光線性皮膚病的診斷及治療

光線性皮膚病的診斷及治療主講人：朱慧蘭主任醫(yī)師、教授廣州市皮膚病防治所

廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所教師簡(jiǎn)介

朱慧蘭主任醫(yī)師/教授

廣州市皮膚病防治所黨委書記、廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所副所長(zhǎng)，主任醫(yī)師、教授、碩士導(dǎo)師。畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)，從事臨床、科研和教學(xué)工作二十余年。近年主要從事于“光線性皮膚病的光生物學(xué)診斷和治療”“Nrf2信號(hào)通路及其激活劑在防御紫外線致皮膚光損傷中的機(jī)制及應(yīng)用研究”“蕁麻疹的病因、發(fā)病機(jī)制及治療研究”“激光技術(shù)和紫外線在激光美容和皮膚疾病治療中的應(yīng)用研究”等。先后主持并參與國家及省市級(jí)科研項(xiàng)目60余項(xiàng)，獲省市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)12項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，主譯論著2部、主編論著2部、參編6部學(xué)術(shù)團(tuán)體任職情況:中華醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)委員及基礎(chǔ)與計(jì)量安全防護(hù)學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)第十五屆委員會(huì)美容學(xué)組成員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)主任委員、廣東省整形美容協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)及皮膚美容學(xué)分會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)美容學(xué)會(huì)皮膚美容專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)第十二屆委員會(huì)常委及美容學(xué)組組長(zhǎng)、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)第三屆委員會(huì)常委、廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)第一屆委員會(huì)主任委員、廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容與美學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)副主任委員、廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)常委、廣州市性病防治技術(shù)指導(dǎo)組副組長(zhǎng)及廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T、《皮膚性病診療雜志》編委、《中華皮膚科雜志》《國際皮膚性病學(xué)雜志》特約審稿專家內(nèi)容概括光線性皮膚病的幾個(gè)基本概念光線性皮膚病的診斷光線性皮膚病的防治光線性皮膚病的幾個(gè)基本概念什么是光敏感性和光線性皮膚病？光敏感性：皮膚對(duì)紫外線/可見光的反應(yīng)（曬傷或者曬黑）低于正常人群的范圍光線性皮膚?。褐赣扇展饣蚱渌饩€照射而在皮膚或粘膜上引起的各種急性或慢性損害病變或使之加劇的統(tǒng)稱，包括一大類異質(zhì)性疾病一般分為狹義的和廣義的兩類：狹義的指人們?cè)馐芰诉^于強(qiáng)烈的光能作用或因機(jī)體自身對(duì)光線刺激的耐受能力低下引起的廣義的是指某些皮膚病在其發(fā)生、發(fā)展的過程中為光線所促發(fā)或加重日曬傷光化性癢疹光化性肉芽腫光線性皮膚病的病因和發(fā)病機(jī)制？

光線性皮膚病的病因

日光或其它光線

目前根據(jù)光斑貼試驗(yàn)已知的光敏物中??外源性(皮膚日常接觸的如美容化妝品、清潔劑中的香料、防腐劑、苯胺及苯胺類衍化物、染料等；職業(yè)環(huán)境接觸或外用于皮膚的如焦油、瀝青及某些苔蘚類植物、補(bǔ)骨脂、白芷、香豆素類等；內(nèi)服藥品如四環(huán)素類、灰黃霉素、磺胺類、吩噻嗪類、氯丙嗪和萘啶酸；食物性的如某些植物灰菜紫云英、黃泥螺、竹黃等)內(nèi)源性，如卟啉光線性皮膚病的發(fā)病機(jī)制

皮膚的光敏反應(yīng)是光線作用于皮膚引起的異常反應(yīng)

光敏反應(yīng)按其作用機(jī)理可分為光毒性和光變應(yīng)性反應(yīng)兩類

光毒性反應(yīng)（phototoxicity）是一種非免疫性反應(yīng)，由光能直接作用于皮膚所引起的

光變態(tài)反應(yīng)（photoallergy）為光能在抗原的形成上可能起

一定作用的免疫性應(yīng)答反應(yīng)，大多為遲發(fā)變應(yīng)性，少數(shù)為速發(fā)

型光線性皮膚病的分類？

免疫介導(dǎo)/特發(fā)性(immunologically

mediatedphotodermatoses)

多形性日光疹、慢性光化性皮炎、日光性蕁麻疹、光化性癢疹、種痘樣水皰病多形性日光疹慢性光化性皮炎Paek

SY,

et

al.

