sepsis-3.0解讀教學(xué)課件

Sepsis3.0的前世今生六安市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Sepsis定義的發(fā)展過程Sepsis定義1.0版1991年制定美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會Sepsis定義2.0版于2001年制定美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學(xué)會/美國外科感染學(xué)會Sepsis定義3.0版于2016年2月制定發(fā)布美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會

SIRSsepsis1.0SIRS及可疑或明確的感染膿毒癥膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙重癥膿毒癥嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。膿毒性休克SEPSIS1.0的局限性sepsis1.0是根據(jù)1992年的膿毒癥定義，提出在感染的基礎(chǔ)上符合SIRS的兩條及以上即可確診。缺陷表現(xiàn)在：1）SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)太過寬泛，缺乏特異性。以SIRS為基礎(chǔ)的定義可以將一個簡單感染或局部感染定義為膿毒癥。2）膿毒癥診斷擴(kuò)大化。因為膿毒癥納入標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，使得全球每年估計有1900萬患者因膿毒癥住院，而符合真正膿毒癥診斷的病例是有限的Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑

Sepsis2.0的局限性

膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)Sepsis2.0的不足之處診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高

新的時代（Sepsis3.0）

由16名來自美、歐、澳3地的頂尖學(xué)者組成了特別小組，以大數(shù)據(jù)分析為主要工具完成這項工作，旨在為Sepsis患者的診療和管理提供參考。Sepsis定義的修訂主要基于：在各地區(qū)研究中更可靠(大數(shù)據(jù)）對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實踐中更容易實現(xiàn)終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis膿毒癥的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制膿毒癥的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制

全身炎癥反應(yīng)與免疫抑制同時發(fā)生，都是代償性的自適應(yīng)反應(yīng)，都具有自身保護(hù)意義炎癥反應(yīng)加劇并造成免疫功能抑制，是機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)陷入失代償?shù)臋C(jī)制深度免疫抑制引發(fā)的嚴(yán)重感染進(jìn)一步加劇全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致或加劇器官衰竭Sepsis3.0感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分qSOFAR≥22bpmGCS≤13SBP≤100mmHgqSOFAqSOFA存在的意義在其他更可靠評估存在的情況下，qSOFA評分并不打算獨立對膿毒癥或器官功能衰竭進(jìn)行判定。以qSOFA評分為基礎(chǔ)，對器官功能衰竭作出進(jìn)一步檢查，開始恰當(dāng)?shù)刂委?，判斷是否需要對患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)或者增加各項指標(biāo)的檢測頻率。適用于院前、急診室和普通病房SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)專家組將Sepsis2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標(biāo)被專家組命名為QuickSOFA[qSOFA。將qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標(biāo)能更精確地預(yù)測Sepsis患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)（SOFA）在定義OD時，專家組認(rèn)為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴(yán)重程度上相對精確的量表，SOFA評分的優(yōu)勢在于被廣泛認(rèn)可，并且與死亡率之間存在良好的相關(guān)性。專家組建議當(dāng)SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。膿毒癥休克膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP

65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常Sepsis的診療流程Sepsis定義系列的核心：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療及時保護(hù)患者臟器功能降低病死率膿毒癥的治療A病因治療B支持治療C免疫調(diào)節(jié)治療膿毒癥治療——病因治療有效控制感染是決定性治療01“經(jīng)驗性”到“目標(biāo)性”抗感染策略03在評估全身炎癥反應(yīng)的原因時不宜過于強(qiáng)調(diào)觸發(fā)病因的非感染性質(zhì)02膿毒癥治療——支持治療2015年SSC針對2012年指南提出的6小時集束化方案進(jìn)行了更新。3hLac抗生素液體復(fù)蘇血培養(yǎng)膿毒癥治療——支持治療

6小時必須完成的項目初始液體復(fù)蘇治療無反應(yīng)的低血壓應(yīng)用血管活性藥物維持MAP≥65mmHgLOREM充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓和Lac≥4m