雙相情感障礙藥物治療的研究進(jìn)展

雙相情感障礙藥物治療的研究進(jìn)展

在核電站精神障礙中，兩類主要疾病是精神分裂癥和心境障礙。心境障礙也稱情感障礙,雙相情感障礙是心境障礙中的一種。西方10國(guó)跨國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,雙相情感障礙的終生患病率為0.3%～1.5%。美國(guó)流行病學(xué)責(zé)任區(qū)(ECA)研究報(bào)道,其終生患病率為1.3%。而晚近美國(guó)Hirschfeld等(2002)的調(diào)查結(jié)果顯示,雙相情感障礙的總患病率為3.7%,幾乎是以前報(bào)道的3倍。此外,雙相情感障礙還是一種明顯的致殘性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的資料,在傷殘調(diào)整生命年(DALY)的前10位殘疾中,雙相情感障礙排于精神分裂癥之前,居第6位(其中精神障礙所占位次為:①單相抑郁;⑥雙相情感障礙;⑨精神分裂癥;⑩強(qiáng)迫障礙)。我國(guó)心境障礙的患病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家,在1982年和1992年的兩次流行病學(xué)調(diào)查中,心境障礙總的終生患病率分別為0.076%和0.083%。這里可能存在診斷和流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)及方法問題。臨床中,無(wú)論心境障礙或者雙相情感障礙都是較常見的。盡管雙相情感障礙是一種常見和嚴(yán)重的疾病,但如果能及時(shí)積極治療,其預(yù)后還是相當(dāng)好的。因而,要加深對(duì)雙相情感障礙的臨床認(rèn)識(shí),重視對(duì)雙相情感障礙的合理治療。從一般資料看,表現(xiàn)為第一、兩根據(jù)我國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年第三版(CCMD-3),心境障礙可分為雙相情感障礙、躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作等臨床類型,通常稱為雙相和單相情感障礙。雙相情感障礙舊稱躁狂抑郁癥,具有躁狂和抑郁不同相的發(fā)作和交替發(fā)作的特點(diǎn),臨床又可分為若干亞型,包括①雙相Ⅰ型,為躁狂和抑郁反復(fù)交替發(fā)作;②雙相Ⅱ型,以抑郁發(fā)作為主伴輕度躁狂發(fā)作;③雙相混合型,可同時(shí)呈現(xiàn)躁狂和抑郁癥狀,也可在一段時(shí)期內(nèi)快速交替出現(xiàn);④快速循環(huán)型(rapidcycling,RC),指1年中有4次或更頻繁的躁狂抑郁發(fā)作。而單相情感障礙一般指僅有抑郁發(fā)作,由于單相躁狂極為少見,故臨床上躁狂發(fā)作應(yīng)視為雙相情感障礙。心境障礙為一種周期性發(fā)作性疾病,多有反復(fù)發(fā)作的傾向。如果是單相情感障礙,臨床治療相對(duì)較為簡(jiǎn)單,只要認(rèn)準(zhǔn)其靶癥狀,如抑郁或躁狂,給予相應(yīng)的藥物控制即可。問題在于雙相情感障礙本身就存在著躁狂和抑郁交替發(fā)作的傾向,而某些藥物治療更可促使其情感向相反方向轉(zhuǎn)相,因此治療就變得較為復(fù)雜。心態(tài)穩(wěn)定劑心境障礙的治療,就臨床癥狀而言,可分為抗抑郁和抗躁狂2大類。但對(duì)于雙相情感障礙,未必能隨意應(yīng)用這2類藥物,須防止發(fā)生情感的轉(zhuǎn)相。在典型抗躁狂藥物鋰鹽以及許多抗驚厥藥物、抗精神病藥物、苯二氮?類(BDZ)藥物和個(gè)別鈣拮抗劑中,某些藥物不僅能控制興奮躁狂癥狀,而且具有反常心境情緒的穩(wěn)定調(diào)節(jié)作用,稱為心境穩(wěn)定劑(moodstabilizers)。心境穩(wěn)定劑是指一類可用于治療雙相情感障礙,或其他心境障礙的特殊藥物,它能治療和(或)防止躁狂或抑郁發(fā)作,而不會(huì)引起或加劇其癥狀,特別對(duì)防止單相或雙相情感障礙的復(fù)發(fā)有效。