重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至因呼吸肌無力而死亡。治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù)75精品課件磷的異常(3)高磷血癥

＞1.62mmol/L原因：急性腎衰，甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。治療：治原發(fā)病，補(bǔ)鈣，腎衰者透析76精品課件酸堿平衡失調(diào)〔1〕77精品課件酸堿平衡失調(diào)〔2〕78精品課件酸堿平衡失調(diào)〔3〕pH、HCO3-及PaCO2是酸堿平衡的三大根本要素。79精品課件酸堿平衡失調(diào)〔4〕血氣分析技術(shù)指標(biāo)〔一〕血液的pH值表示血液中H+濃度的指標(biāo)正常值7.35-7.45〔略堿性〕由代謝性成分和呼吸性成分的比值所決定大于7.45→堿中毒小于7.35→酸中毒80精品課件

血液pH值的測定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性還是呼吸性pH值在正常范圍內(nèi)，也并不表示不存在H+代謝的異常，有代償?shù)目赡艽鷥斝运嶂卸狙簆H值接近正常值下限代償性堿中毒血液pH值接近正常值上限81精品課件〔二〕PCO2指血液中游離CO2所產(chǎn)生的張力正常值4.53-6kPa〔34-45mmHg),平均為5.33kPa〔40mmHg〕反響呼吸性成分的指標(biāo)H2CO3測得的PCO2值x0.03臨床意義同PCO282精品課件〔三〕真實HCO3-(A.B.)和標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(S.B.)A.B.指與空氣隔絕的全血標(biāo)本測得血漿中HCO3-的實際含量，平均為24mmol/L，反響代謝性成分的含量，也受呼吸性成分影響S.B.指在標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿中HCO3-的含量，反響代謝性成分的指標(biāo)，不受呼吸性影響。83精品課件〔四〕緩沖堿〔B.B〕全血B.B.指血液中所含緩沖堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-，受血紅蛋白量的影響，屬于血液代謝成分的指標(biāo)血漿B.B.只包括血漿中HCO3-、Pr和HPO42-，不受血紅蛋白量的影響，會受到呼吸性成分的影響84精品課件〔五〕堿剩余〔B.E〕在標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血至pH為7.4時所需的酸和堿量，代謝性成分的指標(biāo)。正常值-3～+3mmol/L假設(shè)用酸滴定使血液pH到達(dá)7.4，那么有堿剩余，用正值表示假設(shè)用堿滴定，那么有酸剩余，用負(fù)值表示85精品課件酸堿平衡失調(diào)〔5〕酸堿平衡調(diào)節(jié)體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿，H＋濃度經(jīng)常變化調(diào)節(jié)途徑⑴血液緩沖體系⑵肺⑶腎⑷細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移86精品課件酸堿平衡失調(diào)〔6〕

血液緩沖體系碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3-/H2CO3維持在20/1,PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等87精品課件酸堿平衡失調(diào)〔7〕緩沖過程為最快、最直接的調(diào)節(jié)目標(biāo)：HCO3-/H2CO3=20/1，H＋正常H2CO3<==>HCO3-+H+H2CO3↑:反響右移H2CO3↓:反響左移HCO3-↑:反響左移HCO3-↓:反響右移88精品課件酸堿平衡失調(diào)〔8〕肺起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3〔揮發(fā)酸〕濃度CO2+H20<==>H2CO389精品課件酸堿平衡失調(diào)〔9〕腎起效慢、但潛力大主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度H+和Na+交換HCO3-重吸收分泌NH4尿的酸化90精品課件酸堿平衡失調(diào)〔10〕細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移91精品課件酸堿平衡失調(diào)〔11〕細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移92精品課件酸堿平衡失調(diào)〔12〕酸堿失調(diào)定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過多PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類型原發(fā)于HCO3-↓：代酸原發(fā)于HCO3-↑：代堿原發(fā)于H2CO3↑：呼酸原發(fā)于H2CO3↓：呼堿以上兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿93精品課件原發(fā)于HCO3-減少引起[HCO3-]/H2CO3的比值<20/1PH<7.35是外科最常見的酸堿失調(diào)

代謝性酸中毒〔1〕94精品課件代謝性酸中毒〔2〕病因堿性物質(zhì)喪失過多：消化液喪失：腹瀉，腸瘺藥物如:碳酸酐酶抑制劑，腎小管排H+↓及重吸收HCO3-↓腎功能不全：排H＋↓吸HCO3-↓酸性物質(zhì)過多有機(jī)酸形成過多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過多:如NH4Cl，鹽酸