Chronic

actinic

dermatitis.

Dermatol

Clin.

2014

Jul;32(3):355-61種痘樣水皰病Nitiyarom

R,

et

al.

Hydroavacciniforme

and

solar

urticaria.

Dermatol

Clin.

2014

Jul;32(3):345-53.藥物和化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)(chemical-anddrug-inducedphotosensitivity)

外源性：光毒性和光變應(yīng)性反應(yīng)

內(nèi)源性：皮膚卟啉病

女，51歲。面部腫脹3天，伴紫斑疼痛一天

患者3天前吃過腌制的“雪里紅”，當(dāng)天上山勞作，陽光強(qiáng)烈，傍晚回家后出現(xiàn)上述皮損外源性--光接觸性皮炎內(nèi)源性-皮膚卟啉病DNA修復(fù)缺陷(inheriteddisorderswithdefectiveDNArepairorwithchromosomalinstability)

著色干皮病、RT綜合征、Bloom綜合征…著色性干皮病光誘發(fā)或加重性皮膚病(photoaggravateddermatoses)

紅斑狼瘡、皮肌炎、脂溢性皮炎…紅斑狼瘡、皮肌炎發(fā)病情況如何？

呈逐年上升的趨勢(shì)

PLE是最常見的光敏性皮膚病?????斯堪的那維亞人：約21%患該病美國、英國的患病率：10%-15%澳大利亞：5%新加坡：

11%云南：0.65%

(32/4899)，CAD

0.18%

(9/4899）光線性皮膚病的診斷

病史采集：注意光暴露

體格檢查：注意皮損特征

光生物學(xué)試驗(yàn)：幫助診斷及鑒別

實(shí)驗(yàn)室檢查：協(xié)助診斷及鑒別診斷從哪些方面來診斷光線性皮膚病？病史采集（Adetailedhistory）

關(guān)注日光暴露和皮疹間的關(guān)系

發(fā)病年齡口服或外用光敏劑史季節(jié)變化日曬和發(fā)疹時(shí)間間隔玻璃窗光敏感家族史系統(tǒng)性癥狀結(jié)締組織病史發(fā)病年齡與疾病

嬰兒期

先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病…

兒童期

青少年春季疹

多形性日光疹

光化性癢疹

種豆樣水皰病

兒童型卟啉病，如

EPP,CEP,PCT,HEP…

成人期

多形性日光疹

藥物誘導(dǎo)的光敏感

日光性蕁麻疹

紅斑狼瘡

遲發(fā)性皮膚卟啉癥…

老年期

慢性光化性皮炎

藥物誘導(dǎo)的光敏感…光敏劑的暴露史

必須了解已知光敏劑的可能暴露史

外用或口服處方藥

外用或口服非處方用藥，如非甾體抗炎藥、金絲桃、焦油和含焦油制劑、防嗮霜和香料

常見光毒性物質(zhì)抗心律不齊藥：奎尼丁利尿劑：呋塞米、噻嗪類非甾體類抗炎藥：奈丁美酮、萘普生、吡羅昔康吩噻嗪類：氯丙嗪、丙氯拉嗪補(bǔ)骨脂素：5和8甲氧補(bǔ)骨脂素喹諾酮類：環(huán)丙沙星、洛美沙星、司巴沙星、奈啶酸金絲桃：金絲桃素四環(huán)素、多西環(huán)素

常見光變應(yīng)性物質(zhì)外用制劑：防嗮霜香料：6甲基香豆素、麝香葵子、檀香油消毒劑：流氯酚、氯已定、六氯酚抗心律不齊：奎尼定抗真菌藥：輝煌霉素抗瘧藥：氯喹抗生素：喹諾酮類、磺胺類非甾體抗炎藥：如酮洛芬季節(jié)變化