根據(jù)2000年美國(guó)專家共識(shí)指南(ExpertConsensusGuidelineSeries,2000),心境穩(wěn)定劑應(yīng)具備如下效應(yīng):▲有效治療急性躁狂和(或)抑郁,并能預(yù)防隨后的躁狂或抑郁發(fā)作?！皇剐木碃顟B(tài)或急性發(fā)作惡化。▲不增加可能的情感轉(zhuǎn)換或循環(huán)變化。急性躁狂發(fā)作目前認(rèn)為符合心境穩(wěn)定劑標(biāo)準(zhǔn)的藥物,主要有鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、某些新型抗驚厥藥物以及非典型抗精神病藥物。>>>傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑鋰鹽,臨床常用其碳酸鋰制劑,是一種使用最早的抗躁狂藥物,也被認(rèn)為是一種典型的心境穩(wěn)定劑。無(wú)論在治療急性躁狂發(fā)作、雙相抑郁及防止雙相情感障礙的復(fù)發(fā)方面,均有顯著療效。早年報(bào)道,鋰鹽對(duì)控制急性躁狂和雙相抑郁的有效率分別為70%～80%和79%。但后來(lái)研究發(fā)現(xiàn),有42%～64%的雙相情感障礙患者對(duì)鋰鹽治療不能耐受或療效不理想。有些亞型對(duì)鋰鹽的反應(yīng)不佳,包括雙相混合型、快速循環(huán)型等,而發(fā)作頻繁者,療效也較差。使用鋰鹽進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療,可有效預(yù)防雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。雙相情感障礙患者接受鋰鹽維持治療,至少在減少發(fā)作頻率或減輕癥狀強(qiáng)度的某一個(gè)方面顯示有效者約為70%—80%。鋰鹽的防止復(fù)發(fā)作用具有劑量依賴性,有報(bào)道指出,當(dāng)血鋰濃度在0.8～1.0mmol/L時(shí),其防止復(fù)發(fā)作用比低劑量時(shí)更強(qiáng),但較高劑量不良反應(yīng)會(huì)相應(yīng)增加。鋰鹽可引起許多不良反應(yīng)。急性期治療,常導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)(如厭食、惡心、嘔吐等),或出現(xiàn)鋰中毒;長(zhǎng)期治療可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、腎功能不全(多尿、尿崩癥樣綜合征)和甲狀腺功能減退,患者屢因不能耐受而停藥。鋰鹽維持治療患者突然停藥可發(fā)生“反跳”,導(dǎo)致急性躁狂發(fā)作。meta分析發(fā)現(xiàn),其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性為不停藥者的28倍,故停用鋰鹽應(yīng)在幾個(gè)月內(nèi)逐漸減量?！癖焖猁}文獻(xiàn)報(bào)道,丙戊酸及其鈉鹽治療急性躁狂發(fā)作和預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)均很有效,但丙戊酸鹽對(duì)雙相抑郁的治療效果稍遜。在歐美國(guó)家,丙戊酸鹽是治療癲癇、癲癇性精神障礙的一線藥物,也是抗躁狂發(fā)作的一線藥物。多項(xiàng)臨床比較研究發(fā)現(xiàn),丙戊酸鹽控制急性躁狂發(fā)作的療效可與鋰鹽媲美;對(duì)雙相混合發(fā)作和快速循環(huán)型的療效甚至優(yōu)于鋰鹽。早前的開放性研究證明,丙戊酸鹽有防止雙相情感障礙復(fù)發(fā)的作用,甚至對(duì)鋰鹽預(yù)防失敗的病例也有效。晚近一項(xiàng)丙戊酸鹽、鋰鹽和安慰劑雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),丙戊酸鹽組的脫落病例數(shù)最少,其預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于鋰鹽。