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醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作制度張家川縣第一人民醫(yī)院護(hù)理部王淑娟2023年7月6日一、護(hù)理質(zhì)量治理制度一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任〔副主任〕、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì),負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量治理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施掌握與治理。二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)掌握和治理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量掌握組〔?級(jí)〕:由2—3人組成,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參與并負(fù)責(zé)。依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面掌握,準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察工作中存在的問(wèn)題與缺乏,對(duì)消失的質(zhì)量缺陷進(jìn)展分析,制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并準(zhǔn)時(shí)反響,每月填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。2、科護(hù)理質(zhì)量掌握組〔И級(jí)〕:由3—5人組成,科護(hù)士長(zhǎng)參與并負(fù)責(zé)。每月有打算的或依據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)展檢查,填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部掌握組,對(duì)于檢查中覺(jué)察的問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)爭(zhēng)論分析,制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。一、護(hù)理質(zhì)量治理制度3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量掌握組〔Ш級(jí)〕:由8—10人組成,護(hù)理部主任參與并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量掌握工程有打算、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)展檢查評(píng)價(jià),填寫(xiě)檢查登記表及綜合報(bào)表。準(zhǔn)時(shí)爭(zhēng)論、分析、解決檢查中覺(jué)察的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反響檢查結(jié)果,提出整改意見(jiàn),限期整改。三、建立專職護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量掌握督察小組,由主管護(hù)師以上人員擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)展檢查評(píng)價(jià),不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,填寫(xiě)檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。一、護(hù)理質(zhì)量治理制度四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)展跟蹤監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果,科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)展綜合評(píng)價(jià),填寫(xiě)報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反響檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量掌握與治理狀況,每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),每年進(jìn)展護(hù)理質(zhì)量掌握與治理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。二、病房治理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,病房治理有護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),科主任樂(lè)觀幫助,全體醫(yī)護(hù)人員參與。二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度,加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的治理,樂(lè)觀開(kāi)展衛(wèi)生宣教和安康教育。主管護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)章、醫(yī)院規(guī)章制度,準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展安全教育,簽署住院患者告知書(shū),教育患者共同參與病房治理。三、保持病房潔凈、舒適、安靜、安全,避開(kāi)噪音,做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律,堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必需按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙,工作時(shí)間不談天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上,工作時(shí)間不接私人。二、病房治理制度六、患者被服、用具基數(shù)配給患者使用,出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備,并分別指派專人治理,建立帳目,定期清點(diǎn)。如有遺失,準(zhǔn)時(shí)查明緣由,按規(guī)定處理。治理人員調(diào)動(dòng)時(shí),要辦好交接手續(xù)。八、定期召開(kāi)公休座談會(huì),聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見(jiàn),對(duì)患者反映的問(wèn)題要有處理意見(jiàn)及反響,不斷改進(jìn)工作。九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者,不會(huì)客。值班醫(yī)生于護(hù)士準(zhǔn)時(shí)清理非陪護(hù)人員,對(duì)可疑人員進(jìn)展詢問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。十、留意節(jié)省水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。