臨床四大穿刺

臨

床

四

大

穿

刺腹腔穿刺術(shù)

(abdominocentesis)

是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)用于檢查腹腔積液的性質(zhì)

、給

藥、

抽

取

積

液

、

進(jìn)

行

診

斷

和

治

療

的

技

術(shù)

。目的：①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水：緩解腹脹、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流

阻力，改善血液循環(huán)。③向

腹

膜

腔內(nèi)

注

入

藥

物

。④注入定量的空氣以增加腹壓：使膈肌上升，

間接壓迫兩肺，促

進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項(xiàng)止

血

措

施

。⑤腹水回輸治療腹腔穿刺術(shù)廣

泛

腹

膜

粘

連

者

。有

肝

性

腦

病

先

兆

。大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。

精神異?；虿荒芘浜险?肝性腦病)腸

麻

痹

、

腸

梗

阻

。巨大卵巢囊腫。凝

血

機(jī)

制

障

礙

。穿刺部位皮膚軟組織感染。妊娠中后期。禁

忌

癥1、2、3、4、5、

6、

7、

8、9、禁忌癥：1

、

患

者

準(zhǔn)

備

：①簽署知情同意書②有嚴(yán)重凝血功能障礙者需先輸血漿或凝血因子，糾正后再

實(shí)

施

。③過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者可以實(shí)施。④穿刺前蛀患者排尿。2、

材料

準(zhǔn)

備

：①腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤1個、止血鉗2把、組織鑷1把、消

毒碗1個、消毒杯2個、腹腔穿刺針

(8-9號)、紗布2-

3塊、棉球、(無

菌

試

管

、

注

射

器

(

5ml、20ml、50ml)、

引

流

袋

)②常規(guī)治療消毒盤1套、無菌手套、局部麻醉藥、膠布③其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水容器、培養(yǎng)瓶、腹腔注射藥物操

作

前

準(zhǔn)

備①

核

對

患

者

信

息

(

查

看

夾

鐵

)②

洗

手

：

六

步

洗

手

法

清

洗

雙

手③

放液前

測量

患

者

體

重

、

腹

圍

、

血

壓

、

脈搏

和

腹

部

體

征

。④根據(jù)患者情況安排合適體位，協(xié)助患者放好腹帶、

暴

露

腹

部

。3、

操

作

者

準(zhǔn)

備

：1、

部

位

選

擇(1)臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1cm

、

偏左或右1~2cm,此處無重要器官，

穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合(2)左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左骼前上棘連線的中1/3與外1/3交界

處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺

多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。(4)B超

定

位2、

體位參考根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者

行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。操

作

步

驟3、

穿

刺

術(shù)A

消

毒

、

鋪

巾用碘伏在穿刺部位皮膚消毒，直徑約15cm

。戴無菌手套，鋪無

菌孔巾。術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全。B

局

部

麻

醉術(shù)者核對麻藥，術(shù)者取5ml注射器抽取麻藥2ml,自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。C

穿

刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，

右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待

針

鋒

抵

抗

感

突

然

消

失時，

示

針

尖已穿

過

腹

膜

壁

層

，

術(shù)

者

抽

取

腹

水

，

并留樣送檢?？捎?號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，

以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送檢。操

作

步

驟D

術(shù)

后

處

理抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌

紗

布

，

稍

用

力

壓

迫

穿

刺

部

位

數(shù)

分

鐘

，

用

膠

布

固

定

。

如

無異常情況，送病人回病房.囑患者臥床休息。觀察術(shù)

后

反

應(yīng)。書

寫

穿

刺

記

錄

。注

意

事

項(xiàng)a

對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，

穿刺針垂直刺入

即可。腹水量多者的放液，

穿刺針斜行方向刺入皮下，然后垂直方向刺入腹膜腔。b左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可

過于偏外，

以免傷及旋骼深血管。c

進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，

以免刺破腸，術(shù)前囑病人排尿，以防

損

傷

膀

胱

。d放

腹

水

速

度

不

宜

過

快，

量

不

宜

過

大。

初

次

放

腹

水

者

，一般不超

過3000

ml。e

注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要

時

停

止

放

液

并

處

理

。f

術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。進(jìn)