丙戊酸鹽耐受性較好,藥物不良反應(yīng)明顯少于鋰鹽。但應(yīng)重視其對(duì)肝臟的不良影響,已有多起用于兒童抗癲癇治療出現(xiàn)肝壞死的報(bào)道。此外,該藥可能有致畸作用,孕婦慎用?！窨R西平卡馬西平有明確的抗躁狂作用,但治療雙相抑郁及預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)的作用均較差,不用作一線治療。早期文獻(xiàn)的結(jié)論是,卡馬西平控制躁狂發(fā)作的療效可與鋰鹽和抗精神病藥物相比擬,平均有效率在60%左右?？R西平對(duì)鋰鹽治療無(wú)效或不能耐受的病例往往有效,是一種鋰鹽替換藥物,對(duì)雙相混合型和快速循環(huán)型患者的療效可能優(yōu)于鋰鹽?？R西平的不良反應(yīng)較鋰鹽為少,然而有些不良反應(yīng)必須予以注意:皮膚過敏反應(yīng)盡管少見,但可發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎;骨髓抑制也屬罕見,但治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象。>>>新型抗驚厥藥物抗驚厥藥物也稱抗癲癇藥物,當(dāng)前癲癇治療中的一線藥物大多具有心境穩(wěn)定作用。其中,丙戊酸鹽和卡馬西平,自上世紀(jì)70年代開始應(yīng)用以來(lái)已有30余年的臨床經(jīng)驗(yàn);而有些新型抗驚厥藥物,如拉莫三嗪、托吡酯等,盡管問世不久,但已有臨床研究證實(shí)其具有心境穩(wěn)定作用●奧卡西平奧卡西平為卡馬西平的衍生物,在歐洲已廣泛應(yīng)用,晚近也獲美國(guó)批準(zhǔn)上市。其抗躁狂作用類似于卡馬西平,一項(xiàng)研究顯示,奧卡西平預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)的效果與鋰鹽相似,目前尚無(wú)治療雙相抑郁的研究報(bào)道。奧卡西平的不良反應(yīng)明顯少于卡馬西平,且起效比鋰鹽快?！窭?lamotrigine)拉莫三嗪對(duì)雙相情感障礙的抑郁和躁狂相都有療效,其治療雙相抑郁的有效性已得到證實(shí),一項(xiàng)大樣本安慰劑對(duì)照研究顯示,拉莫三嗪治療3周,療效優(yōu)于安慰劑,治療7周達(dá)到50%以上減分率的患者比例明顯高于安慰劑,并未見促發(fā)躁狂的病例。在美國(guó),拉莫三嗪已被推薦為治療雙相抑郁的一線藥物。通常不推薦拉莫三嗪作為治療急性躁狂的一線藥物,但是,近年來(lái)已有研究證明,拉莫三嗪控制急性躁狂發(fā)作,療效與鋰鹽相當(dāng)。晚近,一項(xiàng)雙盲防復(fù)發(fā)研究提示,應(yīng)用拉莫三嗪維持治療的快速循環(huán)型病例6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)者占41%,與對(duì)照組的26%有顯著差異;有學(xué)者認(rèn)為,拉莫三嗪預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)的療效優(yōu)于預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)。拉莫三嗪不良反應(yīng)一般較少,偶可引起皮疹。若干開放性研究提示,托吡酯具有心境穩(wěn)定作用。托吡酯能緩解精神病患者的興奮沖動(dòng)行為,而其抗躁狂作用也為一些研究所證明。最近一項(xiàng)雙盲研究發(fā)現(xiàn),較大劑量的托吡酯治療急性躁狂更為有效。托吡酯治療雙相抑郁的療效尚未確定。一項(xiàng)在原先心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上加用托吡酯與抗抑郁藥物安非他酮的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),兩組有效率相當(dāng),且均未誘發(fā)躁狂。