滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精術(shù)對(duì)助孕周期孢子績(jī)效的臨床研究

滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精術(shù)對(duì)助孕周期孢子績(jī)效的臨床研究

宮內(nèi)內(nèi)的人工精細(xì)是指通過(guò)人工技術(shù)將精子直接注入宮腔，完成母導(dǎo)管內(nèi)的精子生產(chǎn)，以達(dá)到妊娠的目的。是目前臨床上不孕癥治療過(guò)程個(gè)最常用的輔助生殖技術(shù)之一。但因受許多因素的影響,其成功率一般較低,約8%-18%。早期研究發(fā)現(xiàn)增加排卵數(shù)與妊娠率成正比,各個(gè)生殖中心傾向于使用各種方法增加卵子數(shù)目(小于4枚)成為提高妊娠率的重要手段之一。在IUI促排卵中,高妊娠率常伴隨卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS)高風(fēng)險(xiǎn),使得醫(yī)生傾向于冒并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加卵巢刺激量從而期待妊娠率的增加。在過(guò)去的幾十年里醫(yī)療支出極大地增加,如今高質(zhì)量的治療不僅要考慮最有效、最安全的治療途徑,也要考慮到成本效益。針對(duì)現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechnologies,ARTs)中常規(guī)促排卵方法卵子利用率低、并發(fā)癥高、花費(fèi)大的弊端,在其不孕癥的中醫(yī)藥治療中首次引入卵子績(jī)效這一概念,績(jī)效為組織或個(gè)體在一定時(shí)期內(nèi)投入的物質(zhì)資源成本與產(chǎn)出的完成效益情況,在此基礎(chǔ)上將卵子績(jī)效定義為患者在治療過(guò)程中每枚成熟卵母細(xì)胞成為活產(chǎn)嬰兒的比率及其所需周期、促排藥物的消耗情況。以累積排卵數(shù)為分母,孕囊數(shù)或分娩嬰兒數(shù)為分子,得出孕卵率、嬰卵率,分別說(shuō)明每枚成熟卵子成為孕囊或是活產(chǎn)嬰兒的比率;以累積排卵數(shù)為分母,累積促性腺激素(gonadotropin,Gn)量為分子,得出量卵率,說(shuō)明獲得每枚成熟卵子所要消耗的Gn量。通過(guò)比較每枚成熟卵子的Gn及IUI周期消耗情況,分析每枚成熟卵子成為孕囊或分娩嬰兒的完成情況。數(shù)據(jù)收集1.西醫(yī)診斷及辨證分型收集2008年1月-2011年12月在江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受促排卵聯(lián)合IUI治療并且妊娠的不孕癥患者95例,共178例IUI周期的臨床資料。其中繼發(fā)不孕35例,原發(fā)不孕60例。年齡22-36歲,不孕年限1-11年,不孕因素包括:輸卵管盆腔因素、排卵功能障礙、男方因素、不明原因等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》;中醫(yī)診斷與辨證分型根據(jù)2005年版《中藥新藥治療不孕癥的臨床指導(dǎo)原則》。根據(jù)2003年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》:(1)確診為不孕癥后在江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行促排卵聯(lián)合IUI治療后妊娠的婦女;(2)妊娠前不孕診斷為以下范圍者,至少符合其中之一:(1)為排卵功能障礙:基礎(chǔ)體溫測(cè)定顯示單項(xiàng);B超監(jiān)測(cè)排卵顯示自然周期卵泡發(fā)育緩慢或無(wú)排卵;(2)輸卵管性不孕;(3)男方因素不孕;(4)不明原因性不孕:即排除男方因素、輸卵管因素、排卵功能障礙因素、常規(guī)不孕癥檢查無(wú)法確定的不孕。排除經(jīng)陰道B超檢查合并其他卵巢病變(巧克力囊腫、皮樣囊腫、漿液樣囊腺瘤、黏液性囊腺瘤以及其他卵巢異常回聲);合并血管、腎、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;精神病患者;過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。方法1.gn肌肉注射單采用枸櫞酸氯米芬(clomifenecitrte,CC)50-150mg口服,每日1次,或來(lái)曲唑(letrozole,LE)2.5-5mg口服,每日1次,聯(lián)合Gn37.5-75IU口服,每日1次,促排卵直到B超顯示卵泡平均直徑達(dá)18-20mm時(shí),當(dāng)晚予以人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)5000-10000IU肌肉注射,24-36h后進(jìn)行IUI。2.采用中藥多次口服,維持治療方案采用滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥聯(lián)合控制性促排卵方案,包括CC50-150mg每日1次口服,或LE2.5-5mg每日1次口服聯(lián)合Gn37.5-75IU每日1次口服控制性促排卵方案。