針

技

術(shù)

與

失

誤

防

范肝

性

腦

病

和

電

解

質(zhì)

紊

亂①術(shù)前了解有無禁忌癥②

放

液

速

度

不

宜過

快

，一次不要超

過3000

ml③

出

現(xiàn)

癥

狀

立

即

停

止

抽

液

，

按

肝

性

腦

病

處

理

，

維

持

電

解

質(zhì)

紊

亂出血、損傷周圍臟器①

術(shù)

前

復(fù)

核

凝

血

功

能②

動

作

輕

柔

、

熟

悉

臟

器

解

剖

位

置感染①

無

菌

操

作②感染后適當(dāng)應(yīng)用抗生素并發(fā)癥及處理休克①

注

意

放

液

速

度②

放

液

速

度

不

宜

過

快

，

一

次

不

要

超

過

3

0

0

0ml③

立

即

停

止

操

作

，

按

抗

休

克

處

理

，

維

持

電

解

質(zhì)

紊

亂

、

補(bǔ)

液

、

給

氧麻

醉

意

外①

術(shù)

前

詢

問

過

敏

史

，

特

別

是

麻

醉

藥②普魯卡因使用應(yīng)做皮試③準(zhǔn)備好搶救藥物腎上腺素并

發(fā)

癥

及

處

理胸膜腔穿刺術(shù)

(thoracentesis

)臨床意義：1、

診斷作用：檢查胸腔積液的性質(zhì)2、

治療作用：抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥1.

外

傷

性

血

氣

胸、

氣

胸。

胸引

腔流

液2.

診

斷

性

穿

刺

。

1

流

袋3.

胸

膜

期

內(nèi)

給

藥

。禁

忌

癥

(

相

對

)1.

病

情

垂

危

者

。2.

有

嚴(yán)

重

出

血

傾

血

，

大

咯

血

。氣3.

嚴(yán)

重

肺

結(jié)

核

及

肺

氣

腫

者

。管積胸

腔

穿

刺

術(shù)適

應(yīng)

癥過國截1

、

患者準(zhǔn)備：①簽署知情同意書②測量生命體征③告知配合注意事項(xiàng)。④術(shù)前溝通、解釋目的、過程、可能風(fēng)險，確認(rèn)無穿刺禁忌、無

過

敏

史

。2、

材

料

準(zhǔn)

備

：①胸穿包：

彎盤2個、帶乳膠管穿刺針(16-18)各1根、止

血鉗4把、

巾鉗2把、消毒杯2個、紗布2-3塊、棉球、(

無

菌試管

、注射器

(

5ml、20ml、50ml)、引

流

袋

)

、②外用消毒用品：③

麻

醉藥

：利

多

卡

因5

ml。④其他物品：無菌手套2副、5

00

ml

標(biāo)本容器、量筒。操

作

前

準(zhǔn)

備①

核

對

患

者信

息

(

查

看

夾

鐵

)

、胸片

。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、

口罩、無菌

手

套③

了

解

患

者

生

命

體

征

情

況

。④掌握胸穿操作相關(guān)知識、并發(fā)癥的診斷與處理。3、

操

作

者

準(zhǔn)

備

：1、

患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，

頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位。2、

氣

胸

穿

刺

部

位

一

般

取

病

側(cè)

鎖

骨

中

線

第

2

肋

間

，胸

腔積

液

穿

刺

部

位

宜

取

胸

部

叩

診

實(shí)

音

處

，

一

般

在

肩

胛

下角

線

第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，

宜根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，

穿刺

部

位

依

常

規(guī)

消

毒

、

鋪

巾

，

局

部

麻

醉

應(yīng)

逐

層

浸

潤

達(dá)壁

層

胸

膜

。操

作

步

驟方法步驟4、

檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠

管

用

止

血

鉗

夾

緊

。

左

手

示

指

與

中

指

固

定

穿

刺

處

皮

膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺

入，

當(dāng)穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，

然

后

接

注

射

器

，

放

開

鉗

子

即

可

抽

液

(

氣

)

。

助

手

用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，

以

防

空

氣

進(jìn)

