CSCO經典型骨肉瘤診療指南2020

中國臨床腫瘤學會（ ）經典型骨肉瘤診療指南中國臨床腫瘤學會指南工作委員會

組織編寫GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY

(CSCO)CONVENTIONAL

OSTEOSARCOMA

中國臨床腫瘤學會指南工作委員會組 長 赫 捷 李 進副組長

（以姓氏漢語拼音為序）江澤飛王 潔程 穎梁 軍吳一龍樊 嘉馬 軍徐瑞華郭

軍秦叔逵于金明中國臨床腫瘤學會

（CSCO）經典型骨肉瘤診療指南2020組

長牛曉輝

北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科副組長王

潔

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科徐兵河

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科于世英

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科秘

書黃

真

北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科專家組成員（以姓氏漢語拼音為序）（*

為執(zhí)筆人）靜

*陳 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心丁宜北京積水潭醫(yī)院病理科董揚上海市第六人民醫(yī)院骨科郭衛(wèi)北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科金李晶

*寧

*吳荻

*胡宇賢 北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心骨腫瘤科姜亮 北京大學第三醫(yī)院骨科中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放射治療科中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放射治療科李建民 山東大學齊魯醫(yī)院骨腫瘤科劉巍峰

* 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科牛曉輝

* 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科沈靖南 中山大學附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科屠重棋 四川大學華西醫(yī)院骨科王潔 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科王臻 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨腫瘤骨病科王佳玉 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科吉林大學白求恩第一醫(yī)院腫瘤中心徐兵河 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科徐海榮

*于世英

*北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科魚鋒

* 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科張清 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科張薇 北京協(xié)和醫(yī)院血液內科張星 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院黑色素瘤與肉瘤內科張紅梅 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院腫瘤科張宇輝 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心衰重癥監(jiān)護病房顧

問孫燕 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科秦叔逵 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)全軍腫瘤中心徐萬鵬 北京世紀壇醫(yī)院骨外科黃嘯原 北京積水潭醫(yī)院病理科余子豪 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放射治療科前言基于循證醫(yī)學證據、兼顧診療產品的可及性、吸收精準醫(yī)學新進展，制定中國常見癌癥的診斷和治療指南，是中國臨床腫瘤學會（CSCO）的基本任務之一。近年來，臨床診療指南的制定出現新的趨向，即基于診療資源的可及性，這尤其適合發(fā)展中國家或地區(qū)差異性顯著的國家和地區(qū)。中國是幅員遼闊，地區(qū)經濟和學術發(fā)展不平衡的發(fā)展中國家，CSCO

指南需要兼顧地區(qū)發(fā)展差異、藥物和診療手段的可及性以及腫瘤治療的社會價值三個方面。因此，CSCO

指南的制定，要求每一個臨床問題的診療意見，需根據循證醫(yī)學證據和專家共識度形成證據級別，同時結合產品的可及性和效價比形成推薦等級。證據級別高、可及性好的方案，作為Ⅰ級推薦；證據級別較高、專家共識度稍低，或可及性較差的方案，作為Ⅱ級推薦；臨床實用，但證據等級不高的，作為Ⅲ級推薦。CSCO

指南主要基于國內外臨床研究成果和

CSCO

專家意見，確定推薦等級，便于大家在臨床實踐中參考使用。CSCO

指南工作委員會相信，基于證據、兼顧可及、結合意見的指南，更適合我國的臨床實際。我們期待得到大家寶貴的反饋意見，并將在更新時認真考慮、積極采納合理建議，保持

CSCO

指南的科學性、公正性和時效性。中國臨床腫瘤學會指南工作委員會911目錄CSCO

診療指南證據類別

/

1CSCO

診療指南推薦等級/

2CSCO

經典型骨肉瘤診療指南（2020）

更新要點

/

3診斷與分期

/

11自然病程

/

12影像學診斷/

16實驗室檢查/

211.4分期

/24病理學檢查

/

29活檢方式

/

30病理分析

/

33術前化療

/

39外科治療

/

49外科治療原則

/

50肢體ⅡA

期骨肉瘤的外科治療

/

52肢體ⅡB

期骨肉瘤的外科治療

/

53目錄肢體Ⅲ期骨肉瘤的外科治療

/

55骨盆骨肉瘤的外科治療

/

57骶骨和脊柱骨肉瘤的外科治療

/

60術后化療

/

67輔助化療前評估及檢查

/

68術后化療

/

72放射治療

/

83二線藥物治療

/

89化療管理

/

998.1止吐

/100骨髓抑制的預防和治療

/

104蒽環(huán)類藥物心臟毒性的預防

/

1139

骨肉瘤診斷與治療的多學科協(xié)作

/

12510隨訪/

131隨訪時間策略

/

132隨訪內容

/

133121311附錄/

137美國癌癥聯合委員會（AJCC）

骨腫瘤分期系統(tǒng)（第八版）（不包括淋巴瘤和骨髓瘤）

/

138WHO

化療毒副反應分級標準（血液系統(tǒng)）

/

143心臟不良事件評定標準（NCI

CTC

AE

4.0）

/

144蒽環(huán)類藥物心臟毒性的監(jiān)測方法

/

153化療所致惡心和嘔吐的分類

/

154抗腫瘤藥物的致吐性分級

/

155Huvos

評級系統(tǒng)