卵泡期即月經(jīng)第5天服用滋陰方奠基湯,只要B超監(jiān)測(cè)卵泡排出換成補(bǔ)陽(yáng)方助黃湯,助黃湯服用直到月經(jīng)來(lái)潮停藥,經(jīng)期不服藥。中藥1日1劑,每劑分2次口服。期間根據(jù)證型適當(dāng)加減,如肝郁證加入柴胡、郁金、合歡皮等,瘀血阻滯證加入桃仁、赤芍、丹參、紅花等。痰濕內(nèi)阻證加入蒼術(shù)、香附、陳皮、半夏等。3.支持黃皮書的系統(tǒng)2組均在B超監(jiān)測(cè)排卵后開始服用地屈孕酮10mg2次/d,黃體酮軟膠囊200mg睡前塞陰,連續(xù)使用12-14d。4.妊娠合并妊娠IUI術(shù)后14d,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血hCG≥50U/L,診斷為妊娠;術(shù)后35d,B超見宮腔內(nèi)孕囊及原始心搏,診斷為臨床妊娠,記錄妊娠情況,異位妊娠也納入臨床妊娠。所有患者隨訪至胎兒分娩。5.uii治療周期總療效情況5.1一般情況記錄入組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)疾病(如排卵功能障礙等)。5.2比較IUI周期數(shù)每位促排卵聯(lián)合IUI治療并妊娠的患者所經(jīng)過(guò)的IUI治療周期的總數(shù),包括IUI失敗周期、IUI妊娠周期。5.3累積排卵數(shù)、Gn量、Gn天數(shù)每位患者所有IUI周期累加的排卵總數(shù)、Gn總量、Gn總使用天數(shù)。5.4當(dāng)周期排卵數(shù)、Gn量、Gn天數(shù)每位患者IUI結(jié)局為妊娠的當(dāng)周期的排卵數(shù)、Gn量、Gn使用天數(shù)。5.5比較孕卵率、嬰卵率、量卵率通過(guò)比較每位患者孕囊數(shù)、分娩嬰兒數(shù)、Gn總量與累積排卵總數(shù)之間的相關(guān)性。5.6統(tǒng)計(jì)活產(chǎn)單胎率、活產(chǎn)雙胎率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率及OHSS數(shù)與IUI結(jié)局的相關(guān)性。6.統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、MannWhitneyU檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中藥聯(lián)合促排卵組的gn量、累積排卵率、比例及h見表1。2組不孕癥患者相關(guān)基本信息:年齡、不孕年限、不孕因素的指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性;中藥聯(lián)合促排卵組的IUI周期數(shù)顯著少于常規(guī)促排卵組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。中藥聯(lián)合促排卵組的累積Gn量、累積Gn天數(shù)顯著少于常規(guī)排卵組(P<0.05);中藥聯(lián)合促排卵組的累積排卵數(shù)、當(dāng)周期排卵數(shù)顯著少于常規(guī)排卵組(P<0.05)。中藥聯(lián)合促排卵組的孕卵率、嬰卵率顯著大于常規(guī)排卵組(P<0.05)。見表3。兩組活產(chǎn)單胎率、活產(chǎn)雙胎率、流產(chǎn)率、OHSS數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中藥聯(lián)合促排卵組的活產(chǎn)率明顯高于常規(guī)促排卵組,療效顯著,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。滋陰補(bǔ)陽(yáng)對(duì)妊娠合并心臟病患者的促排卵作用我院夏桂成教授首先提出心-腎-子宮生理生殖軸、陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的月節(jié)律觀點(diǎn),創(chuàng)立“調(diào)周”理論體系。談?dòng)陆淌趲煴邢墓鸪山淌谠谡{(diào)周法的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)女性生殖周期內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)理論提出滋陰與補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫的治療方法。當(dāng)歸、白芍、山藥、山萸肉、女貞子、菟絲子等。由夏桂成教授經(jīng)驗(yàn)方歸芍地黃湯加減而來(lái)。六味地黃丸基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸、白芍調(diào)理氣血,山藥、女貞子補(bǔ)益腎陰,菟絲子平補(bǔ)腎陽(yáng),陽(yáng)中求陰。旨在補(bǔ)益肝腎,滋陰養(yǎng)血,促進(jìn)卵泡發(fā)育。川斷、杜仲、紫石英、巴戟天等。