十一、保持病房清潔衛(wèi)生,留意通風(fēng),每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。三、搶救工作制度一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)展急救學(xué)問(wèn)培訓(xùn),提高其搶救意識(shí)和搶救水平,搶救患者是做到人員到位、行動(dòng)靈敏、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。二、搶救時(shí)做到明確分工,親密協(xié)作,聽(tīng)從指揮,堅(jiān)守崗位。三、每日核對(duì)搶救物品,班班交接,做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”:定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人治理、定期消毒、滅菌、定期檢查修理。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借,必需處于應(yīng)急狀態(tài),無(wú)菌物品須注明滅菌日期,保證在有效期內(nèi)使用。四、參與搶救人員必需嫻熟把握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī),確保搶救的順當(dāng)進(jìn)展。三、搶救工作制度五、嚴(yán)密觀看病情變化,準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)填寫(xiě)患者護(hù)理記錄單,記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度,在搶救患者過(guò)程中,正確執(zhí)行醫(yī)囑??陬^遺囑要求準(zhǔn)確清晰,護(hù)士執(zhí)行前必需復(fù)述一遍,確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行;保存安咆以備事后查對(duì)。準(zhǔn)時(shí)記錄護(hù)理記錄單,來(lái)不及記錄的與搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。七、搶救完畢后準(zhǔn)時(shí)清理各種物品并進(jìn)展初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)根底護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者,加床檔并實(shí)行愛(ài)護(hù)性約束,確?;颊甙踩nA(yù)防和削減并發(fā)癥的發(fā)生。四、臨床科室護(hù)理工作制度1、新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次〔8Am,4PM〕,連續(xù)3天,無(wú)特別者改為每日4PM測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次;體溫到達(dá)37.5℃及以上者,每日測(cè)體溫、脈搏呼吸3次〔8Am,4PM、8PM〕;大手術(shù)患者、體溫到達(dá)38.5℃及以上者,每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次,至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。新入院病員測(cè)血壓及體重一次〔七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓〕,能起床站立的病人,每周磅體重一次,其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。一般病人每天問(wèn)大、小便一次。四、臨床科室護(hù)理工作制度2、病人入院后,按護(hù)理分級(jí),在病人一覽表和床頭牌上作出標(biāo)記〔一級(jí)護(hù)理為紅色,二級(jí)護(hù)理為**,三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記〕,病危病人一覽表上用紅色“?”表示。3、依據(jù)病人的病情輕重和需要,認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度。4、做好根底護(hù)理,并按不同病種認(rèn)真執(zhí)行各??萍膊∽o(hù)理常規(guī)。5、嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,確保病員醫(yī)療安全。五.值班交接班制度每班均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)交接班,接班者提前10-15分鐘到達(dá)科室,閱讀交班報(bào)告本、體溫本,在接班者未接班之前,交班者不得離開(kāi)工作崗位。值班者必需在交班前完本錢班的各項(xiàng)工作,寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)文件記錄單,處理好用過(guò)的物品,遇有特殊狀況必需具體交班。白班應(yīng)為夜班做好預(yù)備,如消毒敷料、試管、注射器、被服、常用器械,以便夜班能順當(dāng)?shù)毓ぷ?。交接班中如覺(jué)察病情、治療、器械物品交待不清應(yīng)馬上查問(wèn),接班時(shí)間覺(jué)察問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé),接班后再覺(jué)察問(wèn)題,應(yīng)由接班者自行負(fù)責(zé)。白班交班報(bào)告由主班護(hù)士書(shū)寫(xiě),要求重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要交待危重病人、新入院病人的病情、診治狀況,假設(shè)進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告,帶教護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。交班前,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員記錄,晨會(huì)后伴隨日夜班護(hù)士重點(diǎn)巡察危重病人和新病人,并安排護(hù)理工作。五.值班交接班制度每班交接班時(shí)應(yīng)嚴(yán)峻認(rèn)真,必需做到三清〔交接班記錄要寫(xiě)清、口頭交待要說(shuō)清、病人床頭要看清〕。交班內(nèi)容〔1〕住院病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新病人、危重?fù)尵炔∪恕⑹中g(shù)前后或有特殊檢查處置的病人病情變化,同時(shí)要留意心情波動(dòng)、擔(dān)憂的病人?!?〕交清醫(yī)囑執(zhí)行狀況、重癥護(hù)理記錄、重點(diǎn)標(biāo)本采集及各種處置完成狀況,對(duì)尚未完成的工作,應(yīng)向接班者交待清晰?!?〕查看昏迷、癱瘓病人有無(wú)褥瘡及根底護(hù)理完成狀況?!?〕查看病人傷口,各種導(dǎo)管固定和引流狀況及病人輸液狀況?!?〕點(diǎn)清物品,對(duì)常備、急救、珍貴藥品及物品、器械等亦應(yīng)留意交、接班,并有登記?!?〕值班護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持崗位,不準(zhǔn)自行換班。