急性亞硝酸鹽中毒-護(hù)理查房

急性亞硝酸鹽中毒

2013年8月急診科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主要內(nèi)容概述作用機(jī)理臨床表現(xiàn)治療與護(hù)理群體性中毒急救處理又稱(chēng)腸原性青紫病、紫紺癥、烏嘴病，亞硝酸鹽主要指亞硝酸鈉，亞硝酸鈉為白色至淡黃色粉末或顆粒狀，味微咸，易溶于水。外觀及滋味都與食鹽相似，并在工業(yè)、建筑業(yè)中廣為使用，肉類(lèi)制品中也允許作為發(fā)色劑限量使用。由亞硝酸鹽引起食物中毒的機(jī)率較高。食入0.3～0.5克的亞硝酸鹽即可引起中毒，約3克可致死。若長(zhǎng)期食用還可引起食管癌、胃癌、肝癌和大腸癌等疾病。概述概述

中毒原因：常見(jiàn)中毒病人，多由于烹調(diào)食物時(shí)，誤將亞硝酸鹽作為食鹽使用飲用含多量硝酸鹽的井水進(jìn)食較多短期腌制的菜類(lèi)或已腐爛的青菜服用某些藥物如大劑量磺胺嘧啶、次硝酸鉍等外用解毒時(shí)用量過(guò)大作用機(jī)理亞硝酸鹽是一種強(qiáng)氧化劑，誤食后在消化道吸收入血與人體內(nèi)血紅蛋白的作用,使正常的Fe2+氧化為Fe3+形成高鐵血紅蛋白而失去攜氧能力；亞硝酸鹽同時(shí)還阻止正常氧合血紅蛋白釋放氧,因而造成各種組織的缺氧,臨床上突出表現(xiàn)為皮膚、黏膜呈青紫色。作用機(jī)理亞硝酸鹽及其在腸道的分解產(chǎn)物NO對(duì)胃腸道有刺激作用,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；亞硝酸鹽對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其對(duì)血管舒縮中樞有麻痹作用,它還能直接作用于血管平滑肌有較強(qiáng)的松弛作用而致血壓降低，嚴(yán)重者發(fā)生循環(huán)衰竭。作用機(jī)理由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最為敏感，亞硝酸鹽中毒時(shí)腦血管通透性增加，液體外滲，導(dǎo)致彌漫性腦水腫。臨床表現(xiàn)發(fā)紺及缺氧表現(xiàn)突出表現(xiàn)為皮膚、黏膜呈青紫色，嚴(yán)重者呼吸困難，甚至窒息死亡。典型表現(xiàn)發(fā)紺與呼吸困難不成比例，胃腸道刺激癥狀可有惡心、嘔吐、腹痛等，但無(wú)腹脹及腹瀉，是與細(xì)菌性食物中毒不同之處。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛、抽搐、暈厥、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者昏迷。心血管系統(tǒng)癥狀輕者周?chē)軘U(kuò)張，面部潮紅、頭部脹痛并有搏動(dòng)感，眼睛發(fā)黑、心悸等，重者血壓下降、四肢覺(jué)冷，嚴(yán)重心律失常、休克。嚴(yán)重中毒于誤服后10--15分鐘出現(xiàn)癥狀，1.5--3小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。治療與護(hù)理迅速地做出診斷，內(nèi)服者催吐、洗胃、導(dǎo)瀉吸氧，鼻塞吸氧流量5L/分，缺氧明顯者，面罩吸氧流量5--8L/分應(yīng)用特效拮抗劑治療與護(hù)理特效解毒劑—亞甲藍(lán)，是一種還原氧化劑,亞甲藍(lán)在急性亞硝酸鹽中毒救治中是應(yīng)用小劑量作為還原劑,小劑量(1~2mg/kg)應(yīng)用時(shí),在體內(nèi)葡萄糖被氧化的同時(shí),被還原成還原型亞甲藍(lán)(白色亞甲藍(lán)),將氫離子傳遞給高鐵血紅蛋白,使其轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑt蛋白,以發(fā)揮解毒作用。此時(shí),還原型亞甲藍(lán)又變成亞甲藍(lán),這樣反復(fù)進(jìn)行,循環(huán)利用。而大劑量每千克體重5~10mg,起相反的氧化作用,加重中毒。治療與護(hù)理維生素C可使高鐵血紅蛋白還原成Hb,而脫氫的維生素C又被谷胱甘肽還原,以后又作用于高鐵血紅蛋白,如此循環(huán),使血中高鐵血紅蛋白濃度降低,但其作用不如亞甲藍(lán)迅速和徹底。治療與護(hù)理葡萄糖具有氧化作用,用其提高高鐵血紅蛋白還原過(guò)程所需要的NADPH,故可作為治療輔助劑。糖皮質(zhì)激素能對(duì)抗無(wú)菌性炎癥,穩(wěn)定細(xì)胞膜,降低毛細(xì)血管通透性,發(fā)揮抗炎抗休克作用。治療與護(hù)理維持水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正低血壓減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，可酌用甘露醇、速尿、地塞米松、能量合劑等，頻繁抽搐者給予安定或苯巴比妥，昏迷者酌用納洛酮對(duì)癥處理，嚴(yán)重心律失常者給予抗心律失常藥物治療與護(hù)理本品靜脈注射過(guò)速，可引起頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、劑量過(guò)大，除上述癥狀加劇外，還出現(xiàn)頭痛、血壓降低、心率增快伴心率失常、大汗淋漓和意識(shí)障礙。用藥后尿呈藍(lán)色，排尿時(shí)可有尿道口刺痛。

