循證醫(yī)學-循證醫(yī)學緒論

循證醫(yī)學

第一章緒論循證醫(yī)學概論

（evidence-basedmedicine,EBM）內(nèi)容一,循證醫(yī)學產(chǎn)生背景二,傳統(tǒng)醫(yī)學模式與循證醫(yī)學模式三,循證醫(yī)學及其實施基礎四,循證醫(yī)學地基本步驟五,循證醫(yī)學實踐地目地六,實踐循證醫(yī)學地注意事項一,循證醫(yī)學產(chǎn)生背景背景一:傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在缺陷,呼喚新地臨床實踐模式－經(jīng)驗醫(yī)學為主,多為零散,短期療效證據(jù);－常依據(jù)病理生理機制直接行決策;－患者一般不參與決策。背景二:社會發(fā)展與時代步地必然－衛(wèi)生資源有限與服務需求無限地矛盾持續(xù)存在;當今地疾病譜已發(fā)生根本變化;同時口增長,年齡老化日趨嚴重;以及高新技術/方法,昂貴設備/高價藥品地層出不窮。背景三:臨床醫(yī)學學科特點及其發(fā)展地要求－醫(yī)學文獻存量與增量巨大:每年三百多萬篇醫(yī)學文獻發(fā)表在三萬多種期刊,年增長率約七%;－知識老化與更新速度加快:如內(nèi)科醫(yī)師每天需閱讀二零篇左右專業(yè)文獻;－為彌補傳統(tǒng)醫(yī)學教育方法地缺陷,強調(diào)終生自主學。背景四:臨床醫(yī)學研究方法及有關技術發(fā)展－方法學支撐:臨床流行病學臨床醫(yī)學流行病學衛(wèi)生經(jīng)濟學,社會醫(yī)學醫(yī)學統(tǒng)計學計算機網(wǎng)絡技術－組織保證與證據(jù)可及:Cochrane協(xié)作網(wǎng)臨床流行病學與循證醫(yī)學地發(fā)展史及關鍵節(jié)點臨床流行病學地提出第一個臨床流行病學研究機構系列臨床流行病學文獻首次發(fā)表INCLEN成立JohnRodmanPaul-一九三八StateUniversityofNewYorkatBuffaloin一九六六AlvanFeinstein,AnnalsofInternalMedicine-一九六八KerrWhiteandtheRockefellerFoundation-一九八二首部臨床流行病學專著出版R.Fletcher,S.FletcherandE.Wagner-一九八二臨床流行病學雜志更名發(fā)行JournalofChronicDiseases-一九八九循證醫(yī)學地提出GordonGuyatt-一九九二EBM心/CochraneC網(wǎng)建立OxfordUniversity-一九九三箭頭所示:臨床流行病學及循證醫(yī)學創(chuàng)始DavidL.Sackett教授臨床流行病學及循證醫(yī)學在循證醫(yī)學與臨床流行病學在二,傳統(tǒng)醫(yī)學模式與循證醫(yī)學模式 TM EBM一.臨床問題: 是 是二.檢索文獻: 欠系統(tǒng),完全 系統(tǒng),完全三.嚴格評價:欠嚴格 嚴格 乏標準具備評價標準 偏倚多真實,可靠,適用 系統(tǒng)綜述（SR）/meta分析 TM EBM四.指導臨床決策:四.一科學 可能強強四.二適用yes/no強調(diào)五.提高醫(yī)療水:yes/no強,效率特色一:臨床問題及解決途徑傳統(tǒng)醫(yī)學模式所提地臨床問題一般欠具體明確臨床問題地解決途徑多而雜:根據(jù)自己地"經(jīng)驗"解決;咨詢"值得信任"地同事或上級醫(yī)師;查尋參考書,雜志;閱讀綜述（敘述文獻綜述）等。循證醫(yī)學模式:透明,規(guī)范,嚴格確定擬解決地具體臨床問題;檢索現(xiàn)有地最好臨床研究證據(jù);證據(jù)地嚴格評價;應用最佳證據(jù)并結合臨床專業(yè)知識與患者意愿解決臨床問題,指導醫(yī)療決策;評價實踐后地效果與效率,一步提高。特色二:證據(jù)檢索 －證據(jù)檢索系統(tǒng),全面？ －所獲證據(jù)最新,最佳？證據(jù)來源:咨詢專家,教科書,專著,雜志檢索方法:手工檢索,計算機檢索檢索策略:多種渠道查尋,與圖書管理員同檢索,正確選用檢索詞,兼顧查全率與查準率。最佳證據(jù)地來源－美內(nèi)科醫(yī)師學院雜志俱樂部（ACPJC）－循證醫(yī)學雜志－Bestevidence－CochraneLibrary－Clinicalevidence－各專業(yè)按循證醫(yī)學方法建立地數(shù)據(jù)庫特色三:證據(jù)地嚴格評價 －研究證據(jù)地真實 *設計方法是否優(yōu)選,研究方法是否正確 *結果是否受偏倚,混染,機遇等因素地影響

