2020版：靜脈血栓栓塞癥機械預(yù)防中國專家共識(全文)

2020版：靜脈血栓栓塞癥機械預(yù)防中國專家共識（全文）一、概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），兩者是同一疾病在不同發(fā)病階段和不同組織器官的表現(xiàn)方式[\t"/CN112137202007/_blank"1]。DVT是指深部靜脈的血液發(fā)生凝固，形成血栓，引起相應(yīng)血管血液回流障礙的臨床綜合征。當血栓脫落后，栓子可順著血流進入肺動脈，引起PTE。據(jù)統(tǒng)計[\t"/CN112137202007/_blank"2]，PTE的栓子中，約90%來源于下肢深靜脈系統(tǒng)，而來自其他部位的血栓很少。因此，有效地預(yù)防下肢DVT，就能夠有效地預(yù)防PTE。在美國，VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年新發(fā)VTE約35萬例[\t"/CN112137202007/_blank"3]。我國的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。對2007至2016年我國90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)[\t"/CN112137202007/_blank"4]，十年來我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；其中DVT住院率從2.0/10萬人增加到10.5/10萬人，PTE的住院率從1.2/10萬人增加到7.1/10萬人。雖然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范圍內(nèi)，VTE仍然是導(dǎo)致死亡的第三位血管疾病[\t"/CN112137202007/_blank"5]。在所有住院患者中，無論是否手術(shù)，大部分患者至少存在一項及以上VTE的危險因素，但目前采取了預(yù)防手段的比例仍很低。對非手術(shù)原因住院患者的國際注冊研究表明[\t"/CN112137202007/_blank"6]，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的預(yù)防。在我國，外科住院患者VTE的風(fēng)險分別為低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；內(nèi)科患者分別為低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[\t"/CN112137202007/_blank"7]。因此，提高對VTE風(fēng)險的認識，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有重要的臨床實踐意義。VTE的治療費用，包括住院費、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入以及血栓后綜合征治療等，都遠遠超過了VTE預(yù)防的費用[\t"/CN112137202007/_blank"8]。所以，進行VTE的預(yù)防能有效降低住院醫(yī)療費用，減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔。VTE的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防，其中基本預(yù)防是其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)[\t"/CN112137202007/_blank"9]，機械預(yù)防是VTE預(yù)防的必不可少的措施之一，是藥物預(yù)防的必要補充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應(yīng)用，可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生[\t"/CN112137202007/_blank"10]。長期以來，臨床比較強調(diào)藥物在預(yù)防VTE中的作用，對機械預(yù)防重視不足。研究顯示[\t"/CN112137202007/_blank"11]，雖然我國的醫(yī)務(wù)人員對臨床應(yīng)用機械預(yù)防的態(tài)度是積極的，但相關(guān)的知識和行為規(guī)范性有待加強。我國目前沒有專門針對機械預(yù)防的指南和共識，而現(xiàn)有的相關(guān)指南和共識對于機械預(yù)防的內(nèi)容不夠詳細，實際可操作性不夠。本共識的目標是為參與臨床診療的醫(yī)生、護士和管理的相關(guān)專業(yè)人員提供VTE機械預(yù)防的決策依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療和護理行為。二、VTE的風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估所有住院患者都應(yīng)進行VTE的風(fēng)險評估，特別是一些高?？剖遥ㄈ绻强?、ICU、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術(shù)科室等。對于特殊人群，如腫瘤患者、兒童患者等，有相應(yīng)?？频牧勘?，具體可以參考相關(guān)指南。手術(shù)患者和非手術(shù)患者的評分量表見\t"/CN112137202007/_blank"表1和\t"/CN112137202007/_blank"表2。表1手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評分表（Caprini評分）[\t"/CN112137202007/_blank"12]表2非手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評分表（Padua評分）[\t"/CN112137202007/_blank"13]出血風(fēng)險包括患者的個體因素：一般狀態(tài)、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等。出血風(fēng)險的評估見\t"/CN112137202007/_blank"表3和\t"/CN112137202007/_blank"表4[\t"/CN112137202007/_blank"10]。表3非手術(shù)患者的出血危險因素表4手術(shù)患者的出血危險因素[推薦意見1]