入

胸

腔

。

5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定，

囑患者臥床休息。操

作

步

驟1、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的，

以消除其顧慮，取得配合。

2、

穿刺應(yīng)沿肋骨上垂直進(jìn)針，

以免損傷肋骨下的神經(jīng)和血管。

3、

抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。

以診

斷為目的者抽液50～200ml,

以減壓為目的者，第一次不超過600ml,

以

后

每

次

不

超

過1

0

0

0

-1

2

0

0mL。4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。

術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至

昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必

要時皮下注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥

液的注

射器，將藥液注入。6

、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以

及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重注

意

事

項(xiàng)。曾思壇郵復(fù)靜大復(fù)員總十，影女短架長翼矩」

_官苦9.5cm

年

--

活栓出戰(zhàn)臣出員賾映

口徑1mm。人獻(xiàn)豫重再，相小媸頗然散思業(yè)贊陳感

附圖1三通活栓模式圖

普處其誦善寒卑置留面福第園審見，獻(xiàn)再向

活栓使胸腔與注射器相通ma活栓使注射器與外界相通留，出翅否直，&新安固譽(yù)界查動常坐邊泉

姓更日(

-e

部

按；六一

粗

部

光中

日

護(hù)幫土2

圓

一獻(xiàn)六再，頁水動合延水鹽聯(lián)主回一管1、

胸

膜

反

應(yīng)2、

氣

胸3

、

復(fù)

張

性

肺

水

腫4

、

腹

腔

臟

器

損

傷5、

血

胸6、

其

他并

發(fā)

癥

：

包

括

咳

嗽

、

疼

痛

、

局

部

皮

膚

感

染

等

。并

發(fā)

癥

及

處

理骨

髓

穿

刺

術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bone

marrowpuncture)目的

：1、

診斷作用：

是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個方面。2、

治療作用：觀察療效、判斷預(yù)后、提供骨髓。1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減

少

性

紫

癜、多

發(fā)

性

骨

髓

瘤、

轉(zhuǎn)

移

瘤

、

骨

髓

發(fā)

育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、Gaucher病

等

。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲

。3長

期

發(fā)熱，

肝、

脾、

淋巴結(jié)

腫

大

均

可

行

骨

髓穿

刺檢查，

以明確診斷

。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。5

骨

髓

移

植

采

集

骨

髓適

應(yīng)

證禁忌癥1、

血友病、嚴(yán)重凝血功能障礙2、

穿

刺

點(diǎn)

局

部

皮

膚

感

染1、

患者準(zhǔn)備：①

簽

署

知

情

同

意

書②測量生命體征、檢查眼底是否水腫、頭顱、脊髓CT、MRI

有

無

異

常

。③告知配合注意事項(xiàng)、疼痛、3天內(nèi)穿刺部位不能著水。④術(shù)前溝通

、解釋

目

的

、

過程

、

可

能

風(fēng)

險

，

確

認(rèn)

無

穿刺

禁

忌、無

過

敏

史

。2、

材料準(zhǔn)備：①骨穿包

：

無

菌

彎盤

2

個

、

骨

髓

穿

刺

針

1

根

、

巾

鉗

2

把

、

洞②

外

用

消

毒

用

品：③麻

醉藥：

利多卡因5

ml。④其他物品：

無菌手套、膠布。操

作

前

準(zhǔn)

備

-

器紗(

、、2

、抗凝無菌

管

。壓管測試)、球0ml棉10ml3塊l25m布注

射8張、)片標(biāo)

本

容

器、潔凈玻(幣①

核對患

者

信

息(查看

夾

鐵

)、

胸

片

。②

洗

手：

六

步

洗

手

法

清

洗

雙

手、

帶

帽

子

、

口罩、無菌

手

套③

了

解患

者

生

命

體

征

情

況、

擺

好

體

位

、

選

擇

穿

刺

部位

并

標(biāo)

記

。④

掌

握

骨

髓穿

刺

操

作

相

關(guān)

知

識、

并

發(fā)

癥

的

診

斷

與

處理

。⑤

需

要

助

手

。3、

操作者準(zhǔn)備

：1.穿刺部位選擇①骼前上棘：常取骼前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；②骼后上棘：位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄：此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用；④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用，⑤脛骨

