傳染病學(xué) 霍亂(講稿)

霍亂

目的要求：一.掌握霍亂的臨床表現(xiàn)及補(bǔ)液療法。二.熟悉霍亂的并發(fā)癥、診斷依據(jù)及預(yù)后。三.了解霍亂的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷及預(yù)防措施。2

霍亂cholera

3概述

霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病,甲類傳染病,代號(hào)02典型病例臨床表現(xiàn)：起病急驟，劇烈腹瀉、嘔吐、脫水、肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，甚至急性腎功能衰竭4病原學(xué)病原體：霍亂弧菌（Vibriocholerae）5形態(tài)革蘭染色陰性（G—)，逗點(diǎn)狀或彎形圓柱狀，有一根菌體5倍長(zhǎng)的鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑6形態(tài)在暗視野懸滴鏡檢時(shí)見(jiàn)有穿梭狀運(yùn)動(dòng)糞便直接涂片染色弧菌呈魚(yú)群狀排列7培養(yǎng)

普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，兼性厭氧菌堿性培養(yǎng)基中生長(zhǎng)繁殖更快，pH8.4~8.6堿性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)。鈉離子刺激生長(zhǎng)，低于8%NaCl環(huán)境中8抗原結(jié)構(gòu)耐熱性的菌體抗原(O)O抗原特異性高：分群和分型的基礎(chǔ)群特異性抗原型特異性抗原不耐熱的鞭毛抗原(H)H抗原為霍亂弧菌所共有9分類10抵抗力對(duì)干燥、熱、酸和一般消毒劑均敏感；在自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)在魚(yú)蝦或貝殼生物中存活期長(zhǎng)O139型霍亂弧菌在水中存活時(shí)間較O1霍亂弧菌更長(zhǎng)。

11流行病學(xué)霍亂的發(fā)源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃爾托生物型：印度尼西亞蘇拉威西島12霍亂自1817年迄今曾有過(guò)7次大流行；前六次大流行與古典生物型有關(guān)；始于1961年的第七次大流行持續(xù)至今，以埃爾托霍亂弧菌為主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂爆發(fā)流行，有引起世界性大流行的趨向。131961－2000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)14中國(guó)流行情況1820年霍亂傳入我國(guó)1961年起在局部地區(qū)流行過(guò)埃爾托型霍亂。我國(guó)采取積極防治措施，使霍亂疫情逐年明顯下降并持續(xù)開(kāi)展大力防治，有力地控制了本病。15傳染源病人和帶菌者為主要傳染源輕型及帶菌者為更重要的傳染源。病人在病期中可連續(xù)排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的傳染源帶菌者包括潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌及健康帶菌者。16傳播途徑胃腸道傳染病糞-口途徑傳播經(jīng)水傳播是最主要途徑，常引起爆發(fā)流行日常生活接觸和蒼蠅傳播171819易感人群人群普遍易感。隱性感染多，而顯性感染較少。病后可產(chǎn)生一定免疫力，產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒素抗體,維持時(shí)間短，可再次感染20流行特征季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～10月地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型兩種形式21發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體抵抗力（胃酸分泌程度）霍亂弧菌的數(shù)量和致病力22發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸穿過(guò)腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素23霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)24霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單位和5個(gè)B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.25霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.26霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制G蛋白的ADP－ribose

化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.27發(fā)病機(jī)制

霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A)

粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素(Choleragen)

細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高杯狀細(xì)胞隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收粘液微粒引起嚴(yán)重水樣腹瀉米泔狀大便28病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見(jiàn)下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對(duì)比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～3229

病理生理水和電解質(zhì)紊亂：等滲性脫水，丟失大量鉀和碳酸氫鹽循環(huán)衰竭→急性腎功能衰竭代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量碳酸氫根周圍循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭30病理解剖嚴(yán)重脫水引起的改變：皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內(nèi)臟漿膜干粘，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟腫大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死31臨床表現(xiàn)潛伏期：l~3d(數(shù)小時(shí)~7d)大多急起，少數(shù)有前驅(qū)癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。32典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分三期瀉吐期脫水期恢復(fù)及反應(yīng)期

33瀉吐期（數(shù)小時(shí)或1-2天）1、腹瀉:無(wú)痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重黃色水樣、米泔樣水便或洗肉水樣血便，無(wú)糞臭大便量多次頻3435瀉吐期（數(shù)小時(shí)或1-2天）2、嘔吐：先瀉后吐，噴射狀，次數(shù)不多，少有惡心嘔吐物初為胃內(nèi)容物繼之為水樣或米泔水樣36脫水期1、脫水2、循環(huán)衰竭3、肌肉痙攣4、低血鉀5、代謝性酸中毒37脫水期1、脫水38

表現(xiàn)輕型中型重型口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫皮膚稍干，彈性稍差干燥,彈性差干皺,彈性消失皮皺恢復(fù)１～２秒２～５秒＞５秒39