建議住院患者進行VTE的風(fēng)險評估以及出血風(fēng)險評估。對于手術(shù)患者建議采用Caprini評分量表，非手術(shù)患者建議采用Padua評分量表。進行了VTE風(fēng)險評估的患者，需要進一步完善出血風(fēng)險的評估；建議按照手術(shù)患者和非手術(shù)患者分別進行評估。三、機械預(yù)防的適應(yīng)證和禁忌證機械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（graduatedcompressionstockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompression，IPC）和足底加壓泵（venousfootpumps，VFPs）。相對于抗凝藥物，機械預(yù)防出血風(fēng)險較小，操作簡便，容易被患者接受。對于VTE中、高危的患者，如果存在藥物預(yù)防的禁忌證，則機械預(yù)防是其重要選擇；對于低危的患者，機械預(yù)防也能有效降低VTE的發(fā)生。需要強調(diào)的是，對于中、高危VTE風(fēng)險情況下，如果沒有禁忌證，藥物預(yù)防是VTE預(yù)防的首選[\t"/CN112137202007/_blank"14]。針對外科手術(shù)的中高?；颊咭约叭毖阅X卒中患者的多項臨床研究表明，無論選用GCS還是IPC，機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防較單純藥物預(yù)防都有著更低的VTE發(fā)病率[\t"/CN112137202007/_blank"15,\t"/CN112137202007/_blank"16,\t"/CN112137202007/_blank"17]。但由于缺乏大規(guī)模臨床試驗尤其是隨機對照試驗的結(jié)果，因此針對不同的患者和不同的臨床情況，醫(yī)生應(yīng)當仔細權(quán)衡可能的獲益和不良反應(yīng)后做出決定。[推薦意見2]

建議以下患者進行機械預(yù)防：（1）VTE風(fēng)險為低危的患者，其預(yù)防措施以健康教育、鼓勵活動為主，也可以選擇機械預(yù)防；（2）VTE風(fēng)險為中危或高危的人群，如有抗凝禁忌證，建議單用機械預(yù)防；（3）VTE風(fēng)險為高危的人群，如無抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。以下患者不推薦機械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）IPC和GCS不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（3）新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；（5）嚴重的下肢水腫慎用，應(yīng)該查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用。四、機械預(yù)防的知情同意知情同意書應(yīng)該包含以下內(nèi)容：VTE的危害及風(fēng)險，該患者VTE風(fēng)險分層情況以及進行預(yù)防的必要性；患者機械預(yù)防過程中的注意事項、不良反應(yīng)的觀察等；最后，需要向患者及家屬說明，盡管采取了預(yù)防措施，VTE的風(fēng)險會顯著降低，但也不能完全避免。[推薦意見3]