六、給藥制度一、護(hù)士必需嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)囑給藥,不得擅自更改,有對(duì)疑問(wèn)的醫(yī)囑,應(yīng)了解清晰前方可給藥,避開(kāi)盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的,生疏各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用,向患者進(jìn)展藥物學(xué)問(wèn)的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。三查:操作前、操作中、操作后查對(duì);七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。四、做治療前,護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史〔需要時(shí)做過(guò)敏試驗(yàn)〕并向患者解釋以取得合作。用藥后要留意觀看藥物反響及治療效果,如有不良反響要準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)師,并記錄護(hù)理記錄單,填寫(xiě)藥物不良反響登記本。六、給藥制度六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),要留意配伍禁忌。七、安全正確用藥,合理把握給藥時(shí)間、方法,藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用,避開(kāi)久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)展初步清理后,有中心供給室回收處理??诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。九、如覺(jué)察給藥錯(cuò)誤,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告、處理,樂(lè)觀實(shí)行補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。七、護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪番巡回查房,查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律,無(wú)菌技術(shù)操作,崗位責(zé)任制的執(zhí)行狀況,以重病護(hù)理、消毒隔離、效勞態(tài)度等為主要內(nèi)容,并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)展??谱o(hù)理大查房一次,有具體查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)展查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容,由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)展預(yù)備,查房時(shí)要簡(jiǎn)潔報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等,查房完畢進(jìn)展?fàn)幷?,并?zhǔn)時(shí)修訂護(hù)理打算。4、每月按護(hù)理工作要求,進(jìn)展分項(xiàng)查房,嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià),促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二、科護(hù)士長(zhǎng)查房1、每日上午巡察病房,查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行狀況。2、每?jī)芍苓M(jìn)展一次??谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房,方法同護(hù)理部主任查房要求。3、定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)狀況和各種表格登記狀況。七、護(hù)理查房制度三、護(hù)士長(zhǎng)查房1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡察病房,查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行狀況、勞動(dòng)紀(jì)律、無(wú)菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2.每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房,典型病例或危重患者隨時(shí)查房,并做好查房記錄。3、組織教學(xué)查房,有目的、有打算,依據(jù)教學(xué)要求,查典型病例,事先通知學(xué)員生疏病歷及患者狀況,組織大家共同爭(zhēng)論,也可進(jìn)展提問(wèn),由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。四、參與醫(yī)生查房病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參與主任或科室大查房,以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。五、有條件的醫(yī)院,開(kāi)展主任〔副主任〕護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房。八、護(hù)理睬診制度一、凡屬簡(jiǎn)單、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù),均可申請(qǐng)護(hù)理睬診。二、科間會(huì)診時(shí),有要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出,護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單,送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成〔急會(huì)診者應(yīng)準(zhǔn)時(shí)完成〕,并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。三、科內(nèi)會(huì)診,由責(zé)任護(hù)士提出,護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持,召集有關(guān)人員參與,并進(jìn)展總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。四、參與會(huì)診人員原則上應(yīng)有副主任護(hù)師以上人員,或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員擔(dān)當(dāng)。五、集體會(huì)診者,由護(hù)理部組織,申請(qǐng)科室主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹患者的病情,并認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。九、病房一般消毒隔離治理制度一、病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治,感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標(biāo)記。二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離劑防護(hù)措施,必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。