平臺處，

國外采用(小兒模型)。2.體位胸骨及骼前上棘穿刺時取仰臥位。骼后上棘穿刺時應(yīng)取

側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。操

作

步

驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上(髂骨穿刺約1.5cm,

肥胖者可適當(dāng)放長，

胸骨柄穿刺約1.0cm),

以左手拇、示指

固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直

刺入(若為胸骨柄穿刺，

穿刺針與骨面成

30～40°角斜行刺入),

當(dāng)穿刺針接觸到

骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感

到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm,

拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢

抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，

骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注

射器，將骨髓液推于玻片上，

由助手迅速

制作涂片5～6張，送檢操

作

步

驟操

作

步

驟6.如需作骨髓培養(yǎng)，

再接上注射器，

抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔

被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖

未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針

芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再

退出少許，拔出針芯，如見針芯

上帶有血跡，再行抽吸可望獲得

骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動

拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在

針孔上，稍加按壓，用膠布加壓

固定。注

意

事

項(xiàng)1.穿刺針

進(jìn)

入

骨

質(zhì)

后

避

免

擺

動

過

大，

以2.胸骨柄穿

刺

不

可

垂

直

進(jìn)

針，不可用

力內(nèi)

側(cè)

骨

板

。3.抽吸骨

髓

液時，

逐

漸

加

大負(fù)

壓，

作

細(xì)抽吸

量

不

宜

過

多

，

否

則

使

骨

髓

液

稀

釋

，(0.1-0.2ml)

。4.骨

髓

液

抽

取

后

應(yīng)

立

即

涂

片

。5.多

次

干

抽

時

應(yīng)

進(jìn)

行

骨

髓

活

檢

。免折斷

。過猛，

以

防

穿

透胞形態(tài)學(xué)

檢查時

，但

也

不

宜

過

少1

、

穿

透

胸

骨

內(nèi)

側(cè)

骨

板

：

固

定

穿

刺

針

尖

1cm,初次操作者不宜采取胸骨穿刺。2、

穿

刺

針

斷

針

：3、

局部皮膚出血、感染并

發(fā)

癥

及

處

理腰椎穿刺術(shù)

(lumbar

puncture)

是神經(jīng)科臨床常用

的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重

要價值。適應(yīng)證1.

診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力(必要時進(jìn)行

腦脊液的動力學(xué)檢查)。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)

胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，

并可向蛛網(wǎng)膜下腔注

入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。2.治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物

或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可

放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。腰

椎

穿

刺

術(shù)1、

顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成征兆2、

穿

刺

點(diǎn)

局

部

皮

膚

感

染3、

凝血功能障礙4、

休

克

或

瀕

危

狀

態(tài)5、

后

顱

凹

占

位

性

病

變禁忌癥1

、

患

者

準(zhǔn)

備

：·①簽署知情同意書②測量生命體征、檢查眼底是否水腫、頭顱、脊髓CT、M

RI有

無

異

常

。③告知配合注意事項(xiàng)。④術(shù)前溝通、解

釋

目的、過

程、可能

風(fēng)險，確認(rèn)

無穿

刺

禁

忌

、無過敏史。2、

材

料

準(zhǔn)

備

：①腰穿包：彎盤2個、腰椎穿刺針1根、止血鉗2把、巾鉗2把、

洞

巾、消毒杯2個、紗布2-3塊、棉球、無菌試管

(標(biāo)本容器

)

、

注

射

器

(

5ml

、10ml)、

測

壓

管。②外用消毒

用品：③麻醉藥

：利

多

卡

因

5ml。④其他物品：無菌手套、

膠布。操

作

前

準(zhǔn)

備①核對患者信息(查看夾鐵)。②洗手：六步洗手法清洗雙手、帶帽子、

口罩、無

菌

手

套③了

解患

者

頭

顱CT情況

。④掌握腰穿操作相關(guān)知識、并發(fā)癥的診斷與處理。3、

操

作

者

準(zhǔn)

備

：1.

囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；

或由助手在術(shù)者對面用一

手抱住患者頭部，

另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2.

確定穿刺點(diǎn)，

以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，

一般取第3—4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3.

常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮

膚到椎間韌帶作局部麻醉。4.

術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方

向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,

兒童則為2-4cm。

當(dāng)針

頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到