建議在應(yīng)用機械預(yù)防前對患者及家屬進行書面告知，取得知情同意。五、機械預(yù)防常用措施的工作原理和使用方法（一）GCSGCS的工作原理是通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；適當?shù)闹鸺壖訅嚎筛纳旗o脈瓣功能，增加骨骼肌靜脈泵作用[\t"/CN112137202007/_blank"18]。下肢運動障礙的患者由于缺乏肌肉收縮，因此在穿著GCS時應(yīng)配合被動運動。依據(jù)在腳踝處施加的壓力程度將GCS進行分級。我國行業(yè)標準參照歐洲（試行）標準實施[\t"/CN112137202007/_blank"19]，VTE的預(yù)防應(yīng)采用Ⅰ級壓力，即壓力范圍為15~21mmHg（1mmHg=0.133kPa）的GCS[\t"/CN112137202007/_blank"20]。GCS包括膝長型、腿長型及連腰型3種，前兩種更常用。對于VTE的預(yù)防，腿長型GCS優(yōu)于膝長型，但是膝長型GCS更舒適，穿著正確率及依從性更高[\t"/CN112137202007/_blank"18,\t"/CN112137202007/_blank"21]。如果腿長型GCS因某些原因不適用，可用膝長型替代。GCS的尺寸應(yīng)根據(jù)患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中央部位向下5cm部位周長選擇合適的型號[\t"/CN112137202007/_blank"18]，肥胖患者由于腹股溝位置界定偏差大，建議在髕骨上25cm處測量大腿最大周徑。測量宜在患者直立時進行，對于不能站立者，也可在坐位或平臥位進行測量，測量后參照說明書尺寸范圍進行選擇。若無合適尺寸，可在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行定制。GCS使用期間建議白天與夜間均穿著，定期進行患者肢體的評估和GCS的評估。隨著患者身體恢復(fù)，下肢水腫每日會發(fā)生變化，建議每日應(yīng)脫下GCS進行肢體評估，包括下肢皮膚的衛(wèi)生、皮溫、血運、足背動脈搏動、肢體感覺等；對行動能力下降或者皮膚完整性受損的患者，更應(yīng)該重點評估，以確定GCS是否合適。除每日測量腿圍，對患者進行評估之外，還需要定時檢查GCS表面的平整性及完整性，以保證壓力的有效性[\t"/CN112137202007/_blank"22]。[推薦意見4]建議VTE的預(yù)防選用Ⅰ級壓力GCS，腿長型優(yōu)于膝長型；GCS需要依據(jù)下肢直徑選擇不同型號，盡可能全天穿著，并在住院期間每日評估患者及GCS情況。（二）IPCIPC的工作原理是通過加壓泵裝置從遠心端到近心端的有序充盈產(chǎn)生的生理性機械引流效應(yīng)加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，通過壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活改善高凝狀態(tài)，同時壓力本身也可以改善內(nèi)皮細胞功能紊亂[\t"/CN112137202007/_blank"23]。IPC套筒按長度可分為膝長型和腿長型。使用時應(yīng)同時結(jié)合患者的意愿以及醫(yī)院的條件。IPC有兩種充氣方式，一種是兩支充氣套筒交替充氣加壓泵，一種是兩支同時充氣加壓泵，二者作用效果無明顯差異。由于種類、規(guī)格、廠家的不同，IPC在使用的標準、強度、頻率上有一定的差別，應(yīng)參照產(chǎn)品使用說明書進行使用[\t"/CN112137202007/_blank"24]。IPC使用期間建議每天使用時間≥18h，對于完全不能活動的患者，應(yīng)盡量延長每天使用時間，但在長時間使用時需要考慮到患者的耐受情況[\t"/CN112137202007/_blank"25]。使用方法建議根據(jù)操作說明書進行操作。使用期間患者需臥床，包裹時應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用期間同樣要進行肢體評估和IPC評估，肢體評估的方法同GCS。IPC評估要求定時檢查IPC功能狀態(tài)，保證套筒放置在正確的位置、壓力處于正確的范圍。[推薦意見5]

IPC套筒長度應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選用，不同充氣方式的效果沒有明顯的差別；推薦在患者能耐受的前提下，盡量延長使用時間，使用期間應(yīng)每天對患者病情及器械進行評估。（三）VFPsVFPs與IPC的原理和功效近似，通過脈沖氣體在短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使制動或偏癱肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。不同之處在于VFPs主要使足部受壓，不包括其他肢體部分，可在更短時間為足部提供高頻率的沖擊力。使用的時機與頻次可參考IPC。使用方法建議根據(jù)操作說明書進行操作。[推薦意見6]

VFPs的應(yīng)用建議參考IPC。六、一些臨床情況下的機械預(yù)防（一）骨科手術(shù)機械預(yù)防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險，不增加PTE的發(fā)生率[\t"/CN112137202007/_blank"26,\t"/CN112137202007/_blank"27,\t"/CN112137202007/_blank"28]。[推薦意見7]

對于VTE中、高危的骨科大手術(shù)患者建議機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，除了低危的患者外，不建議單獨選用機械預(yù)防；對脊柱手術(shù)患者，建議首先開始機械預(yù)防，直到出血風(fēng)險降低后再加用藥物預(yù)防；對于其他出血風(fēng)險高的患者，可以單獨選擇機械預(yù)防；對于患側(cè)肢體不能應(yīng)用機械預(yù)防的，可以在健側(cè)實施機械預(yù)防措施；機械預(yù)防的時間建議持續(xù)到患者達到其正常時的活動能力或直至出院。（二）非骨科手術(shù)1．神經(jīng)外科手術(shù)：神經(jīng)外科的患者常見以下血栓危險因素：高齡、惡性腫瘤、手術(shù)時間長、存在截癱或者偏癱等。由于該類患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險較高，需要仔細評估風(fēng)險和獲益[\t"/CN112137202007/_blank"15,\t"/CN112137202007/_blank"29]。針對腦出血的研究發(fā)現(xiàn)[\t"/CN112137202007/_blank"30]，IPC+GCS聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于單用一種方法。[推薦意見8]

