慢阻肺與肺心病(本科內(nèi)科護(hù)理臨床部分)

COPD定義以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性開展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反響有關(guān)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，可確定為持續(xù)氣流受限，可診斷COPD。COPD的病因多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素相互作用外因吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染〔PM2.5〕、感染〔病毒、細(xì)菌、支原體〕等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能降低、氣道高反響性、高齡等。發(fā)病機(jī)制一、炎癥：特征性改變持續(xù)破壞氣道二、蛋白酶–抗蛋白酶失衡：破壞彈性蛋白三、氧化應(yīng)激機(jī)制：直接破壞肺組織細(xì)胞促進(jìn)上述機(jī)制破壞作用四、其他機(jī)制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等參與COPD發(fā)生開展。發(fā)病機(jī)制一、炎癥：特征性改變持續(xù)破壞氣道二、蛋白酶–抗蛋白酶失衡：破壞彈性蛋白三、氧化應(yīng)激機(jī)制：直接破壞肺組織細(xì)胞促進(jìn)上述機(jī)制破壞作用四、其他機(jī)制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等參與COPD發(fā)生開展。發(fā)病機(jī)制一、炎癥：特征性改變持續(xù)破壞氣道二、蛋白酶–抗蛋白酶失衡：破壞彈性蛋白三、氧化應(yīng)激機(jī)制：直接破壞肺組織細(xì)胞促進(jìn)上述機(jī)制破壞作用四、其他機(jī)制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等參與COPD發(fā)生開展。病理生理特征：持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙早期：小氣道(<2mm直徑)功能異常，大氣道功能正常進(jìn)一步開展通氣缺乏：大小氣道阻塞，殘氣量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留臨床表現(xiàn)病癥1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難4.喘息和胸悶5.其他臨床表現(xiàn)體征視:桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸變淺、R↑、嚴(yán)重縮唇呼吸觸：呼吸動(dòng)度↓、語(yǔ)顫↓叩：過(guò)清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽(tīng)：雙肺呼吸音↓、呼氣延長(zhǎng)、局部病人可聞及干濕羅音COPD嚴(yán)重程度的評(píng)估--病癥最新版GOLD推薦使用：僅評(píng)估呼吸困難癥狀mMRC問(wèn)卷9評(píng)估疾病嚴(yán)重程度(2001~2021)COPD嚴(yán)重程度的評(píng)估--肺功能評(píng)估COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)（建立在吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）1級(jí)輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%≥80%預(yù)測(cè)值2級(jí)中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%＜80%預(yù)測(cè)值3級(jí)重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%＜50%預(yù)測(cè)值4級(jí)極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%＜30%預(yù)測(cè)值

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以下為高風(fēng)險(xiǎn):

一年中≥2次急性加重

一年中≥1次需住院的急性加重?2021GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD病程分期穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微。急性加重期(AECOPD)并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病輔助檢查-肺功能用力肺活量〔FVC〕、VC〔肺活量〕:第一秒用力呼氣量(FEV1.0):TLC〔肺總量〕↑，F(xiàn)RC〔功能殘氣量〕↑RV〔殘氣量〕↑FEV1/FVC輔助檢查胸部Ｘ線檢查：特異性不高，與其他肺疾病鑒別之用；胸部ＣＴ檢查不應(yīng)作為ＣＯＰＤ的常規(guī)檢查血?dú)夥治銎渌Ｒ?guī)、痰培養(yǎng)肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)COPD診斷要點(diǎn)

根據(jù)吸煙等高危因素、臨床病癥、體征及肺功能等綜合分析確定。持續(xù)氣流受限是ＣＯＰＤ診斷的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張劑后,ＦＥＶ1/ＦＶＣ<0.70可確定為持續(xù)氣流受限?？稍\斷為COPD。緩解病癥提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)COPD治療—目標(biāo)穩(wěn)定期COPD的治療原那么脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境支氣管擴(kuò)張劑：β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類,首選吸入治療,長(zhǎng)效支氣管舒張劑比短效療效呢更好。糖皮質(zhì)激素：祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療〔LTOT〕：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生長(zhǎng)期家庭氧療氧療的作用：對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率〔1〕改善活動(dòng)量、減輕呼吸困難〔2〕降低肺動(dòng)脈高壓〔3〕降低血細(xì)胞比積〔4〕改善生活質(zhì)量及神經(jīng)精神狀態(tài)長(zhǎng)期家庭氧療氧療指征氧療方法氧流量1至2L/min吸氧時(shí)間10至15h/d氧療目的PaO2≥60mmHgSaO2≥90%穩(wěn)定期COPD藥物治療患者分組首選藥物ASABA或SAMA（必要時(shí)應(yīng)用）BLABA或LAMACICS+LABA或LAMADICS+LABA或LAMAAECOPD的治療原那么確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診、住院或ICU治療。支氣管擴(kuò)張劑：藥物同穩(wěn)定期。低流量吸氧:一般吸入氧濃度為28%-30%應(yīng)防止吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。AECOPD的治療原那么抗生素應(yīng)用指征根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素糖皮質(zhì)激素口服或靜脈連續(xù)5-7天祛痰劑機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣防治并發(fā)癥預(yù)防COPD的預(yù)防主要包括：

1、戒煙

2、控制污染，減少霧霾

3、疫苗

4、加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)

3、肺功能監(jiān)測(cè)、三早慢性肺源性心臟病血液氣體交換右心室右心房

肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見(jiàn)。概念★

肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見(jiàn)。肺組織或肺動(dòng)脈胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓右心衰竭概念★發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：1肺、心功能代償期〔緩解期〕：2肺、心功能失代償期〔急性加重期〕：A.呼衰B.心衰一、肺、心功能代償期〔緩解期〕〔一〕肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征?！捕撤蝿?dòng)脈高壓和右心室肥大①肺氣腫征②右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。③肺動(dòng)脈高壓：P2>A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。二、肺心功能失代償期〔急性加重期〕〔一〕呼吸衰竭病癥：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情冷淡、神智恍惚、瞻妄的表現(xiàn)1、低氧血癥：PaO2<8Kpa(60mmHg)表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。

2、二氧化碳潴留：PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神病癥，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。結(jié)膜充血水腫〔二〕心力衰竭右心衰為主。主要病癥：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化病癥。。體征：①頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性②肝腫大、壓痛③奔馬律，心率增快。并發(fā)癥1、肺性腦病2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC輔助檢查1、X線檢查◆胸、肺根底疾病及急性肺部感染的特征◆肺動(dòng)脈高壓征右肺下動(dòng)脈增寬(a)肺動(dòng)脈段凸出(b)心尖上凸(c)右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張(a)其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出(b)或其高度≥3mm右心室增大征(c)abc2.EKG電軸右偏3、超聲心動(dòng)圖檢查右心室內(nèi)徑〔20mm〕4、血液檢查：血液黏滯度增加5、血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥。診斷要點(diǎn)慢性肺胸疾病肺動(dòng)脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)肺心病原那么★：1分期施治、防治結(jié)合。2急性加重期:治療原那么是治肺為主,治心為輔。積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療的關(guān)健及根底。3緩解期：預(yù)防為主。治療一、急性加重期治療原那么◆氧療◆控制感染◆控制心力衰竭◆控制心律失?！艨鼓委煛艏訌?qiáng)護(hù)理工作

控制感染

◆由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘發(fā)(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的.

◆抗生素