托吡酯不良反應(yīng)較少,但某些接受治療的患者體重減輕較明顯?！衿渌贵@厥藥物到目前為止,其他新型抗驚厥藥物,尚不能作為心境穩(wěn)定劑,如加巴噴丁(gabapentin),對(duì)急性躁狂發(fā)作的療效尚未明確,肯定和否定兩種結(jié)果都有,目前尚不推薦用于躁狂治療。此外,噻加賓(tiagabine)和唑尼沙胺(zonisamide)均僅有針對(duì)個(gè)別患者治療躁狂有效的報(bào)道。>>>非典型抗精神病藥物抗精神病藥物歷來(lái)是治療躁狂發(fā)作的主要選擇之一,此類藥物快速控制急性躁狂興奮癥狀的效果毋庸置疑。然而,傳統(tǒng)的抗精神病藥物,如氯丙嗪和氟哌啶醇,在治療雙相躁狂發(fā)作時(shí)存在2個(gè)問題:其一是?？梢鹎楦械霓D(zhuǎn)相,即誘發(fā)抑郁;其二是可產(chǎn)生較多的不良反應(yīng),特別是錐體外系不良反應(yīng)(EPS),包括急性EPS和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)。多年來(lái)的臨床研究和實(shí)踐應(yīng)用證實(shí),新型非典型抗精神病藥物可避免上述2個(gè)問題,已在心境穩(wěn)定劑中占據(jù)重要一席,是目前急性躁狂、雙相抑郁和雙相情感障礙維持治療的關(guān)鍵藥物?！衤鹊?clozapine)氯氮平是首個(gè)開發(fā)上市的非典型抗精神病藥物,其藥理性質(zhì)不同于傳統(tǒng)抗精神病藥物,但也與后來(lái)的非典型抗精神病藥物有所區(qū)別。鑒于氯氮平可成功地治療難治性精神分裂癥,因而也試用于難治性雙相情感障礙患者。早前有2項(xiàng)單用氯氮平治療難治性雙相情感障礙的開放性研究,結(jié)果顯示,氯氮平可明顯改善雙相急性躁狂和分裂-情感性障礙的躁狂相癥狀。另有一項(xiàng)為期3周的開放性研究,比較了鋰鹽加氯氮平和鋰鹽加氯丙嗪的療效。結(jié)果顯示,2組均能有效控制急性躁狂,但氯氮平組療效更好。至今尚無(wú)氯氮平治療急性躁狂的雙盲對(duì)照研究。氯氮平作為心境穩(wěn)定劑,其抗躁狂作用強(qiáng)于其抗抑郁作用。氯氮平的不良反應(yīng)眾多,包括骨髓抑制,其可引起白細(xì)胞減少,甚至嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥,故而氯氮平不作為一線藥物,但可用于一線藥物治療無(wú)效的難治性病例?！駣W氮平(olanzapine)在非典型抗精神病藥物中,奧氮平用作抗躁狂和心境穩(wěn)定劑的研究較多,近年來(lái),有關(guān)的大樣本雙盲研究報(bào)道已不少于7篇。多項(xiàng)研究顯示,奧氮平是一種安全有效的急性躁狂治療藥物,其對(duì)雙相抑郁也有效。近年來(lái),Tohen等進(jìn)行了多項(xiàng)有關(guān)奧氮平治療急性躁狂的大樣本對(duì)照研究,證實(shí)奧氮平能有效控制急性躁狂癥狀,其效果等于或優(yōu)于丙戊酸鹽及氟哌啶醇。藥物聯(lián)合治療研究提示,奧氮平與某種傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑(如鋰鹽或丙戊酸鹽)聯(lián)用,臨床療效較后者單用更佳。奧氮平對(duì)雙相抑郁也有相當(dāng)療效。Tohen等進(jìn)行的一項(xiàng)納入733例雙相抑郁患者的治療研究,患者分別接受奧氮平單藥治療、奧氮平加氟西汀治療和安慰劑。結(jié)果顯示,奧氮平、奧氮平加氟西汀2組的效果優(yōu)于安慰劑,有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異;而奧氮平加氟西汀的療效則優(yōu)于奧氮平單用。此外,有些臨床觀察報(bào)道提示,對(duì)單相或雙相抑郁加用奧氮平輔助治療,可增加抗抑郁藥物的療效。個(gè)別報(bào)道提示,奧氮平也可用于雙相情感障礙的維持治療,但迄今尚未見有關(guān)雙盲研究報(bào)道。