對于腦出血或嚴重腦外傷患者，建議盡早啟動機械預(yù)防；對脊髓損傷患者，建議72h內(nèi)開始預(yù)防措施，首選機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；如果出血風(fēng)險高，建議先開始機械預(yù)防，直到出血風(fēng)險降低后再加用藥物預(yù)防。2．心臟及血管手術(shù)：大多數(shù)接受心臟和血管手術(shù)患者有很高的出血風(fēng)險，如急診手術(shù)、多個橋血管、高齡、腎功能不全、手術(shù)持續(xù)時間長、體外循環(huán)、抗血小板藥物的使用、手術(shù)中的抗凝治療等。機械預(yù)防能夠在不增加出血率的情況下降低VTE風(fēng)險[\t"/CN112137202007/_blank"31]。[推薦意見9]

建議在心血管手術(shù)患者同時具有VTE和出血風(fēng)險時，使用機械預(yù)防措施，可選GCS或IPC，應(yīng)持續(xù)使用直到患者可以正?；顒踊虺鲈?；建議在出血風(fēng)險降低后加用藥物預(yù)防。3．其他手術(shù)：手術(shù)前后應(yīng)重視VTE預(yù)防，機械預(yù)防是重要的手段之一[\t"/CN112137202007/_blank"31]。術(shù)中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時間長短、術(shù)中是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)?？鼓幬镌谑中g(shù)中應(yīng)用會增加出血風(fēng)險，因此術(shù)中應(yīng)選擇機械預(yù)防。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選IPC[\t"/CN112137202007/_blank"32]。機械預(yù)防應(yīng)當在麻醉開始前就開始應(yīng)用，直至手術(shù)后患者可以正?；顒覽\t"/CN112137202007/_blank"22]。[推薦意見10]

建議在術(shù)前和術(shù)后評估為VTE低危的患者主要采用機械預(yù)防；對于VTE中危患者，建議藥物預(yù)防或者機械預(yù)防，首選藥物預(yù)防；在高危患者中，建議機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；嚴重出血風(fēng)險的高?；颊邞?yīng)接受機械預(yù)防，直至出血風(fēng)險降低到可以應(yīng)用抗凝藥物；無出血并發(fā)癥風(fēng)險、但具有抗凝禁忌證的患者，建議采用機械預(yù)防；關(guān)于機械預(yù)防的時間，建議持續(xù)應(yīng)用直到患者可以正?；顒踊虺鲈骸Ｐg(shù)中VTE危險在中危以上的患者，首選機械預(yù)防，IPC優(yōu)于彈力襪，建議在麻醉前就開始使用，直到患者可以正常活動。4．創(chuàng)傷及燒傷：嚴重創(chuàng)傷患者，尤其是脊髓損傷，具有極高的VTE風(fēng)險。其危險因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神經(jīng)損傷、頭部損傷、靜脈損傷、截癱、輸血、手術(shù)、持續(xù)3d以上的機械通氣等。機械預(yù)防在創(chuàng)傷患者的VTE預(yù)防中起著重要作用，尤其是在VTE和出血都是高風(fēng)險的患者[\t"/CN112137202007/_blank"33]。在所有的機械預(yù)防方法中，IPC的臨床證據(jù)相對較多[\t"/CN112137202007/_blank"15]。對于燒傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否適合機械預(yù)防措施。[推薦意見11]