三、一般狀況下,病房應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),每日2次。地面濕式清掃,必要時(shí)進(jìn)展空氣消毒。覺(jué)察明確污染時(shí),應(yīng)馬上消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)展終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)準(zhǔn)時(shí)更換,在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單用品。五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后,應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染治理要求進(jìn)展處理,特殊感染的患者承受一次性用品,用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí),專人負(fù)責(zé)回收。九、病房一般消毒隔離治理制度七、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員,必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用,特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜,按相關(guān)規(guī)定進(jìn)展處理。九、各個(gè)醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具,要分開(kāi)使用,且標(biāo)記清晰。用后消毒液侵泡,并清洗后晾掛備用。十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭,做到一桌一巾,每日1—2次。病床濕式清掃,做到一床一巾,每日1—2次。十二、重點(diǎn)部門:乳手術(shù)室、中心供給室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU、CCU、NICU等〕、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十、護(hù)理安全治理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)展,護(hù)理部定期檢查考核。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì),每天總查對(duì),護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人治理,專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù),用后催促醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)開(kāi)處方補(bǔ)齊,每班交接并登記。四、內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置,瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充,專人治理,每周清點(diǎn)兩次并登記;無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰,保存符合要求,確保在有效期內(nèi)。六、供給室供給的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格前方可發(fā)放、七、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理過(guò)失,可是應(yīng)準(zhǔn)時(shí)組織爭(zhēng)論,并上報(bào)護(hù)理部。八、對(duì)于有特別心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班,防止意外事故的發(fā)生。九、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用費(fèi)醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器,確保安全用電。十、制定并落實(shí)突發(fā)大事的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶搶救理預(yù)案。十一、患者身份識(shí)別制度一、護(hù)士在采集標(biāo)本,給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前,必需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法,核對(duì)床頭卡和腕帶。二、護(hù)士在給病人使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示時(shí),必需雙人核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、血型。三、手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前,由病房護(hù)士對(duì)患者使用藍(lán)色紙質(zhì)“腕帶”作為身份識(shí)別標(biāo)示,手術(shù)室護(hù)士核對(duì)腕帶內(nèi)容,病人回病房麻醉糊涂后,由病房護(hù)士核對(duì)取下。四、昏迷神志不清,無(wú)自主力量的重癥患者在診療活動(dòng)中,使用粉紅色塑料“腕帶”作為辨識(shí)病人的一種必備的手段,并按要求做好登記記錄。五、急診搶救室使用粉紅色塑料“腕帶”,作為操作前,用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段。六、“腕帶”原則上佩帶在病人的“左手”十二、術(shù)前患者訪視制度一、為了更好地使患者協(xié)作醫(yī)護(hù)人員順當(dāng)?shù)耐瓿墒中g(shù),手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必需對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)展訪視。閱讀病歷,了解患者一般資料〔姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等〕,收集患者臨床資料〔術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果、有無(wú)特殊感染、配血狀況、過(guò)敏史及手術(shù)史等〕。二、了解患者的心理狀態(tài),進(jìn)展必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。三、做好術(shù)前宣教工作:1、向患者講解有關(guān)的留意事項(xiàng),如術(shù)前禁食、水,勿化裝,去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。2、介紹手術(shù)、麻醉體位的協(xié)作方法及重要性。3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)留意事項(xiàng)等。四、訪視過(guò)程重要表達(dá)人文關(guān)心,護(hù)士態(tài)度要熱忱,主動(dòng)自我介紹急躁解答患者提出的問(wèn)題,以減輕或消退患者的疑慮和恐驚心理。留意愛(ài)護(hù)患者隱私,依據(jù)狀況進(jìn)展必要的告知,認(rèn)真執(zhí)行愛(ài)護(hù)性醫(yī)療制度。五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。