奧氮平是一種安全、耐受性較好的藥物。常見不良反應(yīng)為嗜睡、口干和體重增加?！窭嗤?risperidone)近年來(lái),利培酮用于除精神分裂癥以外精神障礙的研究已不少,用作心境穩(wěn)定劑的文獻(xiàn)也較多。已有許多研究證明,利培酮治療雙相躁狂效果良好;有研究提出,利培酮在雙相情感障礙維持治療和雙相抑郁治療中也有作用。治療急性躁狂,利培酮的療效與氟哌啶醇或鋰鹽相似。有2項(xiàng)大樣本雙盲安慰劑對(duì)照研究證實(shí),單用利培酮治療雙相躁狂的效果明顯優(yōu)于安慰劑。其中一項(xiàng)研究顯示,自治療第3天開始直至3周研究結(jié)束,利培酮組患者的量表減分均大于安慰劑組,差異顯著。另有2項(xiàng)大樣本的研究報(bào)道,當(dāng)利培酮與傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑聯(lián)用時(shí),其效果等同于氟哌啶醇加傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑,且優(yōu)于傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑單用,同時(shí)見效更快。利培酮治療抑郁癥有效。對(duì)SSRI類抗抑郁藥物治療無(wú)效的抑郁患者,加用小劑量利培酮后可見增效作用。一項(xiàng)雙盲研究比較了利培酮、帕羅西汀兩藥單用以及聯(lián)用對(duì)雙相抑郁的作用。結(jié)果顯示,兩藥聯(lián)用組的療效最好,而兩藥單用組療效相仿。一項(xiàng)多中心開放性研究共納入541例雙相情感障礙或分裂-情感障礙的雙相型患者,分別為躁狂、輕躁狂、混合型或抑郁發(fā)作,應(yīng)用利培酮加傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑治療6個(gè)月,結(jié)果顯示,患者病情明顯改善,提示利培酮可用于預(yù)防躁狂和抑郁發(fā)作的維持治療。利培酮為一種安全且耐受性較好的藥物,其不良反應(yīng)可見催乳素增高和體重增加,少數(shù)患者可出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)?！襦蚱?quetiapine)作為一種非典型抗精神病藥物,喹硫平已廣泛應(yīng)用于臨床。初步研究提示,喹硫平對(duì)雙相情感障礙也有效。有數(shù)項(xiàng)研究證實(shí),當(dāng)喹硫平與鋰鹽或丙戊酸鹽聯(lián)用治療急性躁狂發(fā)作時(shí),其效果優(yōu)于鋰鹽或丙戊酸鹽單用。若干開放性研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn),喹硫平單用或聯(lián)用對(duì)雙相Ⅱ型和快速循環(huán)型患者有效。喹硫平常見的不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、嗜睡、乏力、口干、頭痛以及體位性低血壓,較少見EPS、催乳素增高和性功能障礙等,長(zhǎng)期應(yīng)用也不致體重明顯增加,故而喹硫平可能是治療急性躁狂發(fā)作的一種耐受性較好的藥物,但尚需更多的研究來(lái)評(píng)估它在雙相抑郁和雙相情感障礙維持治療中的作用?！颀R拉西酮(ziprasidone)和阿立哌唑(aripiprazole)齊拉西酮和阿立哌唑問世較晚,臨床療效和安全性資料顯示,它們均為精神分裂癥的一線藥物。近年來(lái),已有幾項(xiàng)雙盲對(duì)照研究顯示,兩藥治療急性躁狂發(fā)作療效均明顯優(yōu)于安慰劑。最近,一項(xiàng)大樣本雙盲比較研究中,347例急性躁狂患者應(yīng)用阿立哌唑和氟哌啶醇治療。結(jié)果顯示,治療3周時(shí),阿立哌唑的療效與氟哌啶醇相似;而到12周時(shí),阿立哌唑療效優(yōu)于氟哌啶醇,后者病例脫落數(shù)更多。對(duì)雙相情感障礙者的作用抗抑郁藥物均不歸入心境穩(wěn)定劑。