本品不能皮下、肌肉或鞘內(nèi)注射，前者引起壞死，后者引起癱瘓。6-磷酸-葡萄糖脫氫酶缺乏患者和小兒應(yīng)用本品劑量過(guò)大可引起溶血。對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。本品為1％溶液，應(yīng)用時(shí)需用25％葡萄糖注射液40ml稀釋?zhuān)o脈緩慢注射（10分鐘注射完畢）。對(duì)化學(xué)物和藥物引起的高鐵血紅蛋白白血癥，若30～60分鐘皮膚黏膜紫紺不消退，可重復(fù)用藥。先天性還原型二磷酸吡啶核苷高鐵血紅蛋白還原酶缺陷引起的高鐵血紅蛋白血癥，每日口服300mg和大劑量維生素C。治療與護(hù)理心理護(hù)理用藥時(shí)護(hù)理病情觀察飲食護(hù)理出院指導(dǎo)用藥時(shí)護(hù)理注意應(yīng)用亞甲藍(lán)后的反應(yīng),密切觀察患者面色、球結(jié)膜、口唇黏膜、四肢末端顏色變化,一旦出現(xiàn)球結(jié)膜或尿液顏色呈藍(lán)色,立即停藥，防止用藥過(guò)量。亞甲蘭完全排泄需要3~5d,反復(fù)大量應(yīng)用,易出現(xiàn)體內(nèi)積蓄中毒,出現(xiàn)尿路刺激征、皮膚及尿呈藍(lán)色、興奮、譫妄、抽搐、溶血、黃疸、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，亞甲藍(lán)對(duì)血管刺激性強(qiáng)，輸注時(shí)防止藥液外滲，以免組織壞死飲食護(hù)理無(wú)嘔吐者可進(jìn)食流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食水，以促進(jìn)亞硝酸鹽的排泄。出院指導(dǎo)囑避免進(jìn)刺激性飲食，多飲水，注意休息，保持情緒穩(wěn)定，不吃韭菜、菠菜、腌菜等含亞硝酸鹽的食物。維生素c片0.1g一日三次，連續(xù)三天，如有不適，及時(shí)就診。群體性中毒急救處理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我們平時(shí)要制定應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)模擬演練，增強(qiáng)急救技能，同時(shí)成立科內(nèi)和院內(nèi)的急救小組，小組成員的電話(huà)保持24小時(shí)暢通，上報(bào)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案常識(shí)：隔夜菜放冰箱24小時(shí)

亞硝酸鹽含量全部嚴(yán)重超標(biāo)為了測(cè)測(cè)隔夜菜亞硝酸鹽的含量，實(shí)驗(yàn)人員請(qǐng)廚師燒了4個(gè)菜：炒青菜、韭菜炒蛋、紅燒肉和紅燒鯽魚(yú)。分別裝進(jìn)4個(gè)保鮮盒。然后，將這些樣本都放進(jìn)實(shí)驗(yàn)室冰箱，在4℃下冷藏.

出鍋后半小時(shí)，炒青菜、韭菜炒蛋、紅燒肉這三個(gè)菜的檢測(cè)結(jié)果是，亞硝酸鹽含量都沒(méi)有超過(guò)我國(guó)《食品中污染物限量標(biāo)準(zhǔn)》的最高限值。6小時(shí)后剩菜中亞硝酸鹽含量都有所增加，炒青菜增加了16%，韭菜炒蛋增加了6%，紅燒肉增加了70%。其中，紅燒肉中亞硝酸鹽含量達(dá)4.2558mg/kg，已超過(guò)了國(guó)家《食品中污染物限量標(biāo)準(zhǔn)》限量標(biāo)準(zhǔn)。

18小時(shí)后,炒青菜中亞硝酸鹽含量增幅非常大，比6小時(shí)增加了443%，紅燒鯽魚(yú)增加54%，韭菜炒蛋增加47%，紅燒肉中亞硝酸鹽含量變化不大。菜肴放冰箱24小時(shí)吃不得

24小時(shí)后，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，跟18小時(shí)相比，4個(gè)菜肴亞硝酸鹽含量繼續(xù)大幅增加，且全部超過(guò)了《食品中污染物限量標(biāo)準(zhǔn)》的限量標(biāo)準(zhǔn)，其中炒青菜超標(biāo)34%，韭菜炒蛋超標(biāo)41%，紅燒