十三.查對(duì)制度(一)、醫(yī)囑查對(duì)制度1、醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到班班查對(duì),兩人核對(duì),無(wú)誤后簽名。2、臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名,對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必需問(wèn)清前方可執(zhí)行。3、搶救病人時(shí),醫(yī)師下口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者必需復(fù)誦一遍,待醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤前方可執(zhí)行,并保存曾用過(guò)的空安瓿瓶,經(jīng)檢查核對(duì)后再棄去,搶救病人完畢后須催促醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。4、每周總查對(duì)醫(yī)囑二次,護(hù)士長(zhǎng)至少參與總對(duì)醫(yī)囑一次,并做好記錄。5、單人值班時(shí)應(yīng)做到下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑執(zhí)行狀況。(二)、服藥、注射查對(duì)制度1、服藥、注射前必需嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”,即操作前、中、后檢查和核對(duì)床號(hào)、姓名、劑量、濃度、時(shí)間、藥名、用法和有效期。2、配藥和擺藥時(shí),應(yīng)留意檢查藥品質(zhì)量,留意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)、潮解,針劑有無(wú)裂痕,留意有效期和批號(hào),如不符合要求或標(biāo)簽不清晰者不得使用。3、擺藥后須經(jīng)其次人核對(duì)方可執(zhí)行,發(fā)藥時(shí)須待病人服下方可離開(kāi)。4、易致過(guò)敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)該類藥物的過(guò)敏史,使用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn),使用毒、麻、限劇藥品時(shí),要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì),并保存安瓿瓶。用數(shù)種藥物要留意有無(wú)配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí),假設(shè)病人或其它人提出疑問(wèn)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)查對(duì),核實(shí)無(wú)誤前方可執(zhí)行。6、整理注射單、服藥單、治療單時(shí)必需經(jīng)二人核對(duì)前方可使用,原單應(yīng)保存到下次總對(duì)醫(yī)囑后廢棄。7、發(fā)藥、注射時(shí)均需帶服藥單、注射單。8、發(fā)藥、注射前必需核對(duì)床號(hào)、姓名,正確無(wú)誤前方可執(zhí)行。

(三)、輸液查對(duì)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。2、認(rèn)真查對(duì)輸液卡,參加藥液后須簽名,標(biāo)明時(shí)間。3、備藥前檢查輸液瓶口鋁蓋有無(wú)松動(dòng),瓶身有無(wú)裂痕,藥液有無(wú)變質(zhì),同時(shí)留意批號(hào)、有效期,如不符合要求或標(biāo)簽不清,不得使用。4、用多種藥物時(shí)要留意有無(wú)配伍禁忌,配液后檢查藥瓶?jī)?nèi)有無(wú)細(xì)小顆料、混濁、變色等。5、易致過(guò)敏藥物,給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)該類藥物過(guò)敏史,查詢藥物過(guò)敏試驗(yàn)記錄。6、輸液時(shí)如病人或其它人提出疑問(wèn),應(yīng)準(zhǔn)時(shí)查對(duì),核實(shí)無(wú)誤前方可連續(xù)執(zhí)行。(四)、輸血查對(duì)制度

1、采集配血標(biāo)本前須準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、床號(hào)、病區(qū),并將化驗(yàn)單上的聯(lián)號(hào)貼于試管上。2、抽血時(shí)必需將試管連同輸血申請(qǐng)單攜至病人處,核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)后才能采血。3、同時(shí)有兩個(gè)以上病人需要配血,必需分別進(jìn)展,避開(kāi)將二人以上配血試管同時(shí)拿到病人處,以防消失過(guò)失。4、送配血標(biāo)本必需由醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)展,不得交由病人或病人家屬送、取。5、血取回后必需兩人共同查對(duì)交配報(bào)告單上患者的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、供血員姓名、血型、血量、核對(duì)穿插試驗(yàn)結(jié)果,確認(rèn)無(wú)誤后雙人簽字,方可執(zhí)行。6、留意血液內(nèi)有無(wú)凝血塊,血袋有無(wú)裂痕。7、輸血時(shí)在病床前再次核對(duì)床號(hào)和姓名。8、開(kāi)頭輸血時(shí)速度宜慢,并在病床邊觀看特別鐘前方可離去。在輸血全過(guò)程中要都必需嚴(yán)密觀看輸血反響。如有反響馬上停頓輸血,一邊作相應(yīng)處理,一邊通知化驗(yàn)室重新檢驗(yàn)、交配。9、輸血完畢應(yīng)保存血袋24小時(shí),填寫(xiě)輸血反響卡,存放于病歷內(nèi)。

(五)、手術(shù)室查對(duì)制度

1、接病人時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前,必需查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)名稱、部位、麻醉方法和麻醉用藥。3、查無(wú)菌包的失效日期、滅菌指示劑效果。4、凡進(jìn)展體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)。5、手術(shù)后取之標(biāo)本,應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送驗(yàn)。(六)、供給室查對(duì)制度1、預(yù)備器械包時(shí),查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱、失效日期。3、收回器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。4、滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間,滅菌后查滅菌效果指示劑,及有無(wú)濕包狀況,到達(dá)要求前方可發(fā)出訪用。十四、執(zhí)行醫(yī)囑制度醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局制定的《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》其次十九條的規(guī)定。