傷寒論經(jīng)方加減治療脾胃病

北京中醫(yī)藥大學陳明教授經(jīng)方加減治療脾胃病

脾胃之生理

脾胃同居中焦，經(jīng)脈相互絡屬：表里相通納運相協(xié)升降相因燥濕相濟2整理課件脾胃之病理

脾胃往往同病，相互影響較深：濕困于脾，脾不運不升，那么胃不納不降，可見胃脘脹滿、食少惡心、嘔吐呃逆等。假設飲食不節(jié)傷胃，胃不納不降，那么脾不運不升，可致腹脹泄瀉等。?素問·陰陽應象大論?：“清氣在下，那么生飧泄；濁氣在上，那么生嗔脹。〞脾胃病常見病證：胃脘堵悶〔心下痞〕；胃脘疼痛；脘腹脹滿；燒心反酸；嘔惡呃逆；泄瀉便秘〔大便不調(diào)〕。3整理課件一、心下痞〔胃堵〕心下，指胃脘。心下痞，是指胃脘部的滿悶堵塞，按之柔軟不痛的病證。心下痞是臨床常見的一種脾胃疾患，可見于各種胃炎、胃潰瘍、螺旋菌感染等疾病中，有時伴有胃脘部或脅肋部的脹滿，或有惡心，打嗝，大便不爽等伴癥。4整理課件〔一〕寒痞胃因寒而痞，由寒凝于胃，氣滯不降所致。多由外感寒涼，或飲食生冷，或寒濕困阻所發(fā)。臨床表現(xiàn)為胃脘堵悶，嘔惡不食，不敢食涼，胃部害怕風吹，喜溫喜按，舌苔白膩。用加減厚樸溫中湯。5整理課件〔一〕寒痞厚樸溫中湯出自李東垣?內(nèi)外傷辨惑論?，“治脾胃虛寒，心腹脹滿及秋冬客寒犯胃，時作疼痛。〞原方組成：厚樸、姜制陳皮各一兩，炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五錢，干姜七分。

合為粗散，每五錢匕，水二盞，生姜三片，煮至一盞，去滓溫服，食前。忌一切冷物。

具有行氣溫中，燥濕除滿的功能，多用于寒濕氣滯證之脘腹脹滿或疼痛，不思飲食，舌苔白膩。6整理課件〔二〕熱痞由熱聚胃中，氣滯不降所致。熱之來由：嗜食辛辣溫燥化火；感寒日久化火；心火不得下降而嵌頓于胃；肝火犯胃氣聚不降。臨床表現(xiàn)：心下痞滿，按之濡軟。常伴心煩，口渴，溲赤甚或便秘，面生痤瘡，口臭等，舌紅苔黃，脈數(shù)或關脈浮。用大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯。7整理課件〔二〕熱痞原文154：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩

黃連一兩

上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。8整理課件〔二〕熱痞胃中有火之人，有不少伴有陽氣的缺乏，汗出、惡寒，免疫力下降，又不可食補，一補即上火，往往有頻繁感冒，呈現(xiàn)越上火越感冒的局面。這是由于心火壅滯于中焦，不得下溫于腎，腎陽虧虛所致，也是?傷寒論?講的附子瀉心湯證。9整理課件〔二〕熱痞原文155：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚〔炮，去皮，破，別煮取汁〕上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁。分溫再服。10整理課件〔三〕寒熱錯雜痞脾寒胃熱相錯雜的心下痞，病人一方面有脾寒表現(xiàn)，一方面又有胃熱的病癥。臨床表現(xiàn)為心下痞，胃中灼熱，但又不敢食涼，長期便溏，食涼那么溏甚，或有嘔、噫、噯氣，舌苔白膩或黃膩，或黃白相間者。用半夏瀉心湯治之。11整理課件〔三〕寒熱錯雜痞原文149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。假設心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方半夏半升〔洗〕黃芩乾薑人參甘草〔炙〕各三兩黃連一兩大棗十二枚〔擘〕上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

12整理課件〔四〕氣滯痞由外感寒邪，或內(nèi)傷飲食，痰濕內(nèi)阻等諸多因素導致胃氣上逆，濁氣不降所致，這類心下痞臨床最為常見。?黃帝內(nèi)經(jīng)?所謂“濁氣在上，那么生嗔脹〞也。臨床表現(xiàn)為食后胃脘堵悶或脹滿，以至于患者不敢多食，舌苔薄膩者。用自擬加味二陳湯。13整理課件〔五〕水痞由水飲停胃所致，因胃中有水飲，臨床表現(xiàn)為胃堵而有振水音，喜食枯燥之品，惡食稀粥或飲水，舌苔白滑或白膩。用?傷寒論?茯苓甘草湯。14整理課件〔五〕水痞?傷寒論?第356：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩〔去皮〕甘草一兩〔炙〕生薑三兩〔切〕上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

