經導管室間隔缺損封堵術介入治療失敗原因分析

經導管室間隔缺損封堵術介入治療失敗原因分析

室間隔缺損（vsd）是最常見的先天性心臟病之一。近年來，介入治療已成為最重要的治療手段，發(fā)病率高，并發(fā)癥少，損傷少。適合介入治療的VSD類型包括:單純膜部型、膜周型、隔瓣下型、嵴內型、肌部型等。本文總結2005～2008年VSD介入治療資料,就失敗原因進行分析。1材料和方法1.1封堵手術成功組回顧2005年1月～2008年12月經導管室間隔缺損封堵術(TranscatheterClosureofVentricularDefect,TCVSD)共620例,男398例,女222例,年齡3～14歲。堵閉失敗或放棄堵閉者50例;男24例,女26例。轉行外科手術者43例,隨訪觀察6例,死亡1例。封堵術成功患兒與封堵失敗患兒一般情況見表1,兩者間無顯著性差異(p>0.05)。排除標準:①并發(fā)有其他心臟畸形須外科手術者;②將植入部位有血栓,或者在將要插管的血管段有靜脈血栓者;③活動性心內膜炎或有引起菌血癥的其他感染者;④重度肺高壓伴雙向分流者。⑤患有血液凝固障礙而無法進行抗血小板或抗凝治療的患者。1.2股動、靜脈注射所有患兒術前經臨床體檢、心電圖、胸部X線及經胸超聲心動圖(TTE)確診為VSD,均為左向右分流,無紫紺,心功能1～2級,符合封堵治療適應征。小兒在氯胺酮和丙泊酚聯合麻醉下行右側股動、靜脈穿刺,5F豬尾行左室及升主動脈造影,取左前斜60～70°,頭位20°,每次注射造影劑總量0.7～1.5ml/kg,注射速度10～20ml/s,確定缺損的位置、大小及有無主動脈瓣及房室瓣返流等。選擇合適的VSD堵閉器。建立股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-室間隔缺損-左心室-升主動脈-降主動脈-股動脈的輸送軌道。在TTE及透視引導下經靜脈途徑釋放堵閉器。重復左心室、升主動脈造影及TTE檢查,同步記錄心電圖及壓力、血氧飽和度,綜合分析介入治療失敗原因。2曝光時間及手術時間介入治療失敗者50例,發(fā)生率8%。封堵器型號在4～14mm之間選擇,X線曝光時間15～48min,平均(22.2±8.3)min,手術時間45～115min,平均(53.5±16.2)min。2.1不伴膜部瘤、膜部及膜周部vsd不伴膜部瘤失敗的VSD類型中,隔瓣下VSD有12例(24%),膜部及膜周部VSD(不伴膜部瘤)有14例(28%),膜部及膜周部VSD(伴膜部瘤)有15例(29%),嵴內型VSD有5例(10%),肌部VSD有4例(8%)。2.2膜周部封堵器結果失敗原因比例中無膜部瘤破裂,無封堵器移位、脫落,無持續(xù)溶血。26例失敗原因為主動脈瓣受累。①16例左室造影顯示伴有右冠竇、無冠竇脫垂或出現明顯切跡、局限突起。其中4例膜周部VSD緊鄰右冠竇,右冠竇脫垂部分遮蓋VSD。4例膜周部VSD右冠竇脫垂至左室流出道(LVOT)。5例嵴內型VSD合并右冠竇、無冠竇脫垂。且距主動脈瓣距離小于1.5mm。3例隔瓣下VSD造影顯示緊鄰主動脈瓣。②8出現放置后中度以上主動脈瓣返流。其中對稱型封堵器3例,偏心型封堵器3例,小腰大邊型封堵器2例。其中1例膜周部VSD選用6mm對稱型封堵器多次嘗試均拉至右室,改為8mm對稱型封堵器后則出現大量主動脈瓣返流。2例嵴內型VSD選用偏心型封堵器出現主動脈瓣返流。③2例隔瓣下VSD因距主動脈瓣近而建軌困難。8例失敗原因為嘗試封堵后大量殘余分流。①3例為對稱型封堵器,4例為偏心型封堵器,1例建立軌道并送長鞘入左室后TTE仍有大量分流,考慮存在2個缺損,且相距較遠。②8例中4例為伴膜部瘤的VSD,2例為隔瓣下VSD,2例為嵴內型VSD。8例失敗原因為心律失常。