95精品課件代謝性酸中毒〔3〕臨床表現(xiàn)⑴輕者無病癥

⑵重者呼吸深快，有酮味

⑶可有眩暈、嗜睡、昏迷，休克

96精品課件代謝性酸中毒〔4〕PH↓HCO3-↓97精品課件代謝性酸中毒〔5〕診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值和[HCO3-]明顯下降，PCO2正常局部代償：pH值、[HCO3-]和PCO2均有一定程度的降低98精品課件代謝性酸中毒〔6〕治療1.治療原發(fā)病〔首位〕2.糾酸輕度：擴(kuò)容后可自行糾正重度：堿性藥〔5%NaHCO3100-250ml〕3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生4.預(yù)防低鈣：糾酸后離子化↓ 低鈣抽搐者：補(bǔ)鈣99精品課件所需[HCO3-]的量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-的測得值(mmol/L)]×體重〔Kg〕×0.4一半在2～4小時內(nèi)輸完，以后再決定是否繼續(xù)輸剩下的量代謝性酸中毒〔7〕100精品課件

代謝性酸中毒〔8〕補(bǔ)堿原那么A.邊治療邊觀察,寧酸勿堿。B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時要及時補(bǔ)鈣。C.糾酸可使K+移入細(xì)胞,引起低鉀,當(dāng)擴(kuò)充容量尿量達(dá)40ml/H后,及時補(bǔ)鉀。101精品課件代謝性堿中毒〔1〕原發(fā)于[HCO3-]增多或[H+]減少HCO3-/H2CO3的比值>20/1PH>7.45102精品課件代謝性堿中毒〔2〕病因胃液喪失過多：最常見堿性物質(zhì)攝入過多：如長期服堿性藥物缺鉀利尿劑

103精品課件代謝性堿中毒〔3〕臨床表現(xiàn)一般無明顯病癥可有呼吸淺慢神志精神異常:嗜睡、譫妄、精神錯亂104精品課件代謝性堿中毒〔4〕血氣分析PH↑HCO3-↑PCO2正常105精品課件代謝性堿中毒〔5〕診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值和[HCO3-]明顯增高，PCO2正常局部代償：pH值、[HCO3-]和PCO2均有一定程度的增高106精品課件代謝性堿中毒〔7〕治療治療原發(fā)病0.1mmol/L的稀鹽酸用于嚴(yán)重病人〔HCO3-45-50mmol/L、PH>7.65〕不宜過于迅速補(bǔ)充KCl107精品課件代謝性堿中毒〔8〕所需補(bǔ)給的酸量(mmol)=[HCO3-的測得值(mmol/L〕-希望到達(dá)的HCO3-(mmol/L)]×體重〔Kg〕×0.4所需補(bǔ)給的酸量(mmol)=[Cl-正常值(mmol/L〕-Cl-的測得值(mmol/L)]×體重〔Kg〕×0.2108精品課件呼吸性酸中毒〔1〕概念指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。通氣缺乏急性高碳酸血癥換氣功能障礙、肺泡通氣-灌注比例失調(diào)高碳酸血癥109精品課件呼吸性酸中毒〔2〕臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺嚴(yán)重時血壓下降、譫妄、昏迷腦缺氧時致腦水腫、腦疝、呼吸停止pH↓、PaCO2↑110精品課件呼吸性酸中毒〔3〕診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值明顯下降，PaCO2增高，[HCO3-]正常局部代償〔慢性〕：pH值下降不明顯、PCO2增高，[HCO3-]有一定程度的增加111精品課件呼吸性酸中毒〔4〕治療病因治療改善通氣：呼吸機(jī)、氣管插管或切開等慢性呼吸性酸中毒：控制感染、擴(kuò)張小支氣管、排痰112精品課件呼吸性堿中毒〔1〕概念由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低導(dǎo)致低碳酸血癥，血pH↑。病因：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭以及呼吸機(jī)輔助通氣過度等。機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢腎排堿增多113精品課件呼吸性堿中毒〔2〕臨床表現(xiàn)呼吸急促眩暈，手足麻木、針刺感、抽搐等，心率↑PH↑、PaCO2和HCO3-↓114精品課件呼吸性堿中毒〔3〕治療去除病因，減輕過度通氣，增加呼吸道死腔調(diào)整呼吸機(jī)靜注鈣劑以緩解抽搐115精品課件

pHPaCO2HCO3-代謝性酸中毒未代償↓↓正常↓↓代償正?；颉x性堿中毒未代償↑↑正?！?/p>

↑代償正常或↑

↑

↑

呼吸性酸中毒未代償↓↓↑↑正常代償正?；颉?/p>

↑呼吸性堿中毒未代償↑↑↓↓正常代償正?；颉?/p>

酸堿平衡失調(diào)的主要指標(biāo)變化116精品課件混合型酸堿平衡紊亂同時存在兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂，病理生理變化比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，診斷比較困難。通過病史詢問、對血氣分析結(jié)果的分析，一般可以初步確定是否存在這種酸堿紊亂。1、混合型酸中毒2、混合型堿中毒3、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒4、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒5、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒117精品課件混合型酸中毒呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒合并發(fā)生特點：

B.E.負(fù)值增大PaCO2升高pH下降118精品課件混合型堿中毒呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒合并發(fā)生特點：

B