對于創(chuàng)傷患者，建議盡早采取預(yù)防措施，首選機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防。對于藥物預(yù)防有禁忌的，可以考慮單用機械預(yù)防；在嚴重創(chuàng)傷或嚴重?zé)齻页鲅L(fēng)險高的患者中，建議在出血風(fēng)險降低之前使用GCS和（或）IPC，之后可以聯(lián)合藥物預(yù)防；機械預(yù)防應(yīng)當持續(xù)應(yīng)用，直到患者可以正?；顒踊虺鲈?。（三）內(nèi)科及ICU患者關(guān)于GCS和IPC在急性腦卒中后機械預(yù)防的多中心隨機對照研究證實了GCS在腦卒中后預(yù)防VTE的作用[\t"/CN112137202007/_blank"34]；同時證實腿長型GCS在預(yù)防VTE的效果方面優(yōu)于膝長型GCS[\t"/CN112137202007/_blank"35,\t"/CN112137202007/_blank"36]；此外，該系列研究發(fā)現(xiàn)IPC使用成本更低，可預(yù)防VTE并提高生存率[\t"/CN112137202007/_blank"37]。基于以上研究的結(jié)果，對于腦卒中或活動減少的非手術(shù)患者，應(yīng)首選IPC。ICU的危重患者，很多合并凝血機制異常，出血風(fēng)險較高，對這類患者應(yīng)采用機械預(yù)防；當出血風(fēng)險降低，則應(yīng)換用藥物預(yù)防[\t"/CN112137202007/_blank"38,\t"/CN112137202007/_blank"39]。最近的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對于無抗凝禁忌證的ICU患者，在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上加用IPC并沒有顯著降低VTE的發(fā)生率[\t"/CN112137202007/_blank"40]。[推薦意見12]

對于腦卒中或活動減少的急性內(nèi)科疾病患者，建議盡早采取預(yù)防措施，可以選擇機械預(yù)防或藥物預(yù)防；對于不能藥物預(yù)防的患者，可以考慮單用機械預(yù)防，首選IPC，選用GCS時推薦腿長型；對于急性缺血性卒中患者，機械預(yù)防應(yīng)當盡早應(yīng)用（3d之內(nèi)），持續(xù)至少30d或者直到患者恢復(fù)正?；顒印推薦意見13]

對于ICU患者，若無抗凝禁忌證，可單用藥物預(yù)防；不能應(yīng)用藥物預(yù)防的，可以采用機械預(yù)防；建議從患者入院后開始應(yīng)用預(yù)防措施，直到可以正?；顒?。（四）其他特殊臨床情況1．腫瘤：腫瘤患者的VTE風(fēng)險是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導(dǎo)致的凝血異常外，其他的危險因素包括手術(shù)、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓癥、心肺功能障礙、敗血癥等，使用抑制血管生成的藥物和刺激紅細胞生成的制劑是兩個額外的危險因素[\t"/CN112137202007/_blank"41]。在出血風(fēng)險低危的腫瘤患者中單獨應(yīng)用機械預(yù)防效果不佳[\t"/CN112137202007/_blank"42]。[推薦意見14]

在腫瘤患者中，不推薦單獨應(yīng)用機械預(yù)防，可選擇藥物聯(lián)合機械預(yù)防，或者單用藥物預(yù)防；對于出血高?；颊呖蓡斡脵C械預(yù)防，GCS或IPC均可選，在出血風(fēng)險降低后應(yīng)當換用或者加用藥物預(yù)防措施。2．圍產(chǎn)期：妊娠婦女具有更高的VTE風(fēng)險，其危險因素包括活動減少、既往VTE、先兆子癇、易栓癥、接受輔助生殖技術(shù)、輸血、產(chǎn)后感染，以及合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等[\t"/CN112137202007/_blank"43]。存在VTE風(fēng)險的孕產(chǎn)婦，機械預(yù)防為首選預(yù)防措施[\t"/CN112137202007/_blank"31,\t"/CN112137202007/_blank"44][推薦意見15]

建議對于存在VTE風(fēng)險的孕婦進行機械預(yù)防，可選GCS或者IPC；對于產(chǎn)后（尤其是接受剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)或終止妊娠、且預(yù)計活動減少時間>3d者，建議同時應(yīng)用物理和藥物預(yù)防（低分子量肝素），其中藥物預(yù)防應(yīng)該持續(xù)至產(chǎn)后6周，機械預(yù)防建議首選IPC。3．兒童：兒童VTE風(fēng)險較成人低。其包括易栓癥、中心靜脈置管、腫瘤、肥胖、嚴重創(chuàng)傷或燒傷等；出血風(fēng)險包括肝功能不全、應(yīng)用抗凝藥物、血小板減少、神經(jīng)脊柱手術(shù)等[\t"/CN112137202007/_blank"45]。據(jù)美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，12歲以下兒童的VTE發(fā)病率為0.1%，13~15歲兒童發(fā)病率為0.3%，16歲以上發(fā)病率為0.8%[\t"/CN112137202007/_blank"46]。有關(guān)兒童VTE發(fā)生率與年齡相關(guān)的兩項研究提示[\t"/CN112137202007/_blank"47]，發(fā)生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對于兒童VTE防治，英國兒童麻醉師協(xié)會（AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatBritainandIreland，APAGBI）建議僅評估13歲以上的患者。目前沒有兒童尺寸的GCS或IPC，因此，物理預(yù)防在兒童患者中的應(yīng)用是受到限制的，一般體重>40kg可用GCS[\t"/CN112137202007/_blank"45]。兒童在使用前需要精確測量肢體數(shù)據(jù)，同時正確安裝。當裝配不良或GCS磨損后會產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，反而增加VTE的風(fēng)險。GCS的頂端不能卷曲，每天都要取下GCS或IPC進行局部衛(wèi)生以及皮膚檢查。[推薦意見16]