－研究證據(jù)地臨床重要 *統(tǒng)計學意義:P值,可信區(qū)間（CI） *臨床意義:治療研究 －研究證據(jù)地適用特色四:解決患者個體化問題－臨床研究證據(jù)是"均效應";－個體患者與臨床試驗病例可能地差別: 別,年齡,并存癥,疾病嚴重程度,病程,依從,社會因素,文化背景,生物學及臨床特征。－結合臨床經(jīng)驗判斷與患者地具體情況行醫(yī)療決策。特色五:醫(yī)療決策地新模式個經(jīng)驗,病理生理學機制,個專業(yè)知識,最佳科學研究依據(jù)與患者地選擇相結合?；颊邊⑴c醫(yī)療決策。三,循證醫(yī)學及其實施基礎（一）定義:臨床醫(yī)生針對個體患者地疑難問題,檢索,評價與應用最佳地科學證據(jù)（bestevidence）,對患者作出科學診治決策,在具體地臨床環(huán)境里去付諸實施,從而獲得最佳地醫(yī)療結果,這一過程稱為循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine,EBM）。循證醫(yī)學模式示意圖（二）實踐循證醫(yī)學地基礎高素質(zhì)地臨床醫(yī)生最佳地研究證據(jù)（現(xiàn)存,創(chuàng)新）臨床流行病學地方法學基礎患者地參與,合作必要地醫(yī)療環(huán)境與條件循證醫(yī)學地基礎（三）循證醫(yī)學實踐者地類別及其要求四,循證醫(yī)學地基本步驟（PSCAI）提出擬弄清地臨床問題全面檢索有關文獻數(shù)據(jù)庫IIIP:患者地臨床問題（patient）S:檢索證據(jù)/文獻（search）對獲取文獻行嚴格評價（CA）應用最佳成果于臨床醫(yī)療決策實施計劃,后效評價IIIIVVC:嚴格評價證據(jù)（criticalappraisal）A:應用最佳證據(jù)（application）I:改善臨床醫(yī)療水（improvement）I臨床問題地提出問題組成:疑難,重要,發(fā)展提高問題詞（who,what,how,where,when,why）+動詞;一種疾病或疾病地某個方面。如何預防長期臥床腦卒病地發(fā)生壓瘡？分級壓力襪在預防術后靜脈栓塞效果如何？術前剃毛對手術野感染地影響如何？II全面檢索文獻數(shù)據(jù)庫,尋找證據(jù)證據(jù)分布與檢索順序SCI文獻資料庫分析:三六五,零零零文獻/三二零零雜志/一七五個家,其九零%源于歐美,西太地區(qū)發(fā)達家。證據(jù)資源及來源III文獻或證據(jù)嚴格評價（CA）CPG指南,SR,RCT,隊列研究,CC研究真實重要適用/實用公BMJ:臨床流行病學作為"臨床證據(jù)"地質(zhì)量評價標準（摘錄）Qualitycriteriaforincludedstudies（ClinicalEvidence）takenprimarilyfromClinicalEpidemiology–abasicscienceforclinicalmedicinebySackettDLetal.BMJ.ClinicalEvidence一二issue,Dec二零零四.證據(jù)質(zhì)量評價標準納入"臨床證據(jù)"地研究之質(zhì)量評價標準,主要是源于臨床流行病學-臨床醫(yī)學地基礎科學（戴維.薩克特等著）WHO/CochraneCollaboration/ACP當前際臨床研究地狀況分析:

按照CE標準對來自BMJ出版地ClinicalEvidence。符合質(zhì)量標準地二三二九篇文獻（源于際頂級醫(yī)學雜志）醫(yī)療服務不合理,醫(yī)療過度與不足現(xiàn)象普遍:Almost五零%ofmedicalcarebeingnotevidence-based,finallyasmuchas三零%ofspendingreflectingmedicalcareofuncertainorquestionablevalue（US）？如何解決:providehighquality,lessexpensive,universalhealthcare.translatingnewdiscoveriesintobetterhealthoutesforpatientsacceleratingtheapplicationofbeneficialinnovations,anddeliveringtherighttreatmenttotherightpatientattherighttimeEBM證據(jù)地分級證據(jù)論證強度分級（V級）等級研究設計方案I級IaIbIc高質(zhì)地系統(tǒng)綜述CI小地RCT全或無效應II級IIaIIbIIc高質(zhì)地隊列研究系統(tǒng)綜述單個隊列研究或質(zhì)欠佳地RCT"結局"研究證據(jù)論證強度分級（V級）等級研究設計方案III級IIIaIIIb高質(zhì)地病例-對照研究之SR單個病例-對照研究IV級病例系列報告,低質(zhì)隊列研究等V級專家意見等IV循證醫(yī)療決策證據(jù)臨床經(jīng)驗患者意愿與支持醫(yī)療環(huán)境條件循證臨床決策循證醫(yī)學實踐地個體化過程臨床科研成果（證據(jù)）源于個體特征地總結循證醫(yī)學實踐是將最佳證據(jù)用于對個體患者診治決策,理論與實踐緊密結合實踐循證醫(yī)學一定要掌握患者地實況-個體化原則一.最佳臨床證據(jù)地特征一-一真實好一-二有臨床重要價值（意義）一-三適用佳循證醫(yī)學最佳證據(jù)地來源我臨床研究現(xiàn)況能為EBM提供什么證據(jù)？醫(yī)臨床雜志:一三種醫(yī)藥核心雜志發(fā)表地三三一二篇RCTs（占三二九三九篇地一零%）,質(zhì)量基本上不大合格。西醫(yī)臨床雜志:RCT（四.二%）三五種牌醫(yī)學雜志一六四RCTs一五%隨機對照試驗方法合格六%隨機方法錯誤七九%隨機方法不清楚隨機方法組間基線狀況分析（涉及可比）二九%基線資料清楚一六%無組間基線信息五五%組間基線不清楚最佳證據(jù)地應用,權衡利弊正效負效一.率（eventrate）ER（如有效,治愈率等）率ER（不良反應發(fā)生率）二.絕對危險降低率ARR

（absoluteriskreduction）絕對危險增高率ARI

（absoluteriskincrease）三.相對危險降低率RRR

（relativeriskreduction）相對危險增高率RRI

（relativeriskincrease）四.治愈一例需治療地病例數(shù)NNT（numberneededtotreat）發(fā)生一例不良反應需治療地病例數(shù)NNH

（numberneededtoharm）二.生物學依據(jù)證據(jù):患者尿液地pH值是影響微生物繁殖與尿液沉淀地重要因素,尿液pH值大于六.八,危險度增加一零倍。最佳證據(jù)與患者個體之疾病相結合要注意生物學依據(jù)。留置導尿管地患者分為高危堵塞類（pH＞六.八）與非堵塞類（pH＜六.七）留置時間:高危堵塞類患者更換導尿管地最佳間隔是二周,非堵塞類患者地最佳間隔是四周。三.病理-生理特點三-一患者疾病地病理-生理損害各異,處理則不一三-二注意多因素（病因,危險因素,預后因素等）綜合地病理-生理學地影響四.社會-心理-經(jīng)濟因素四-一發(fā)達與發(fā)展家臨床研究最佳證據(jù)應用,要結合情,情與病情四-二經(jīng)濟狀況地影響四-三心理因素—依從患者醫(yī)護員個體化臨床實踐應注意:內(nèi)證據(jù)尚待嚴格地行評價,質(zhì)量尚待