15整理課件〔六〕食痞因食積而發(fā)心下痞或胃脘脹滿疼痛，多見于小兒和老人，常伴見大便不爽、臭穢，舌苔膩。用保和湯。16整理課件二、胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主證。?素問·六元正紀大論?：“木郁之發(fā)，民病胃脘留神而痛。〞?靈樞·邪氣臟腑病形?：“胃病者，腹瞋脹，胃脘留神而痛。〞但需要注意的是，在古代醫(yī)籍中，胃痛常與心痛混淆不清，或者被說成心痛。如?外臺秘要·心痛方?說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也。〞這里所說的胃心痛是指胃脘痛。古代有九種心痛之說，都是指胃脘痛，如?病因賦?說：“九種心痛，痛在胃脘。〞后世醫(yī)家，根據(jù)各自的實踐經(jīng)驗，對胃痛與心痛進行了明確的區(qū)分，如?證治準繩·心痛胃脘痛?說：“或問丹溪言痛即胃脘痛然否？曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有留神而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？〞17整理課件〔一〕寒痛為外感寒邪，內(nèi)客于胃；或飲食生冷，內(nèi)傷于胃所致。臨床特點：胃痛暴作，喜溫喜按，口淡不渴，苔白脈緊。見于急性胃炎、胃痙攣等病。治以散寒止痛，用厚樸溫中湯合良附丸。18整理課件〔二〕熱痛多為濕熱或痰熱犯胃，或肝郁化火犯胃所致。臨床特點：胃脘部灼熱疼痛，常伴有嘈雜吞酸，口苦。舌紅苔黃。用小柴胡湯合小陷胸湯?；蛴没渭搴闲∠菪販?9整理課件〔三〕虛痛多是脾胃虛寒，氣血缺乏所致。臨床特點：胃脘隱隱作痛，疲勞或飲食不當即發(fā)，或見大便溏泄，舌淡而嫩，脈細。用小建中湯或黃芪建中湯。