建議對13歲以上的兒童進行VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險評估，有機械預(yù)防適應(yīng)證的，可以考慮GCS。建議密切關(guān)注兒童使用機械預(yù)防的安全性。七、機械預(yù)防常見問題及對策機械預(yù)防對預(yù)防DVT的有效性已得到認可，但在臨床實踐中的依從性不高，可能與以下因素有關(guān)：首先，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識不足，國內(nèi)臨床護理人員VTE的相關(guān)培訓(xùn)缺乏[\t"/CN112137202007/_blank"48]，直接影響機械措施預(yù)防的效果；其次，患者或家屬（長期照顧者）不清楚使用目的，患者使用過程中不耐受，尤其是在護士未明確解釋使用目的、未及時安置設(shè)備，臨床醫(yī)生未及時開具醫(yī)囑時更為突出；除了以上因素之外，GCS穿著困難、醫(yī)院IPC設(shè)備配備不足、患者出院后無法繼續(xù)使用等也影響了機械預(yù)防的廣泛使用。機械預(yù)防過程中使用部位可出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙、皮膚過敏及壓力性損傷等不良反應(yīng)[\t"/CN112137202007/_blank"18]。因此，建議對醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓(xùn)，保證對患者提供專業(yè)的治療。同時在使用中加強評估，包括每日測量腿圍，加強對穿著的有效性及使用部位皮膚的重點評估，要注意GCS使用中避免形成"止血帶"效應(yīng)，IPC使用過程中避免壓力過大等。從硬件配備的角度，國內(nèi)各大醫(yī)院的硬件設(shè)備，GCS相較于IPC和VFPs裝置更易獲得，應(yīng)根據(jù)床位數(shù)增加重點科室IPC和VFPs裝置，合理配備資源。需要做好相關(guān)儀器的維護，定期檢查儀器及套件的完整及設(shè)定的壓力值是否正確，保證器械處于正常功能狀態(tài)。對使用機械預(yù)防的患者或家屬（長期照顧者）進行健康教育也很重要。在穿著前予以正確指導(dǎo)，穿著期間進行有效督查，出院前確?；颊呋蚣覍伲ㄩL期照顧者）掌握宣教內(nèi)容。教育內(nèi)容包括復(fù)查時間、機械預(yù)防使用的必要性、適應(yīng)證和禁忌證、正確穿著方法、使用期間的皮膚護理、并發(fā)癥的觀察及處理、清洗和保養(yǎng)方法等內(nèi)容。教育方式在住院期間以口頭教育為主，可輔助以各種宣傳手冊或科室內(nèi)板報等，出院后可利用手機等多媒體形式進行宣教。盡管機械預(yù)防安全性較高，但不能忽視治療期間及治療后對患者和設(shè)備的動態(tài)觀察和評估，一旦懷疑有新發(fā)DVT的可能，應(yīng)立即停止治療，進入VTE早期篩查流程。[推薦意見17]

機械預(yù)防的常見問題包括依從性低、少數(shù)患者在使用部位有不良反應(yīng)等；其影響因素包括醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識不足，患者及家屬不夠理解以及醫(yī)院本身的設(shè)備配備不足等；建議對醫(yī)務(wù)人員進行充分培訓(xùn)，對患者和家屬進行充分宣教，同時加強規(guī)范使用并及時評估以減少和預(yù)防不良反應(yīng)。八、預(yù)防過程中DVT和PTE的早期識別1．DVT的診斷：明確DVT的診斷需要結(jié)合癥狀、體征以及相關(guān)檢查的結(jié)果?；颊呓谟惺中g(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體