由夏桂成教授經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎助孕湯加減而來(lái),補(bǔ)腎助孕湯由毓麟珠化裁而來(lái)。毓麟珠乃血中補(bǔ)陽(yáng)之方,在陰血中補(bǔ)陽(yáng),乃陰中求陽(yáng)之意,陽(yáng)得陰助,不僅化源無(wú)窮,且陽(yáng)氣柔和。旨在補(bǔ)腎助陽(yáng)、暖宮助孕,提高子宮內(nèi)膜容受性及黃體功能,促進(jìn)胚胎著床。近代有實(shí)驗(yàn)研究表明滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥可改善顆粒細(xì)胞分泌,并可能通過(guò)下調(diào)卵泡期SCF基因表達(dá)實(shí)現(xiàn),以達(dá)到治療排卵障礙。本研究結(jié)果顯示中藥聯(lián)合促排卵組的累積排卵數(shù)(2.12±1.37)以及當(dāng)周期排卵數(shù)(1.36±0.60)顯著少于常規(guī)促排卵組累積排卵數(shù)(3.02±1.70)以及當(dāng)周期排卵數(shù)(1.80±1.01),但是中藥聯(lián)合促排卵組的IUI周期數(shù)(1.58±0.79)顯著少于常規(guī)促排卵組(2.20±1.04),可見滋陰補(bǔ)陽(yáng)中可縮短促排所需的時(shí)間,降低排卵偏多的風(fēng)險(xiǎn),且不影響妊娠結(jié)局。針對(duì)促排卵后并發(fā)癥OHSS,從中醫(yī)辯證的角度,談?dòng)陆淌谡J(rèn)為,在OHSS的發(fā)生中,短期內(nèi)大量促使天癸分泌,致使腎氣過(guò)盛;胞絡(luò)系于腎,故見卵泡過(guò)度增大。其次宿有PCOS病史,易與痰瘀交阻為患;若稟賦敏感,常易反復(fù),難以中斷。而滋陰補(bǔ)陽(yáng)中藥在此可突顯在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì):一通過(guò)調(diào)整月經(jīng)周期,平衡陰陽(yáng);二改善體質(zhì)狀態(tài),逆轉(zhuǎn)其敏感性(尤其OHSS);三調(diào)理氣血,突破低水平的橫定。隨著ART技術(shù)的日趨成熟,國(guó)內(nèi)外有關(guān)促排卵問(wèn)題的報(bào)道日益增多,大肆盲目地使用促排卵藥物已成為焦點(diǎn)。而恰當(dāng)?shù)腉n用量取決于患者的卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢的反應(yīng)性。本研究顯示中藥聯(lián)合促排卵組的累積Gn用量(447.25±427.39)及累積排卵數(shù)(2.12±1.37)顯著少于常規(guī)促排卵組累積Gn用量(801.11±883.64)及累積排卵數(shù)(3.02±1.70),但得到更高的活產(chǎn)率(53.2%),可見中藥聯(lián)合促排卵組可改善卵巢功能,進(jìn)而改善卵子質(zhì)量及提高利用率。有關(guān)ART妊娠結(jié)局,ZarekSM等回顧性研究了55名基本條件相近的低反應(yīng)患者,對(duì)其使用克羅米芬微刺激方案:克羅米芬/Gn150IU/拮抗劑和Gn450IU/拮抗劑,顯示每周期臨床妊娠率(CPR)和每移植臨床妊娠率無(wú)顯著差異?？梢娡ㄟ^(guò)使用促排卵藥物增加卵泡的直徑大小,但對(duì)結(jié)局影響不明顯,同時(shí)大劑量的刺激藥物不能保證胚胎的質(zhì)量,所以存在卵泡發(fā)育異常的可能。BaartEB等比較GnRHa長(zhǎng)方案/rFSH225IU啟動(dòng)與rFSH150IU啟動(dòng)的拮抗劑方案對(duì)低反應(yīng)高危患者的療效,顯示225IUrFSH的非整倍體率更高且繼續(xù)妊娠率降低。有研究認(rèn)為卵泡發(fā)育敏感時(shí)期出現(xiàn)雌激素水平的跌落可能影響卵子的質(zhì)量,與妊娠結(jié)局相應(yīng)降低有關(guān)。藥理研究已證實(shí)發(fā)現(xiàn)大多補(bǔ)腎中藥中具有雌激素樣作用,如補(bǔ)骨脂、菟絲子,其溫和刺激可以預(yù)防雌激素的跌落,提高卵子的質(zhì)量。本研究顯示中藥聯(lián)合促排卵組的孕卵率(0.70±0.32)及嬰卵率(0.73±0.38)顯著高于常規(guī)促排卵組孕卵率(0.53±0.36)及嬰卵率(0.53±0.37),結(jié)果明確驗(yàn)證了卵子質(zhì)量的提高。本研究歸納了江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科開展IUI技術(shù)以來(lái)臨床妊娠患者的情況分析。比較常規(guī)促排卵組與中藥聯(lián)合促排卵組,從促排卵藥物的使用情況、排卵數(shù)量、治療周期長(zhǎng)短及其孕囊數(shù)/累積排卵數(shù)、分娩嬰兒數(shù)/累積排卵數(shù)、累積Gn量/累積排卵數(shù)全面剖析了卵子績(jī)效情況,并從患者的妊娠結(jié)局及并發(fā)癥進(jìn)一步驗(yàn)證了卵子績(jī)效結(jié)局。認(rèn)為后者達(dá)到了可以利用更少的IUI周期,使用更少的Gn量,得到更易受孕的卵子,并且有更好的分娩嬰兒率。有效的卵子績(jī)效事實(shí)顯示