1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤,并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始,執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。2、一般狀況下,護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,醫(yī)師因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士需復(fù)誦一遍,復(fù)誦無(wú)誤后執(zhí)行;搶救完畢后,要求醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能準(zhǔn)時(shí)簽署記錄的,應(yīng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑,如護(hù)理常規(guī)、級(jí)別護(hù)理、飲食護(hù)理、局部治療等,可由主班護(hù)士或值班護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上簽名。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。5、手術(shù)后、分娩后要停頓術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。6、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交待清晰。7、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)單獨(dú)下達(dá)醫(yī)囑權(quán),開(kāi)出醫(yī)囑后需上級(jí)醫(yī)師簽名,核實(shí)前方有效。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。9、出院、轉(zhuǎn)院、???、死亡病人應(yīng)準(zhǔn)時(shí)注銷各種執(zhí)行單。十五.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度(一)書(shū)寫(xiě)原則1、遵循衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》的要求,護(hù)理文書(shū)記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、完整。2、依據(jù)《甘肅省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》,護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理,按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,記錄者須簽全名。試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū),應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法執(zhí)業(yè)護(hù)士即時(shí)批閱,其修改意見(jiàn)、修改日期及簽名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。4、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)文字工整,圖表、字跡清晰,語(yǔ)句表述準(zhǔn)確、通順,符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中消失錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上,然后更正,不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(一)書(shū)寫(xiě)原則5、各類護(hù)理文書(shū)楣欄共同工程包括:患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)。6、依據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚可自行設(shè)計(jì)“血壓測(cè)量記錄”、“24小時(shí)出入液量記錄”等文書(shū),其書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循本原則,必要時(shí)納入病歷治理。7、護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例爭(zhēng)論、個(gè)案分析等護(hù)理記錄,是護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者病情觀看、分析爭(zhēng)論而提出的意見(jiàn)、評(píng)價(jià)和建議等,屬于主觀性護(hù)理文書(shū),暫不納入病歷治理,也不供給應(yīng)病人〔或其法定代理人〕。8、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)歸檔前的護(hù)理文書(shū),應(yīng)指定專人按甘肅省制訂的《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展考核評(píng)價(jià)前方可歸檔。9、各項(xiàng)記錄必需有完整的日期。10、各班記錄完畢時(shí),必需簽全名。11、各項(xiàng)記錄、文件應(yīng)妥當(dāng)保管。(二).住院患者護(hù)理記錄依據(jù)《甘肅省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量與實(shí)施要求》,一般患者是指醫(yī)囑“特殊護(hù)理”、“一級(jí)護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的適用對(duì)象。其書(shū)寫(xiě)須遵循護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的根本原則和以下要求:1、住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者護(hù)理記錄”〔首頁(yè)〕“住院患者護(hù)理記錄”〔續(xù)頁(yè)〕。2、住院患者護(hù)理記錄〔首頁(yè)〕,是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄,應(yīng)在本班內(nèi)完成。3、住院患者護(hù)理記錄〔首頁(yè)〕上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書(shū)寫(xiě)的診斷?!八幬镞^(guò)敏史”,假設(shè)為“有”,則應(yīng)寫(xiě)清具體的藥物名稱,如青霉素?!捌つw狀況”,假設(shè)為“特別”,應(yīng)寫(xiě)明特別的具體狀況,如擦傷或壓瘡,其部位、范圍、程度等。4、住院患者護(hù)理記錄〔首頁(yè)〕上的“??茽顩r”,應(yīng)記錄患者??萍膊≈饕牟“Y和陽(yáng)性體征等?!白o(hù)理措施”系依據(jù)病情觀看、醫(yī)囑,為患者制訂的生理、心理、社會(huì)方面的安康維護(hù)措施。5、首次記錄完畢,另起一行,記錄者簽名〔簽名位置:右對(duì)齊〕,簽名的下一行記錄時(shí)間。首頁(yè)未記完的局部,可連續(xù)使用。填寫(xiě)內(nèi)容中如遇空項(xiàng)時(shí),應(yīng)畫(huà)“/”〔刪除線〕。6、住院患者護(hù)理記錄〔續(xù)頁(yè)〕是一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時(shí)間、病情觀看狀況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。