抗抑郁藥物對(duì)單相抑郁有明確療效,但由于其具有“轉(zhuǎn)躁”的傾向,故而在雙相抑郁治療中的作用尚有爭(zhēng)議。然而,當(dāng)中重度雙相抑郁患者,使用抗抑郁作用相對(duì)較弱的鋰鹽或其他傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑療效不理想時(shí),勿庸置疑,應(yīng)選用一種高效的抗抑郁藥物治療。雙相抑郁患者有較高的自殺危險(xiǎn)性,因此需要快速有效地緩解抑郁癥狀?？挂钟羲幬镏?三環(huán)類(TCA)有較高的轉(zhuǎn)躁作用,并在部分病例可導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作,曾有報(bào)道,51例鋰鹽難治性雙相情感障礙者中,35%有過一次以上的快速循環(huán)發(fā)作,可能與應(yīng)用三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥物有關(guān);單胺氧化酶抑制劑(MAOI)的不良反應(yīng)較多而使其臨床應(yīng)用受到限制,事實(shí)上,該類藥物也可轉(zhuǎn)躁和促使快速循環(huán)發(fā)作;選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)使用方便,不良反應(yīng)較少,轉(zhuǎn)躁作用相對(duì)較低,因而可以選用;而另一種抗抑郁藥物安非他酮,較少引起體重增加和性功能障礙,轉(zhuǎn)躁作用也弱,是一種理想的替換藥物;其它新型抗抑郁藥物用于雙相情感障礙的資料還有限,難作評(píng)估。為了防止雙相抑郁在治療中轉(zhuǎn)躁,通常采用抗抑郁藥物與一種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)用藥指南推薦,抗抑郁藥物與一種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用為嚴(yán)重抑郁患者的二線治療方案;而反映歐洲觀點(diǎn)的世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFSBP)指南的意見是:所有抑郁患者,不僅是重癥雙相抑郁,聯(lián)合治療均應(yīng)作為一線治療方案。晚近,有些資料提示,對(duì)難治性抑郁,一種SSRI與一種非典型抗精神病藥物聯(lián)用比單藥治療更有效。如果是快速循環(huán)型患者,則應(yīng)避免給予抗抑郁藥物。以藥物維持治療雙相情感障礙的治療,不能拘泥于某幾種藥物,應(yīng)視不同亞型和臨床情況制定用藥方案。治療旨在盡快控制癥狀,防止意外,同時(shí),不誘發(fā)情感轉(zhuǎn)相,不造成快速循環(huán),盡可能減少不良反應(yīng),增加服藥依從性,避免發(fā)生治療相關(guān)的并發(fā)癥。有關(guān)雙相情感障礙的治療,有數(shù)種臨床指南,如APA(2002),WFSBP(2002)的臨床指南,內(nèi)容大同小異。以下藥物治療主要依據(jù)APA指南(2002修訂)推薦的雙相情感障礙治療原則。有關(guān)研究資料分級(jí)見表1。>>>躁狂/混合性發(fā)作對(duì)于輕癥躁狂病例,鋰鹽、丙戊酸鹽或一種非典型抗精神病藥物,均可作為一線治療藥物;而卡馬西平和奧卡西平可作為換藥的選擇。對(duì)于重癥躁狂或混合性發(fā)作的病例,推薦應(yīng)用一種傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑(鋰鹽或丙戊酸鹽)加一種非典型抗精神病藥物,待病情得到控制后,可選用一種藥物維持治療。BDZ可用作嚴(yán)重躁狂或激動(dòng)病例的短期輔助治療。伴有精神病性癥狀的躁狂或混合發(fā)作者,可首選抗精神病藥物。氯氮平和電抽搐治療(ECT)可能對(duì)難治性病例有效ECT也適用于雙相混合性發(fā)作。>>>雙相抑郁發(fā)作鋰鹽或拉莫三嗪是雙相抑郁發(fā)作時(shí)的一線治療藥物。嚴(yán)重雙相抑郁,且鋰鹽治療