瑞芬太尼對(duì)口腔頜面部手術(shù)患兒七氟烷誘導(dǎo)術(shù)后覺醒麻痹的影響

瑞芬太尼對(duì)口腔頜面部手術(shù)患兒七氟烷誘導(dǎo)術(shù)后覺醒麻痹的影響

由于其刺激性低、誘導(dǎo)和蒸發(fā)速度快，七氟醚已廣泛用于兒童口腔下巴手術(shù)麻醉。有報(bào)道顯示,小兒七氟烷誘導(dǎo)蘇醒期煩躁(emergencedelirium,ED;emergenceagitation,EA)發(fā)生率高達(dá)67%,許多患兒需要藥物干預(yù)。鑒于術(shù)后止痛不完善是引起小兒術(shù)后煩躁較明確的主要因素,近年來有學(xué)者通過芬太尼、曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛以減少小兒術(shù)后煩躁的發(fā)生,但對(duì)瑞芬太尼的相關(guān)研究報(bào)道甚少。本研究探討了瑞芬太尼對(duì)七氟烷誘導(dǎo)小兒口腔頜面部術(shù)后煩躁的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。1病例和方法1.1asa及納入標(biāo)準(zhǔn)選取收住本院擇期行口腔頜面部(唇裂、下頜骨囊腫、下頜部淋巴管畸形等)手術(shù)患兒30例,美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)I級(jí),年齡4~7歲,體質(zhì)量15~26kg,隨機(jī)分為2組(n=15),A組為實(shí)驗(yàn)組,B組為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):無藥物過敏及哮喘史;近期無上呼吸道感染;術(shù)前評(píng)估無氣管插管困難;術(shù)前無認(rèn)知功能障礙、無癲癇病史,未曾進(jìn)行過心血管手術(shù),不存在視聽、語言交流或智力障礙。此外,在圍術(shù)期出現(xiàn)缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐的患兒也被排除。參加本研究的患者術(shù)前均征得家屬同意并簽署知情同意書。1.2藥物輸注和給藥患者術(shù)前禁食6h,禁水4h,肌內(nèi)注射1.5mg/kg(體質(zhì)量)阿托品。小兒入手術(shù)室前均肌內(nèi)注射鹽酸氯胺酮(5mg/kg體質(zhì)量,極量100mg),入室后面罩吸入純氧,開放大隱靜脈,無創(chuàng)監(jiān)測(cè)其心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)及呼吸頻率(RR)。打開蒸發(fā)罐,調(diào)節(jié)七氟烷(批號(hào):7926,雅培制藥有限公司,日本)濃度至6.0%~7.5%;給予小兒人工輔助通氣,靜脈注射0.6mg/kg羅庫溴銨(批號(hào):230737,歐加農(nóng)公司,荷蘭),直至小兒自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失,然后實(shí)施經(jīng)口腔或鼻腔氣管插管。術(shù)中實(shí)施機(jī)械控制呼吸,連續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼(批號(hào):071005,湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)(血漿靶濃度為4~6ng/mL),并根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)七氟烷濃度為1.5%~2.5%,使腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)控制在40~60之間,小兒心率及血壓波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前10min,將七氟醚濃度調(diào)至0.8%,瑞芬太尼血漿靶控濃度調(diào)整為1ng/mL。B組小兒手術(shù)結(jié)束時(shí),停用瑞芬太尼并關(guān)閉蒸發(fā)罐,將小兒送入麻醉后監(jiān)護(hù)病房(Post-AnesthesiaCareUnit,PACU);A組小兒手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉蒸發(fā)罐,繼續(xù)使用瑞芬太尼,直至入PACU后5min,期間繼續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的HR、BP、SPO2及RR。在蘇醒室內(nèi)觀察小兒吞咽反射活躍后拔管。1.3新生兒痛苦評(píng)分術(shù)前根據(jù)改良耶魯焦慮分級(jí)(ModifiedYalePreoperativeAnxietyScale,m-YPAS)評(píng)估患兒的焦慮程度,整個(gè)麻醉過程中,觀察小兒插管成功率及術(shù)后拔管時(shí)間,并根據(jù)Sikich等的小兒麻醉蘇醒煩躁評(píng)分量表(PediatricAnesthesiaEmergenceDeliriumScale,PAEDSCALE)對(duì)小兒術(shù)后30min內(nèi)發(fā)生的煩躁情況每5min評(píng)分1次,取所得評(píng)分的最高值作為監(jiān)測(cè)有效值。同時(shí),根據(jù)改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分量表(ModifiedChildren’sHospitalofEasternOntarioPainScale,m-CHEOPS)對(duì)小兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。另外,觀察小兒術(shù)后惡心及呼吸抑制的發(fā)生率(呼吸抑制是指純氧下由于呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小、頻率下降或舌后墜等引起的SPO2下降低于90%)。所有PACU中進(jìn)行的量表評(píng)估及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),均由同一位麻醉護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后完成。