表現(xiàn)輕型中型重型前囟、兩頰、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉

腹部稍陷明顯下凹舟狀腹

40

表現(xiàn)輕型中型重型聲嘶無(wú)輕度明顯神志清不安或呆滯煩躁，昏迷

41唇皮,凹凹凹舟,嘶神

唇皮,熬熬熬粥,食神42脫水期

2、循環(huán)衰竭——血壓下降——意識(shí)障礙，昏迷表現(xiàn)輕型中型重型脈搏正常稍細(xì)、快細(xì)速或摸不到血壓正常90-60mmHg<60mmHg或測(cè)不到尿量稍減少少尿無(wú)尿43脫水期3肌肉痙攣：低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣4低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常5代謝性酸中毒：呼吸增快，意識(shí)障礙44脫水虛脫期45恢復(fù)及反應(yīng)期癥狀逐漸消失反應(yīng)性低熱：循環(huán)改善后腸毒素吸收增加反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)46O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見(jiàn)發(fā)燒常見(jiàn)可并發(fā)菌血癥等腸道外感染47

臨床分型表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下10-20次20次以上脫水（體重%）5%以下5-10%10%以上口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫皮膚稍干，彈性稍差彈性差干燥彈性消失，干皺前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉聲嘶無(wú)輕度明顯神志清不安或呆滯煩躁，昏迷肌肉痙攣無(wú)有多脈搏正常稍細(xì)、快細(xì)速或摸不到血壓正常90-60mmHg<60mmHg或測(cè)不到尿量稍減少少尿無(wú)尿血漿比重1.025-1.0301.030-1.040>1.04048“干性霍亂”（cholerasicca）

起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。49并發(fā)癥急性腎功能衰竭：腎前性少尿，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)液能迅速增加尿量。腎供血不足、腎小管缺血性壞死，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。急性肺水腫：本病脫水嚴(yán)重時(shí)，往往需要快速補(bǔ)液，若不注意同時(shí)糾正酸中毒，容易發(fā)生肺水腫。50實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血液濃縮。血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正?；蚪档?，碳酸氫鈉下降尿常規(guī)：蛋白、RBC、管型；51實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查便常規(guī)：粘液、少量紅、白細(xì)胞涂片染色：魚(yú)群樣排列，G—性弧菌52實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢查：抗菌抗體和抗毒抗體檢查分子生物學(xué)技術(shù)：PCR法可檢出病原菌53細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)

０２培養(yǎng)試管54肛采試管55動(dòng)力試驗(yàn)和制動(dòng)試驗(yàn)

將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見(jiàn)穿梭狀運(yùn)動(dòng)的弧菌，即為動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性；隨后加上一滴O1群抗血清，細(xì)菌如停止活動(dòng)，證明標(biāo)本中有O1群霍亂弧菌；如細(xì)菌仍活動(dòng)，再加入一滴O139抗血清,細(xì)菌活動(dòng)消失，證明標(biāo)本中有O139群霍亂弧菌。56診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列三項(xiàng)中一項(xiàng)者可診斷：凡有吐瀉癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂菌生長(zhǎng)者流行區(qū)人群，有典型癥狀，糞培養(yǎng)無(wú)霍亂菌生長(zhǎng)，血清抗體效價(jià)4倍增長(zhǎng)；雖無(wú)癥狀但又密切接觸史；在糞便培養(yǎng)前5d內(nèi)，曾有腹瀉癥狀；大便培養(yǎng)陽(yáng)性。57疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)符合兩項(xiàng)之一者：有典型癥狀，病原學(xué)檢查未確定；流行期間有明確接觸史，發(fā)生瀉吐癥狀不能用其他原因解釋者。58鑒別診斷其它弧菌性感染急性細(xì)菌性胃腸炎病毒性腸炎急性菌痢59

1非O1群霍亂弧菌性腸炎臨床癥狀較典型霍亂輕，鑒別主要依靠糞便細(xì)菌學(xué)檢查。2急性細(xì)菌性胃腸炎本病起病急驟，同食者常集體發(fā)病。且往往是先吐后瀉，排便前有陣發(fā)性腹痛。糞便常為黃色水樣便或偶帶膿血。60

3病毒性胃腸炎患者一般有發(fā)熱，除腹瀉、嘔吐外可拌有腹痛、頭痛和肌痛。少數(shù)有上呼吸道癥狀。大便為黃色水樣便。4急性細(xì)菌性痢疾典型患者有發(fā)熱、腹痛、里急后重和膿血便，易與霍亂鑒別。61預(yù)后臨床類型、治療及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)老人、幼兒、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差62治療治療原則：嚴(yán)格隔離及時(shí)補(bǔ)液輔以抗菌和對(duì)癥治療63嚴(yán)格隔離按甲類傳染病嚴(yán)格隔離及時(shí)上報(bào)疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)三次陰性解除隔離64靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液原則：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液種類：541液（最適合），2：1液等65541液541溶液:每升含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g和氯化鉀1g;66541液其配制可按以下比例組合0.9%氯化鈉550mlX3≈0.9%氯化鈉1750ml1.4%碳酸氫鈉300mlX3≈5%碳酸氫鈉250ml10%氯化鉀10mlX3≈10%氯化鉀30ml10%葡萄糖140ml５%葡萄糖1000ml↑↑

共1000ml補(bǔ)足3000ml1.4%碳酸氫鈉300ml=5%碳酸氫鈉85ml67補(bǔ)液量：輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童(mL/kg)含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～12068靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10mL/min維持輸液期：3~5mL/min最初2