(二).住院患者護(hù)理記錄7、病情觀看要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動(dòng)態(tài)變化及用藥反響,如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等特別狀況。處置措施及效果,要求重點(diǎn)記錄已實(shí)施的與病情相關(guān)的護(hù)理措施,以及處置后的患者反響、結(jié)果。8、護(hù)理記錄需依據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時(shí)記錄。大手術(shù)患者,隨時(shí)觀看并記錄,每班至少記錄1次,直至72小時(shí)。一般手術(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)每班至少記錄1次。患者病情平穩(wěn)時(shí)改為按護(hù)理級(jí)別確定記錄頻次,一級(jí)護(hù)理患者每1~2天記錄1次,二級(jí)護(hù)理患者每3天至少記錄1次,三級(jí)護(hù)理患者每周至少記錄1次。9、患者出院時(shí)應(yīng)書(shū)寫(xiě)出院護(hù)理記錄,須在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期,護(hù)理小結(jié)簡(jiǎn)述,安康指導(dǎo),護(hù)士簽名等。10、遇患者病情轉(zhuǎn)危等狀況時(shí),應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄。如醫(yī)囑:“病危”,則應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”,同時(shí)在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記緣由。轉(zhuǎn)單記錄的頁(yè)碼須與原記錄單的頁(yè)碼順延編制。11、住院患者護(hù)理記錄〔續(xù)頁(yè)〕的書(shū)寫(xiě)格式:首先記錄書(shū)寫(xiě)日期、時(shí)間〔左對(duì)齊〕,另起一行,空兩格書(shū)寫(xiě)記錄內(nèi)容,記錄完畢,另起一行記錄者簽名〔右對(duì)齊〕。假設(shè)無(wú)特殊狀況住院患者護(hù)理記錄〔續(xù)頁(yè)〕的頁(yè)碼自第1頁(yè)開(kāi)頭編制。

(三).危重患者護(hù)理記錄

1、危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情,對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。凡書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄的可不再書(shū)寫(xiě)“住院患者護(hù)理記錄”。2、依據(jù)《甘肅省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求〔試行〕》的規(guī)定,危重患者護(hù)理記錄的適用對(duì)象是病情危重,需隨時(shí)觀看或監(jiān)護(hù),以便進(jìn)展搶救的患者。如嚴(yán)峻的創(chuàng)傷、大出血、各種簡(jiǎn)單疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克、昏迷、早產(chǎn)嬰兒等,屬于特殊護(hù)理和一級(jí)護(hù)理的危重患者。3、記錄要求:依據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,記錄完畢后護(hù)士簽名。病情穩(wěn)定時(shí),每班至少記錄1次4、記錄內(nèi)容:應(yīng)具體記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等狀況。意識(shí)、瞳孔的記錄須比照參照?qǐng)D示準(zhǔn)確填寫(xiě),瞳孔對(duì)光反射狀況記錄在“現(xiàn)情觀看”欄內(nèi)。

(三).危重患者護(hù)理記錄5、記出入量的內(nèi)容及要求:〔1〕入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN〔胃腸內(nèi)養(yǎng)分〕、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量,應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量,再折算含水量予以記錄。出量指患者大、小便量,嘔吐量、咯血量、痰量,胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保存導(dǎo)尿予以記量;自行排尿者,記錄每次尿量,或依據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄?!?〕出入量的統(tǒng)計(jì):每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量〔畫(huà)一藍(lán)橫線,小結(jié)日間出入量〕,夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時(shí)出入量〔用藍(lán)筆畫(huà)一條橫線下總結(jié),再畫(huà)一條藍(lán)橫線〕,并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。6、病情觀看及處置:包括患者的病情變化、藥物反響、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的特別狀況,針對(duì)特別狀況實(shí)行的措施以及處置后患者的反響、結(jié)果。十六.分級(jí)護(hù)理制度新病人入院后,應(yīng)依據(jù)病情的輕重程度打算護(hù)理分級(jí),并作出標(biāo)記。分級(jí)護(hù)理常分為以下四級(jí):

〔一〕特殊護(hù)理1、適用對(duì)象:病情危重需隨時(shí)觀看或監(jiān)護(hù),以便進(jìn)展搶救的病人。如嚴(yán)峻創(chuàng)傷、大出血、各種簡(jiǎn)單疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷和多臟器衰竭等。2、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):〔1〕設(shè)24小時(shí)專人護(hù)理或成立特地?fù)尵刃〗M進(jìn)展護(hù)理?!?〕運(yùn)用護(hù)理程序,制定并執(zhí)行護(hù)理打算,滿足病人身心兩方面的護(hù)理需要。做好必要的護(hù)理記錄?!?〕嚴(yán)密觀看病情,把握用藥后的反響及效果。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,準(zhǔn)確掌握輸液〔輸血〕速度,樂(lè)觀協(xié)作醫(yī)生進(jìn)展搶救處置。準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確填與特護(hù)記錄單?!?〕認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)根底護(hù)理,依據(jù)病情需要建立翻身卡。嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥,確保病人安全?!?〕送水、送飯、送藥、送便器到床頭。〔6〕備齊急救藥品、器材,以應(yīng)搶救之急

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