溫帶氣候的光敏患者，通常在夏季嚴(yán)重，光化性癢疹偶爾在冬季或春秋季加重

大多光敏患者能從春季延續(xù)到夏季，但多形性日光疹卻有不尋常變化，在初夏季節(jié)發(fā)疹最重

PLE在日嗮后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)疹

日光性蕁麻疹則多在5-10分鐘出現(xiàn)

皮疹持續(xù)時(shí)間可為診斷提供線索，如PLE避光后數(shù)天皮

疹仍存在，日光性蕁麻疹避光后1-2小時(shí)消退，CAD、

PCT皮疹可持續(xù)整個(gè)夏季日曬和發(fā)疹時(shí)間間隔

日光暴露和皮疹發(fā)作的時(shí)間間隔玻璃窗

玻璃窗過濾后的紫外線是否引起皮疹為判斷作用光譜提供信息

UVA、可見光可透過玻璃窗卟啉病遺傳特性先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病常染色體隱性遺傳遲發(fā)型皮膚卟啉病常染色體顯性遺傳紅細(xì)胞生成性原卟啉病三種等位基因模式家族史

注意相關(guān)的家族史

皮膚卟啉病的遺傳特性系統(tǒng)性疾病

如有急性腹痛、周圍神經(jīng)病變及局部麻痹病史，應(yīng)

當(dāng)考慮到多樣性卟啉病或遺傳性糞卟啉病的可能性

伴雷諾癥狀、表皮潰瘍、血栓形成、網(wǎng)狀青班和肌

無力癥狀的病史提示紅斑狼瘡和皮肌炎的可能性

與DNA內(nèi)切酶修復(fù)缺陷有關(guān)的光感性皮膚病很罕見體格檢查(Physical

examination)

特別關(guān)注日光暴露部位和光保護(hù)部位

光暴露部位…急性皮疹，如日曬傷

光保護(hù)部位…氣源性接觸性皮炎

皮疹的形態(tài)對(duì)于診斷非常重要

伴有瘙癢的風(fēng)團(tuán)可見于日光性蕁麻疹

EPP常不伴有皮疹，僅在日照半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性疼痛形態(tài)學(xué)可能診斷蕁麻疹或蕁麻疹樣日光性蕁麻疹、EPP丘疹PLE、日光性癢疹、慢性光感性皮炎（急性）水皰PLE、青少年春季疹（耳部）、PCT、牛痘樣水皰病、光毒性/光敏性糜爛、結(jié)痂PLE、日光性癢疹(唇部)、多樣性卟啉病、遺傳性卟啉病濕疹和/或苔蘚化慢性光感性皮炎皮損的形態(tài)學(xué)

是評(píng)估光敏病人的必要組成

Phototesting

and

occasionally

photopatchtesting

are

important

parts

of

evaluation

光試驗(yàn)---最小紅斑量(MED)

光斑貼試驗(yàn)

光激發(fā)試驗(yàn)光生物學(xué)試驗(yàn)(Phototesting

and

PhotopatchTesting)

最小紅斑量(minimal

erythema

dose,

MED)：指

在一定光源、距離的條件下，特定的個(gè)體、部位接

受光照后24h產(chǎn)生肉眼觀察所能見的紅斑所需最小

的劑量

臨床上采用UVB-MED或UVA-MED來分別表示患者對(duì)UVB或UVA的敏感程度

日光性蕁麻疹患者需檢測(cè)最小蕁麻疹量（MUD），照光后即刻到一小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)的劑量光試驗(yàn)MED測(cè)定MUD測(cè)定?Solar

urticaria.

Urticaria

10

min

after

completion

of

exposure

to

increasing

doses

ofUVB.光試驗(yàn)操作的注意事項(xiàng)

選擇非光暴露部位：背部、臀部、手臂內(nèi)側(cè)、腹部

抗組胺藥、NSAIDs：測(cè)試前1-2天停藥

皮質(zhì)類固醇激素、補(bǔ)骨酯類、氯丙嗪、大劑量維生素：測(cè)試前1-2周停藥

氯喹和其他免疫抑制劑：測(cè)試前>=2周停藥Classification

and

evaluation

of

photodermatoses.

Dermatologic

Therapy,

Vol.

