正常變異心電圖10種

正常變異心電圖10種

正常和異常之間沒(méi)有絕對(duì)的邊界。心電圖的正常范圍是大樣本健康人群心電圖數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,或者說(shuō)是大多數(shù)正常人所處的范圍。少數(shù)正常人的心電圖可能會(huì)超出該范圍,這部分心電圖稱(chēng)為正常變異心電圖。例如,正常心電圖的頻率范圍是60～100次,P-P間距相差<0.12秒,當(dāng)超過(guò)該正常值時(shí),分別稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速和竇性心律不齊。其有無(wú)臨床意義需結(jié)合其他情況來(lái)考慮,如出現(xiàn)在無(wú)疾病的健康人群中時(shí),即為正常變異心電圖。正常變異心電圖部分為一過(guò)性,可由于飲食、吸煙、深呼吸、過(guò)度換氣、電極安放不當(dāng)?shù)纫蛩匾?常見(jiàn)的改變有ST段下移、T波倒置、房室傳導(dǎo)延遲等;部分為相對(duì)持續(xù)性的異常改變,如由于體型(如過(guò)度肥胖)、心臟在胸腔中位置的變化、胸廓畸形、氣胸、自主神經(jīng)功能紊亂等因素,心電圖表現(xiàn)出位置性Q波、胸導(dǎo)聯(lián)高電壓、過(guò)早復(fù)極綜合征、單純T波倒置綜合征等。正常變異心電圖有時(shí)與病理心電圖易發(fā)生混淆而造成誤診。對(duì)其鑒別診斷不能單純依靠心電圖表現(xiàn),而需更多結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果,綜合地進(jìn)行分析判斷。下面列舉10種臨床常見(jiàn)的正常變異心電圖進(jìn)行分析。1竇房結(jié)內(nèi)控制p波的形成正常的竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。有時(shí)在Ⅱ?qū)?lián)P波表現(xiàn)矮小,甚至平坦難以辨認(rèn),但只要Ⅰ導(dǎo)聯(lián)直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,則并非異常。若讓患者適量運(yùn)動(dòng),如做一定數(shù)量的仰臥起坐(使交感神經(jīng)興奮)后再描記心電圖,多數(shù)可見(jiàn)其心率加快,Ⅱ?qū)?lián)P波轉(zhuǎn)呈直立。隨后,部分患者P波可能又逐漸轉(zhuǎn)為低平至平坦,且心率變慢(圖2-1),此心電圖改變稱(chēng)為竇房結(jié)內(nèi)游走。竇房結(jié)內(nèi)游走系起搏點(diǎn)隨自主神經(jīng)張力的變化在竇房結(jié)頭、體、尾3部分之間發(fā)生周期性的轉(zhuǎn)移,即從竇房結(jié)頭部逐漸轉(zhuǎn)移至體部及尾部,而后又可從尾部逐漸轉(zhuǎn)移至體部及頭部。竇房結(jié)內(nèi)游走多數(shù)見(jiàn)于健康兒童及青年。2其他導(dǎo)聯(lián)法q、q波Q波的正常范圍:正常人在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波或q波(但可呈QS型);aVR導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)出q或Q波且無(wú)論多大均為正常;其他導(dǎo)聯(lián)可以有Q波,但其幅度應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4,時(shí)間應(yīng)小于0.04秒(有時(shí)僅在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)超出該范圍仍屬正常)。Q波超出上述范圍,稱(chēng)為異常Q波,臨床常見(jiàn)于心肌梗死。其他可見(jiàn)于心肌病、急性冠狀動(dòng)脈供血不足、重癥心肌炎、腦血管意外、肺心病等。2.1和avf導(dǎo)聯(lián)的異常q波Ⅲ導(dǎo)聯(lián)單獨(dú)出現(xiàn)異常Q波,很少為病理性。若Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)Q波均較明顯,除考慮病理性Q波外,亦可能為正常變異。后者主要原因是心臟呈橫位或接近橫位(多見(jiàn)于體型肥胖的人),致額面QRS向量環(huán)的長(zhǎng)軸和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸近乎平行。若向量環(huán)呈順時(shí)針運(yùn)行,QRS向量環(huán)初始的相當(dāng)部分則投影在Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)極一側(cè),從而使心電圖QRS波群中出現(xiàn)較大的Q波呈Qr、QR型,甚至QS型。此時(shí),可囑被檢查者深吸氣后屏住呼吸,使膈肌下降,牽拉心臟由橫位轉(zhuǎn)呈垂位,若原先異常的Q波變小或消失,提示該Q波與心臟位置有關(guān)(又稱(chēng)位置性Q波),屬正常變異(圖2-2);若深吸氣后Q波無(wú)明顯變化,則提示為病理性Q波。Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)的異常Q波與下壁心肌梗死的鑒別要點(diǎn)為:(1)Ⅱ?qū)?lián)通常不出現(xiàn)異常Q波;(2)Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST-T改變;(3)吸氣時(shí)Q波變小或消失;(4)aVR導(dǎo)聯(lián)無(wú)起始的r波而呈QR型或Qr型,而下壁心肌梗死時(shí),心室除極起始向量向上,aVR導(dǎo)聯(lián)多出現(xiàn)起始r波。2.2正常變異的ss型與前間壁心梗的鑒別正常人QRS波群有時(shí)在V1導(dǎo)聯(lián),偶爾在V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QS型。這可能是由于室間隔解剖位置的變化,使室間隔除極向量與V1、V2導(dǎo)聯(lián)軸接近垂直,造成室間隔除極在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不能表現(xiàn)而呈等電位線(xiàn),使r波消失而表現(xiàn)呈QS型。此需與前間壁心梗的QS型相鑒別。正常變異QS型與前間壁心肌梗死的鑒別點(diǎn)為:(1)正常變異的QS型局限于V1,偶見(jiàn)于V2導(dǎo)聯(lián),罕見(jiàn)于V3導(dǎo)聯(lián),而前間壁心梗的QS型?？刹癡3導(dǎo)聯(lián);(2)正常變異的QS型,波形光滑銳利,無(wú)頓挫或切跡,而前間壁心梗的QS型常在下降支上出現(xiàn)頓挫或切跡;(3)正常變異在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)明顯ST-T改變,而前間壁心梗常伴有明顯的ST-T改變;(4)正常變異的QS型,若改變V1、V2電極的位置(如降低1～2個(gè)肋間)可使r波暴露出來(lái),而前間壁心梗的QS型則不發(fā)生改變。3高電壓ros大多數(shù)正常人QRS波群電壓處在一定范圍內(nèi),少數(shù)正常人QRS波群電壓可大于該范圍。后者屬正常變異,如有些體型瘦長(zhǎng)的人尤其年輕人,胸壁薄,造成QRS波群電壓增高超出正常高值,稱(chēng)為QRS高電壓(圖2-3)。QRS波群電壓增高,可為正常變異,但臨床上更多見(jiàn)于心室肥大。兩者心電圖表現(xiàn)缺乏特異性。因此,對(duì)QRS波群電壓增高臨床意義的判斷務(wù)必結(jié)合多方面情況來(lái)考慮。3.1右心室瞳心室-t-tmvV1導(dǎo)聯(lián)的探查電極正對(duì)右心室,當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波電壓增高大于正常高值,Rv1>1.0mV或Rv1+Sv5>1.05mV即為右心室高電壓。右心室高電壓可為右心室肥大的心電圖改變,也可見(jiàn)于無(wú)心臟疾病的正常人。后者屬正常變異,其與右心室肥大鑒別要點(diǎn)主要為:(1)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)(V1、V2)無(wú)ST-T改變及其他改變(如左、右心房肥大,電軸右偏等);(2)臨床無(wú)導(dǎo)致右心室肥大的病因及相關(guān)癥狀;(3)其他檢查(如胸片、心臟超聲)結(jié)果不支持右心室肥大的診斷。3.2左心室高電壓V5、V6導(dǎo)聯(lián)的探查電極面對(duì)左心室,當(dāng)V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波電壓增高大于正常高值,Rv5、v6>2.5mV或Rv5+Sv1>4.0mV(女性>3.5mV)即為左心室高電壓。左心室高電壓可為左心室肥大的心電圖改變,也可見(jiàn)于無(wú)心臟疾病的正常人。后者屬正常變異,其與左心室肥大鑒別要點(diǎn)主要為:(1)心電圖無(wú)ST-T改變、電軸左偏等;(2)臨床不存在導(dǎo)致左心室肥大的病因;(3)其他檢查結(jié)果不支持左心室肥大的診斷。4r波逆向遞增不良正常人胸導(dǎo)聯(lián)V1～V5(V6)導(dǎo)聯(lián),R波有逐漸增高S波逐漸減小趨勢(shì)。如果R波不能逐漸增高(指V1～V4),稱(chēng)為R波遞增不良(圖2-4);如果R波逐漸降低,則稱(chēng)為R波逆向遞增。根據(jù)Zema的診斷標(biāo)準(zhǔn),Rv2≤Rv3,Rv3<0.3mV為R波遞增不良;若Rv2<Rv1,及(或)Rv3<Rv2,及(或)Rv4<Rv3,及(或)Rv4≤0.3mV則為R波逆向遞增。R遞增不良正常人發(fā)生率為7%,R波逆向遞增正常人發(fā)生率為1%。R波遞增不良及逆向遞增病理情況下可見(jiàn)于右室肥厚、左室肥厚和前壁心肌梗死等。5正常變異及病理生理大多數(shù)正常人V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型,R/S<1,少數(shù)正常人R/S>1屬正常變異(圖2-5)。