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中,計(jì)量資料以x±s表示,組間比較采用團(tuán)體檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2兩組新生兒術(shù)后復(fù)蘇拔管時(shí)間及疼痛評(píng)分比較2組小兒術(shù)前焦慮分級(jí)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后蘇醒拔管時(shí)間及疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組小兒術(shù)后煩躁評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。3新生兒術(shù)后痛苦與肌松藥應(yīng)用的平衡引起患兒術(shù)后煩躁的主要因素有:(1)術(shù)前用藥。抗膽堿類藥物(與麻醉后的興奮呈正相關(guān))、大劑量胃復(fù)安、咪達(dá)唑侖等苯二氮唑類藥。(2)誘導(dǎo)及維持用藥。包括吸入麻醉藥、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉均可致蘇醒期躁動(dòng),尤其是七氟烷。(3)肌松藥的殘留作用,肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)。(4)術(shù)后止痛不完善。(5)生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。(6)可能與手術(shù)部位有關(guān)。在耳鼻咽喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作,在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時(shí),蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高。(7)術(shù)前焦慮狀態(tài)。有研究對(duì)小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)的采用m-YPAS表進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和術(shù)后EA呈正相關(guān)。(8)快速蘇醒。有學(xué)者認(rèn)為,七氟烷全麻術(shù)后的快速蘇醒可能導(dǎo)致小兒ED發(fā)生率升高,這可能與藥物短期內(nèi)濃度急劇下降,患者感覺已經(jīng)恢復(fù),但是意識(shí)尚未恢復(fù),對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)等有關(guān)。但Oh等試圖通過在手術(shù)結(jié)束時(shí)以0.1%/min的速度逐漸降低七氟烷吸入濃度,減慢小兒蘇醒速度以降低煩躁發(fā)生率,其試驗(yàn)結(jié)果否認(rèn)了快速蘇醒與小兒ED的相關(guān)性。該觀點(diǎn)也得到了其他學(xué)者的認(rèn)同。本研究在手術(shù)類型上選擇口腔頜面部淺表手術(shù),避免涉及腭咽成形、口腔內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞、舌根部腫塊切除等可能直接影響小兒術(shù)后呼吸道狀況的手術(shù),同時(shí)排除既往有手術(shù)史的患兒,術(shù)前對(duì)患兒使用改良m-YPAS表進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)分。在術(shù)前用藥方面,使用阿托品代替東莨菪堿且給予相同肌注劑量,同時(shí)避免使用咪達(dá)唑侖等苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物以減少其對(duì)研究結(jié)果的影響。在誘導(dǎo)前選擇鹽酸氯胺酮作為基礎(chǔ)麻醉用藥,一方面,避免吸入誘導(dǎo)興奮期小兒配合度較差,阻礙麻醉誘導(dǎo)的順利實(shí)施。另一方面,有效減少了七氟烷對(duì)手術(shù)室環(huán)境的污染。此外,雖然最近有相關(guān)報(bào)道顯示氯胺酮可以有效減少小兒七氟烷誘導(dǎo)術(shù)后煩躁的發(fā)生,但考慮到此基礎(chǔ)麻醉用藥針對(duì)所有試驗(yàn)患兒,對(duì)研究結(jié)果幾乎無影響。由于手術(shù)對(duì)小兒無較高的肌松弛要求,術(shù)中未追加肌松弛劑,手術(shù)結(jié)束時(shí)其血藥濃度極低,基本不存在肌松藥殘留的相關(guān)干擾因素。此外,考慮到各評(píng)分量表的分值評(píng)判具有一定的主觀性,故在PACU中,對(duì)病例進(jìn)行的量表評(píng)估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均隨機(jī)由2位已完成相關(guān)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士完成。術(shù)后止痛不完善是引起小兒術(shù)后煩躁較為明確的因素,有報(bào)道通過運(yùn)用芬太尼、曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛,有效減少小兒術(shù)后煩躁的發(fā)生。然而,考慮到小兒手術(shù)多較小及門診手術(shù)小兒當(dāng)日返家的安全問題,瑞芬太尼這一短效鎮(zhèn)痛藥受到了越來越多的關(guān)注。瑞芬太尼是一種人工合成的阿片受體激動(dòng)劑,因其在結(jié)構(gòu)上有一酯鏈,能被血和組織中的非特異性酯酶所水解,在體內(nèi)半衰期極短。小兒口腔頜面部手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼,在發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),不影響患兒的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,呼吸道并發(fā)癥降低。此外,作為純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑,瑞芬太尼可與中樞邊緣系統(tǒng)影響情緒區(qū)域的受體作用,消除由疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)(利用改良m-YPAS焦慮量表評(píng)分)與其術(shù)后煩躁發(fā)生率(利用PAED量表評(píng)分)無關(guān)?；謴?fù)劑量的瑞芬太尼可以有效降低小兒術(shù)后煩躁評(píng)分。遺憾的是,由于PAED量表未明確指明小兒煩躁的閾值,因此無法對(duì)瑞芬太尼的效果進(jìn)行精確的判斷今后需制定更完善的小兒煩躁評(píng)定量表。此外,在疼痛評(píng)分方面,2組患兒的疼痛分值(利用m-CHEOPS疼痛量表評(píng)分)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異