16,

2003,

1–7我所MED檢測(cè)的結(jié)果正常人群（31例）平均UVA-MED>96.6

J/CM2平均UVB-MED=

75.82MJ/CM2光敏性皮膚病患者（137例）平均UVA-MED=

42.60

J/CM2平均UVB-MED=

54.73MJ/CM2光試驗(yàn)的意義

診斷：光敏感性、特發(fā)性光線性皮膚病

The

initial

use

of

phototesting

is

to

establish

the

presence

of

a

photosensitivity

disorder

and

Phototesting

is

most

helpful

in

the

diagnosis

of

idiopathic

acquired

photodermatoses.

It

is

not

helpful

in

the

evaluation

of

genodermatoses,

porphyrias,

ornutritional

deficiencies

治療：確定治病光譜和光療初始治療劑量

Phototesting

can

also

provide

information

regarding

the

actionspectrum

of

the

dermatoses.

隨訪：治療后效果

是通過檢測(cè)光接觸性變應(yīng)原來診斷和研究光變應(yīng)性接觸性皮炎(PACD)及其他日光引起的相關(guān)皮膚病Photopatch

testing:

recommendations

for

a

European

photopatch

test

baseline

series.Contact

Dermatitis.2013

Apr;68(4):239-43.光斑貼試驗(yàn)(photopatch

testing)5(10)J/cm2or50%MEDUVAICDRG推薦的光班貼試驗(yàn)結(jié)果記錄方法

ph：-Ph：?/+ph：+ph：++ph：+++

陰性反應(yīng)可疑反應(yīng)（僅有輕度紅斑）

弱陽反應(yīng)（紅斑、浸潤(rùn)、可有少量丘疹）強(qiáng)陽反應(yīng)（紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、水皰）

極強(qiáng)反應(yīng)（紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、出現(xiàn)水皰、大皰）

IR:

NT:

刺激反應(yīng)沒有反應(yīng)照射部位非照射部位結(jié)果判讀臨床診斷＋－光變應(yīng)性反應(yīng)PACD＋＋接觸變應(yīng)性反應(yīng)ACD＋＋＋光變應(yīng)反應(yīng)和接觸性變應(yīng)反應(yīng)共存光加重ACD＋＋＋光抑制變應(yīng)性反應(yīng)光抑制ACD＋（逐漸減弱）＋（逐漸減弱）刺激性反應(yīng)ICD＋（逐漸減弱）－光毒性反應(yīng)光毒性皮炎－－陰性陰性反應(yīng)光斑貼試驗(yàn)結(jié)果分析Up

to

10%

of

patients

with

photosensitivity

will

have

a

positive

photopatch

test

光過敏原三氯碳酰替苯胺鹽酸氯丙嗪1.04氨基苯甲酸345三溴水楊酸苯胺鹽酸氯丙嗪0.12羥基4甲氧基苯甲酮6甲基香豆素硫雙二氯酚硫雙對(duì)氯酚陽性率百份比

0.81%

38.21%

1.63%

1.63%

20.33%

4.88%

7.32%

3.25%

12.20%我所光斑貼試驗(yàn)的檢出情況（123例）

光過敏原

阿托寧木材混合物地錢酸秘魯香脂四氯水楊酸基酰苯胺六氯酚葡萄糖酸洗必泰三氯生鹽酸苯海拉明香料香混合物陽性率百份比

3.25%

2.44%

2.44%

14.63%

4.88%

3.25%

4.07%

1.63%

4.07%

27.64%PLE患者—光激發(fā)試驗(yàn)結(jié)DLE患者UVB誘發(fā)的皮損光激發(fā)試驗(yàn)(photoprovocation

testing)

是通過同一部位多次大劑量光線的照射，以期復(fù)制出原有皮損

來明確診斷。可用于確診多形性日光疹及鑒別診斷光敏性皮膚

病和紅斑狼瘡光激發(fā)試驗(yàn)注意事項(xiàng)