V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1,病理情況下見(jiàn)于右心室肥大、正后壁心肌梗死、右束支傳導(dǎo)阻滯及尚存爭(zhēng)議的左中隔支阻滯等。心電圖若無(wú)以上病理情況的其他系列改變,V1導(dǎo)聯(lián)R/S>1應(yīng)考慮為正常變異,多為心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位所致。6右心室vr-鋼絞線(xiàn)前卡V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形(RSR′或rSr′圖形,QRS時(shí)限間<0.12秒),約2.4%的正常人中可見(jiàn)此圖形,在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)上呈此圖形者更多見(jiàn)。此時(shí),第2個(gè)R或r波多被解釋為右心室流出道室上嵴部位生理性延遲除極,在整個(gè)心室除極最后產(chǎn)生向右前的向量所致。V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈rSr′圖形亦可見(jiàn)于右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯,與其鑒別點(diǎn)為:(1)正常人r′<r,且小于同一導(dǎo)聯(lián)S波,r′振幅≤0.5mV;(2)QRS波群時(shí)間不超過(guò)0.10秒;(3)在V1導(dǎo)聯(lián)低一肋間記錄,則r′波消失(圖2-6)。7st段抬高形成的原因早期復(fù)極綜合征系較常見(jiàn)的正常變異。其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,可能是由于一部分心室肌在整個(gè)心室除極尚未結(jié)束之前,提前發(fā)生復(fù)極所致,亦有人認(rèn)為和迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)有關(guān)。其心電圖特征為:7.1出現(xiàn)明顯J波在QRS終末部出現(xiàn)的一個(gè)正向的小波,可理解為是由于ST段抬高將S波和J點(diǎn)一起拉高所形成(圖2-7)。J波常在V2～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯。7.2ST段凹面向上抬高常在V3～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯可達(dá)0.3～0.4mV,但在V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過(guò)0.2mV。7.3T波高聳ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上T波高聳,以V3～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯。7.4心電圖改變相對(duì)穩(wěn)定,ST段抬高可持續(xù)數(shù)年不變。這亦是與心包炎、心肌梗死的主要鑒別點(diǎn)。7.5運(yùn)動(dòng)或使心率加快可使大多數(shù)抬高的ST段回至基線(xiàn)。7.6合并冠心病患者,本該下移的ST段可回至基線(xiàn);或當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí),抬高的ST段暫時(shí)回至基線(xiàn),癥狀緩解后又恢復(fù)原狀。早期復(fù)極綜合征常見(jiàn)于年輕人,在運(yùn)動(dòng)員中更多見(jiàn)。8心電圖改變的特點(diǎn)嬰幼兒在V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置十分常見(jiàn),少數(shù)人此種現(xiàn)象可持續(xù)至成年,稱(chēng)為持續(xù)性幼年型T波(又稱(chēng)單純T波倒置綜合征),正常成人發(fā)生率約0.5%～0.42%,婦女相對(duì)多見(jiàn)。心電圖改變有以下特點(diǎn):(1)T波倒置僅見(jiàn)于V1～V4導(dǎo)聯(lián),其他導(dǎo)聯(lián)T波無(wú)改變;(2)T波倒置的深度≤0.5mV;(3)深吸氣、口服鉀鹽可使倒置的T波轉(zhuǎn)為直立。9心電圖的特點(diǎn)年輕女性居多,多伴有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn),如心悸、出汗、血壓波動(dòng)等。心電圖特點(diǎn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置,并可同時(shí)伴有ST段的下移。口服普萘洛爾可使心電圖恢復(fù)正常。10tv1#tv5在大多數(shù)正常人心電圖中,V1導(dǎo)