餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)表單位名稱：法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)：許可證編號(hào)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話（座機(jī)）：聯(lián)系電話（手機(jī)）：填報(bào)日期：年月日安吉縣食品藥品監(jiān)督管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前認(rèn)真閱讀填寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)。二、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。可用鋼筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。三、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核定名稱填寫(xiě)。四、“原核準(zhǔn)內(nèi)容”欄嚴(yán)格按照原餐飲服務(wù)許可的可內(nèi)容填寫(xiě)。五、在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的項(xiàng)目，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。六、單位基本信息按實(shí)際情況填寫(xiě)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容變化情況如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說(shuō)明材料。七、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。八、本申請(qǐng)書(shū)一式一份。原核準(zhǔn)內(nèi)容單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）地址有效期限年月日至年月日原發(fā)證機(jī)關(guān)類別□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：?jiǎn)挝换拘畔⒎ǘù砣耍ㄘ?fù)責(zé)人或業(yè)主）聯(lián)系電話食品安全管理員聯(lián)系電話企業(yè)類型注冊(cè)資金（投資金額）職工人數(shù)就餐座位數(shù)就餐場(chǎng)所面積（m2）食品處理區(qū)面積（m2）餐具消毒方式集中消毒()、自行消毒()、其它（）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú)□有（另附變化情況說(shuō)明材料）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽章）：