①術中因反復出現完全性左、右束支阻滯停止手術4例;②釋放封堵器后出現完全性左、右束支阻滯及Ⅲ°房室傳導阻滯收回封堵器3例;③術后出現無法恢復的Ⅲ°房室傳導阻滯而外科取出封堵器1例。8例中隔瓣下VSD4例,膜部及膜周部VSD4例。4例出現三尖瓣返流加重,重新建立軌道后無明顯改善。其中1例為合并膜部瘤的VSD,基底面7.7mm,多個破口,選用8mm對稱傘,放置時出現血壓下降,血氧飽和度降低,停止堵閉術,緊急行外科手術顯示三尖瓣前瓣腱索牽造成三尖瓣狹窄。4例肌部VSD失敗病例中,2例建軌困難,2例分流量小于2mm。1例死亡病例為膜部VSD,6mm對稱傘封堵,死亡原因為蛛網膜下腔出血。3及時總結失敗經驗TCVSD技術日益成熟,但適應癥選擇不當、操作技術欠佳或經驗所限均可能造成治療失敗甚至嚴重后果。及時總結失敗經驗,對不斷改進器械及技術、避免給患者帶來重大傷害有重要意義。本研究發(fā)現兒童不同類型VSD介入治療失敗原因主要有:3.1封堵器操作不適宜于主動脈瓣返流Laubry首先描述了VSD伴發(fā)主動脈瓣脫垂或返流的一組綜合征,發(fā)生率約5%～10%。常發(fā)生于漏斗部、膜部VSD,是一種進行性病變。隨著器械的不斷研發(fā)和技術經驗的累積,合并主動脈瓣脫垂或返流的VSD也可進行介入干預,但要求VSD上緣至少距主動脈瓣>1.5mm。封堵器腰部及上緣將脫垂主動脈瓣托起可不發(fā)生主動脈瓣返流。因此個體化治療策略及準確選擇封堵器是關鍵。脫垂的主動脈瓣部分遮擋VSD缺損口,影響準確判斷VSD的大小、位置、形態(tài),術前難以預測主動脈瓣返流的發(fā)生。TTE及造影檢查提示效果均有限,試驗性封堵仍是必要的。造成主動脈瓣返流的原因還有:中、重度的主動脈瓣脫垂伴有瓣膜粘連、僵硬、活動性差;封堵器置入后卡住或阻礙脫垂的瓣膜;術中導絲或輸送長鞘損傷等。因此,術中動作宜輕柔,避免暴力;釋放前復查TTE及左室造影,若主動脈瓣出現中等以上返流時應中止堵閉。3.2室束及其枝條阻礙釋放各種類型傳導阻滯是小兒介入術中最常見的并發(fā)癥。原因有:小兒傳導系統(tǒng)發(fā)育尚未完善,與VSD邊緣距離近,易受損傷;房室束及其分支往往從膜部及膜周部VSD的后下緣經過;缺損口反復刺激造成周圍組織水腫、損傷傳導束;釋放后堵閉器邊緣對傳導束的壓迫等。因此,提高操作技術,縮短建立軌道的時間,減少導絲和導管對傳導束的刺激,對術中及術后曾出現的傳導阻滯早期使用激素、白蛋白等治療,盡早安裝臨時起搏器,及時取出持續(xù)壓迫傳導系統(tǒng)的堵閉器可避免嚴重后果。3.3封堵器釋放前準備原因可能有:導管經過隔葉腱索輸送長鞘損傷腱索;輸送桿周圍粘連腱索纏繞在一起,導致腱索損傷或斷裂;前葉腱索附著位置異常;封堵器邊緣異常磨損等。因此,術前TTE檢查特別要注意三尖瓣前葉腱索附著位置及其與缺損周緣的關系和距離,年齡小者更應慎重。對膜部瘤VSD要反復觀察周圍的組織結構。建立軌道時導絲或導管彎折、不順暢應重新建立軌道。小腰大邊封堵器右盤傘小,對三尖瓣損傷較小。封堵器釋放后進行TTE檢查確認三尖瓣功能是否受影響。術中密切觀察血流動力學及血氧飽和度變化。3.4封堵器釋放位置原因可能有:隔瓣下VSD瓣膜與腱索粘連;膜部瘤VSD合并多個破口;局部一個以上VSD;封堵器釋放位置不正確;不同封堵器堵閉效果不同。因此術前、術中緊密結合TTE及左室造影明確解剖情況,選擇適當的型號,選擇適當的堵閉位置,確保堵閉器成形理想。小腰大邊封堵器的應用減少了對稱型、偏心型封堵器殘余分流的發(fā)生,尤其對基底大、多破口的VSD。3.5性侵性tcvsd嵴內型或流出道型VSD,由于較高位,長鞘難以低頭朝向左室心尖部,必要時可借助豬尾導管;而靠近心尖部的肌部VSD由于較低位,長鞘亦難以低頭。隔瓣后伴膜部