20整理課件〔三〕虛痛虛痛中還常見有胃陰虛一型，表現(xiàn)為胃脘隱隱作痛，口干，舌苔花剝。用自擬鐵皮楓斗飲。21整理課件〔四〕實痛以肝氣犯胃最為常見。臨床特點：有情緒波動史，胃脘疼痛連及兩脅，常有大便不爽或下墜感，納呆，舌薄白，脈弦?？捎盟哪嫔⒓游?。22整理課件〔四〕實痛其次，為瘀血疼痛，此證往往出現(xiàn)在久痛之后，夜晚較白晝明顯，局部病人表現(xiàn)為刺痛，舌尖或舌邊上有瘀點或瘀斑，或舌下經(jīng)脈曲張。用張錫純先生的活絡效靈丹加味。23整理課件三、脘腹脹滿這里所說的脘腹脹滿，包括了胃脘脹、腹脹、脘腹皆脹，統(tǒng)括了消化系疾病的諸多以脹滿為主要表現(xiàn)的病證。依余之臨床體會，將脾胃病以脹為主的見證分為以下幾方面辨證治療。24整理課件〔一〕濕脹因脾虛濕困而致。脾主腹，喜燥惡濕，濕困中焦脾胃，氣機不運，發(fā)為腹脹，或脘腹皆脹。濕困腹脹的特點是：長期腹脹，食后為甚，大便溏泄不爽，舌苔膩。用自擬姜連飲。25整理課件〔二〕寒脹為外感寒邪或內(nèi)傷生冷而成。表現(xiàn)為胃脘脹滿為主，喜溫喜按，不敢受涼或食涼，甚至喜食燙食，舌苔白膩。仍選用厚樸溫中湯。26整理課件〔二〕寒脹寒脹假設以腹脹為主要表現(xiàn)者，用理中湯加味。加附子，名附子理中湯；加丁香、吳茱萸，名丁萸理中湯；加砂仁、草豆蔻，名砂蔻理中湯。三方合用，適于陽虛寒滯氣逆，可見腹脹、呃逆、納呆、不食、便溏、苔白膩等?！泊藶椤叭h(huán)套月〞法〕27整理課件〔三〕熱脹多為脾虛濕熱壅滯所致。表現(xiàn)為腹脹、溲黃或便干、舌苔黃膩。宜用〔?醫(yī)宗金鑒?〕之熱脹中總分值消湯。28整理課件〔四〕寒熱錯雜脹腹脹夜晚為重，常伴有口苦，便溏?；蜷L期腹脹久久不除，往往為寒熱錯雜之候。主用柴胡桂枝干姜湯。29整理課件〔五〕虛脹即脾虛腹脹，為脾家本虛，其氣不得運轉(zhuǎn)所致。臨床表現(xiàn)：腹脹，晨輕暮重，大便溏瀉，納呆，舌苔薄白或微膩。用柴芍香砂六君子。30整理課件〔六〕實脹為氣、濕、痰、食、熱互結而成。表現(xiàn)：胸膈脘腹脹滿或疼痛，欲呃不出，頻頻矢氣。主用越鞠丸。凡胃病，中氣郁滯，見腹脹、打呃、矢氣者，用此方有肯定療效。本方實為治療六郁之脹，但臨床所見確為以氣滯明顯者。31整理課件四、燒心泛酸是胃病常見的一種表現(xiàn)，常伴有嘈雜，甚至病人無法用語言形容胃中的難受。臨床有寒、熱之分，但以熱為多見。值得提出的是，燒心反酸無論寒或熱，其病本皆在于肝，正如清·高鼓峰?四明心法·吞酸?〔?四明心法?為?醫(yī)宗己任編?前三卷〕中說：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。〞肝主酸，性喜條達，肝木郁滯不得條暢，那么郁而為酸，所以治酸必治肝。32整理課件四、燒心泛酸胃脘燒灼感，泛吐酸水，晨輕夜重，甚至難以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞滿、疼痛。舌苔白膩或黃膩，脈多弦數(shù)。用自擬加味平胃散。33整理課件四、燒心泛酸平胃散出自?太平惠民和劑局方?，由蒼術、厚樸、陳皮、甘草組成，原方為散，用姜棗水送服，現(xiàn)多改為湯劑使用。具有燥濕運脾，行氣和胃的作用，用于濕滯脾胃之證，臨床實踐，確為治胃良方。臨床運用時，以脘腹脹滿，舌苔白膩而厚為辨證要點。?醫(yī)宗金鑒?治脾胃病力推平胃散，加減變化，運用神奇。其云：一切傷食脾胃病，痞脹嘔噦不能食，吞酸惡心并噫氣，平胃蒼術草陳皮?？祀蹊仔g痰苓半，傷谷二芽縮神曲，肉滯山查面萊菔，滯熱芩連柏大宜。我的導師劉渡舟先生治療脾胃病，使用平胃散的幾率也非常高，只要見舌苔白厚膩，幾乎都用，其加減也根本上是按照?醫(yī)宗金鑒?加減法。34整理課件五、呃逆呃逆，古稱“噦〞，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制為主證。?黃帝內(nèi)經(jīng)?認為，呃逆多有食裹寒而發(fā)，?靈樞·口問篇?：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。〞并且還介紹有治療呃逆的簡便方法，如?靈樞·雜病?說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已。〞?傷寒論?在厥陰病篇中論述許多治噦之法及方劑，如第381條：“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。〞?金匱要略?專設“嘔吐噦下利病篇〞，并創(chuàng)制橘皮湯、橘皮竹茹湯來分別治療虛寒、虛熱性呃逆。35整理課件〔一〕胃寒呃逆聲沉緩有力，胸膈胃脘不舒，得熱那么減，納呆，口中和，舌薄白。用木香調(diào)氣飲合丁香柿蒂湯。用于胃寒呃逆。伴胸脘脹滿者，合越鞠丸；兼嘈雜吞酸，合左金丸；兼嘔，加竹茹；胃脘不適，合二陳湯。36整理課件〔二〕胃熱呃逆聲音洪亮，沖逆而出，口中有臭味，或口干口渴，舌苔薄黃或膩。用小陷胸湯合旋覆代赭湯加減。37整理課件〔二〕胃熱原文138：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小陷胸湯方黃連一兩半夏半升〔洗〕栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。38整理課件〔三〕胃腎虛呃逆久不止，自覺有氣上沖，氣不得續(xù)，食少困倦，乏力，舌淡脈細。用張錫純“參赭降氣湯〞。本方主治腎不納氣之喘息，但張氏亦言可用于呃逆之證，因肺胃同主肅降，其理一也。余試用治腎不納氣之呃逆，效佳。

39整理課件六、積泄〔一〕寒性多見于虛寒性結腸炎，中醫(yī)屬于“冷積〞范疇，臨床以利、痛、墜為特點。常用理中湯加味治之。40整理課件〔二〕熱性積泄多為“食火〞而發(fā)，表現(xiàn)為消化不良，大便臭如敗卵。用黃連解毒湯加焦三仙、炒萊菔子。舌苔厚膩者，合平胃散。41整理課件七、便秘〔一〕實秘大便秘結難下，或有如球狀，2-7天一次不等，一般無腹脹、腹痛，不影響食欲。各年齡段均可見到，以老人稍多。用自擬舟行煎〔麻子仁丸合濟川煎加減〕42整理課件〔二〕虛秘大便并不枯燥，或多不成形，但粘滯不爽，下墜，蹲大便時間長，大便掛池。舌有齒痕，或胖大。用自擬加味枳術煎。43整理課件八、脾胃病并發(fā)證脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源。脾胃病不僅表現(xiàn)在脾胃本身，還可表現(xiàn)在全身各個系統(tǒng)，如乏力、