左足感染住院病歷

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use入院記錄姓名：李榮楷出生地：榮縣鼎新鎮(zhèn)和平村7組性別：男民族：漢年齡：94歲入院日期：2014年4月10日8:00婚姻：已婚記錄日期：2014年4月10日10:44職業(yè)：農民病史陳述者：患者本人主訴：右足趾及足背紅腫熱痛半月，加重 2天?，F(xiàn)病史：半月前，患者跌傷后出現(xiàn)右足趾及足背疼痛、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，并出 現(xiàn)局部皮膚破潰，明顯皮下出血，在診所給予局部泡洗及輸液治療（具體不詳） 癥狀無明顯好轉，1天前患者感上述癥狀加重，局部皮膚發(fā)黑，為求進一步治療, 遂來我院

2、。門診以”外傷感染，皮下血腫"收住入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清， 無惡心、嘔吐癥狀，無心慌、氣短，無腹痛、腹脹，精神欠佳，飲食、夜休可， 大小便正常。既往史：否認肝炎、結核等急慢性傳染性疾病史，否認高血壓，心臟等慢性病史, 無外傷、手術及輸血史。否認食物藥物過敏史。預防接種史不詳。生于原籍，無 疫區(qū)居住史。個人史：不吸煙，不飲酒，腦力勞動者。婚姻史：家人及子女均體健。家族史：否認家族中有遺傳性疾病病史和類似病史。體格檢查查體:T:36.6 C, P:72 次/分，R:21 次/分，BP:110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性疼痛面容，神志清楚，言語清晰，精神可，扶入 病室,自動

3、體位,檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹,全身淺表淋巴結未觸 及,頭顱五官端正無畸形,眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,直徑 約3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形，聽力尚佳，無流膿及乳突壓痛，鼻腔通暢， 鼻中隔無彎曲,副鼻竇區(qū)無壓痛,口唇無發(fā)紺,牙齒排列整齊,兩側扁桃體不大, 咽不紅,聲音無嘶啞。頸無抵抗,兩側對稱,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺 不腫大,雙側胸廓對稱無畸形,節(jié)律規(guī)整,雙側呼吸運動大致正常。雙側呼吸動 度一致,語音震顫無增減,無胸膜摩擦感,胸廓無壓痛。雙肺叩診呈清音,雙肺 呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動無彌散,心尖部無震顫, 摩擦感及抬舉性搏動。心界不大

4、,心率 72 次/分,律齊,心音可,各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平坦,無膨隆,腹壁靜 脈無怒張,未見胃腸型蠕動波,腹軟,全腹無明顯壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝 脾肋下未及。腎肋下未及,肝脾及雙腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音陰性。胃泡區(qū)叩 診鼓音,肝濁音界存在。聽診腸鳴音正常。無血管雜音。肛門直腸及外生殖器未 查,脊柱、四肢詳見?？魄闆r。皮膚劃紋征陰性,腹壁反射,二頭肌、膝腱、跟 腱反射正常。Babinski 征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon 征(-)，Chaddock征(-)， Hoffmann 征(-) ，Kernig 征(-) ，Brudzin

5、ski 征(-) 。?？茩z查 右足趾及足背發(fā)紅、腫脹明顯,末端皮膚破潰缺損,并有膿性液滲出,部分結 痂發(fā)黑,遠端 1/3 指甲缺損,未見骨質外露,右足趾及足背皮溫升高,局部感覺 減退,明顯壓痛,右下肢血運可。余肢正常,活動受限。輔助檢查：暫無初步診斷1.外傷感染2. 皮下血腫醫(yī)師簽名：首次病程記錄2014 年 4 月 10 日 8： 00患者李榮楷，男 性，94 歲，已 婚，漢 族，榮 縣鼎新鎮(zhèn)和平村 6 組。因“右足趾及足背紅腫熱痛半月，加重 2 天?！比朐?。初步 診 斷： 外傷 感染 皮 下 血腫 診斷依據(jù)：1、56 歲男性患者，發(fā) 病前有外傷史 2、右足趾及足背發(fā) 紅、腫脹明顯，末端皮膚

6、破潰缺損，并有膿性液滲出，部分結痂發(fā)黑，遠 端 1/3 指甲缺損，未見骨質外露，右足趾及足背皮溫升高，局部感覺減退， 明顯壓痛，右下肢血運可。余肢正常，活動受限。3、 既往 無高 血壓 、糖尿病史。輔助檢查：暫缺。 鑒別診斷：痛風：此病人發(fā)病前有外傷史。與天氣變化無關。 診療計劃：1、按外科 II 級護理 ；2、膳食；3、抗炎、活血化瘀 等對癥支持治療；4、密切觀察病情變化。醫(yī)生簽字：僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers

7、?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zvcfeen verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des