部位：無皮損的皮膚部位起始劑量：2*MED每天重復(fù)照射，增量：20%－40%（根據(jù)皮膚反應(yīng)）最大劑量：～4*MED光照部位面積：大面積（5*10cm）更容易誘發(fā)皮損；小面積（直徑2cm）可能需要更高的起始劑量（3~4*MED）觀察時(shí)間點(diǎn)：－出現(xiàn)皮損為終點(diǎn)，一般為即刻、24小時(shí)、72小時(shí)（少數(shù)可以長(zhǎng)達(dá)一周，日光性蕁麻疹為照射后1小時(shí)）光生物學(xué)試驗(yàn)流程UVA-MEDUVB-MED光激發(fā)試驗(yàn)光斑貼試驗(yàn)多形性日光疹正?；蚪档驼；蚪档蚒VA、UVB－慢性光化性皮炎降低或正常降低UVA或UVB+日光性蕁麻疹正常正常風(fēng)團(tuán)（即刻反應(yīng)）－光化性癢疹正常正常UVB和UVA－種痘樣水皰病降低或正常正?？赡埽庾儜B(tài)反應(yīng)正常正?；蚪档屯庠葱灾旅粼?+光毒性反應(yīng)降低正?；蚪档屯庠葱灾旅粼?/－常見光線性皮膚病的光生物學(xué)試驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory

investigation)

ANA、ENA、卟啉、HLA分型、皮膚活檢→臨床提示有需要的鑒別診斷光線性皮膚病的防治避光：嚴(yán)格的光防護(hù)是治療光敏感性皮膚病的關(guān)鍵

避免日曬

避免正午日曬(10:00至16:00)

穿防護(hù)服：長(zhǎng)袖襯衫和長(zhǎng)褲，寬檐帽

汽車和住所使用可阻擋UVR的窗貼膜

使用防曬指數(shù)不低于30的防曬霜(同時(shí)防

護(hù)UVA和UVB)，只有在斑貼和光斑貼試

驗(yàn)排除防曬劑過敏后才能使用去除光敏物

盡可能明確發(fā)病誘因，找出光敏物（光斑貼試驗(yàn)）

在日常生活和工作環(huán)境中避免再次接觸、暴露或服用可疑光敏物及其類似物

輕中度光敏感性皮膚病的一線治療根據(jù)疾病和部位選擇合適的強(qiáng)度主要藥理作用為抑制免疫和炎癥反應(yīng)具有療效好、見效快的優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受，依從性較好如果藥物選擇不當(dāng)或使用時(shí)間過長(zhǎng)，可導(dǎo)致局部皮膚變薄、萎

縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，甚至突然停藥后的病情反

彈現(xiàn)象

聯(lián)合濕敷、冷噴等理療藥物治療

外用糖皮質(zhì)激素外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

大量病例證實(shí)1日2次外用0.1%他克莫司或吡美莫司

治療CAD有效，長(zhǎng)期使用也不會(huì)引

起皮膚萎縮等不

良反應(yīng)

作用機(jī)制與連接FK506蛋白、阻止活化的T細(xì)胞核因

子脫磷酸化和IL2以及其它炎癥因子的轉(zhuǎn)錄、抑制朗

格漢斯細(xì)胞從而抑制T細(xì)胞活化有關(guān)

應(yīng)告知患者外用他克莫司或吡美莫司有增加皮膚惡性腫瘤和淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素

口服或者注射糖皮質(zhì)激素，常用于嚴(yán)重急性發(fā)作患者的病情控制

一般口服強(qiáng)的松

0.5-1.0mg/（kg*d），兩周之內(nèi)減藥

不良副作用較多：包括體重增加、高血糖、骨質(zhì)疏松、青光眼、感染等

不建議長(zhǎng)期使用抗瘧藥

氯喹/羥氯喹

具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、光保護(hù)等作用

可能引起視網(wǎng)膜病變、視敏度降低等眼部損害，損害的發(fā)生與累積劑量、每日劑量有關(guān)

每日劑量>6.5

mg/kg

或總劑量>100

g

者可引發(fā)眼部損害，應(yīng)定期隨訪眼底情況沙利度胺

50-200mg/d

光化性癢疹有效率最高，可用于診斷性治療

副作用：致畸（男女患者都應(yīng)該避孕）、外周神經(jīng)病、血栓形成等

利奈度胺：新的衍生物，神經(jīng)毒性較少，但治療光敏感性皮膚病的效果稍差免疫抑制劑

嚴(yán)重病例或治療效果不佳時(shí)，可以應(yīng)用免疫