/

157目錄1CSCO

診療指南證據類別證據特征CSCO

專家共識度類別水平來源1A高嚴謹的

Meta

分析、大型隨機對照臨床研究一致共識（支持意見≥

80%）1B高嚴謹的

Meta

分析、大型隨機對照臨床研究基本一致共識，但爭議小（支持意見

60%~80%）2A稍低一般質量的

Meta

分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例

-

對照研究一致共識（支持意見≥

80%）2B稍低一般質量的

Meta

分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例

-

對照研究基本一致共識，但爭議小（支持意見

60%~80%）3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大（支持意見

<60%）2CSCO

診療指南推薦等級推薦等級標準Ⅰ級推薦1A

類證據和部分

2A

類證據一般情況下，CSCO

指南將

1A

類證據和部分專家共識度高且在中國可及性好的2A

類證據作為Ⅰ級推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅰ級推薦具有如下特征：可及性好的普適性診治措施（包括適應證明確），腫瘤治療價值相對穩(wěn)定，基本為國家醫(yī)保所收錄；Ⅰ級推薦的確定，不因商業(yè)醫(yī)療保險而改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性Ⅱ級推薦1B

類證據和部分

2A

類證據一般情況下，CSCO

指南將

1B

類證據和部分專家共識度稍低或在中國可及性不太好的

2A

類證據作為Ⅱ級推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅱ級推薦具有如下特征：在國際或國內已有隨機對照的多中心研究提供的高級別證據，但是可及性差或者效價比低，已超出平民經濟承受能力的藥物或治療措施；對于獲益明顯但價格昂貴的措施，以腫瘤治療價值為主要考慮因素，也可以作為Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦2B

類證據和

3

類證據對于正在探索的診治手段，雖然缺乏強有力的循證醫(yī)學證據，但是專家組具有一致共識的，可以作為Ⅲ級推薦供醫(yī)療人員參考不推薦

/

反對對于已有充分證據證明不能使患者獲益的，甚至導致患者傷害的藥物或者醫(yī)療技術，專家組具有一致共識的，應寫明“專家不推薦”或者必要時“反對”?？梢允侨魏晤悇e等級的證據CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點CSCO

經典型骨肉瘤診療指南（2020）

更新要點參照

CSCO

診療指南制定標準，將本指南的目錄和章節(jié)格式進行調整，并對全文參考文獻進行了核對修正。診斷與分期自然病程兩處“遠隔轉移”改為“遠處轉移”。影像學診斷對推薦表格中不同項目重新進行了分層。注釋

2：對

PET-CT

的作用進一步闡述為“PET-CT

作為功能影像，不僅可以用于局部，如化療前后的評估，還可用于全身篩查和評估”。注釋

3：據新調整的表格，增加了相應內容“復發(fā)腫瘤需要對局部腫瘤進行細致的影像學檢查。同時需要注意，復發(fā)患者轉移的風險較前明顯增高，包括不常見部位的轉移，因此復發(fā)腫瘤同時需要做分期檢查。PET-CT的推薦級別提高到Ⅱ級推薦”。注釋

4：據新調整的表格，增加了相應內容“轉移瘤一般需要根據具體部位和疾病情況，對其進行

CT/MRI檢查。如果轉移灶在骨骼上，還應進行

X

線、骨掃描等檢查”。1.4

分期注釋

1

和注釋

2

中“遠隔轉移”改為“遠處轉移”。增加注釋

4。3CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點病理學檢查活檢方式注釋

5：不推薦進行細針活檢（?ne-needle

aspiration），是由于細針活檢獲得的是細胞，而帶芯穿刺活檢獲得的是組織，前者不能進行組織學分析，對骨肉瘤診斷敏感度低，骨肉瘤的診斷是依靠組織學分析而不是細胞學分析。病理分析在推薦表格中增加“復發(fā)標本”和“轉移標本”兩種情況的病理診斷策略。術前化療刪除“不同分期骨肉瘤的術前化療策略”的原有表格，依據腫瘤分期、是否可保肢或切除重新制表。注釋

2：將新輔助化療的優(yōu)點進行了優(yōu)化調整，變?yōu)椤按偈鼓[瘤邊界清晰化，縮小腫瘤所需的外科邊界，使得外科手術更易于進行；降低局部復發(fā)率，使得保肢手術可以更安全地進行，可能迅速改善癥狀，結合腫瘤壞死率評估療效和判斷預后”。同時根據新制表格對調整內容進行了注釋“骨肉瘤新輔助化療的多數研究盡管納入了Ⅱ期患者，但并沒有將ⅡA

期和ⅡB

期區(qū)分開來。我國臨床實踐中對ⅡB

期可保肢患者選擇術前化療基本達成共識，但對ⅡA

期和沒有保肢條件的ⅡB

期患者，部分有經驗的醫(yī)師會推薦不行術前化療，直接手術。原因在于，對于ⅡA

期患者，如果術前化療進展，轉變?yōu)棰駼

期，反而增加手術難度，潛在增加局部復發(fā)率，而對于沒有保肢條件的ⅡB

期，如果術前化療進展，腫瘤可能進一步增大，甚至出現破潰，給截肢造成困難。但也有部分有經驗的醫(yī)師會選擇先進行化療

2~3

個月再手術。目前尚無研究證實哪種方案對患者的4CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點預后更有益，存在爭議”。注釋

3：調整“異環(huán)磷酰胺”順序在“順鉑”后。注釋

4：調整“異環(huán)磷酰胺

12~15g/m2”順序在“順鉑

120~140mg/m2”后，“多柔比星

90mg/m2”修改為“多柔比星

75~90mg/m2”。注釋

5：將“AP

方案（多柔比星，順鉑）”的順序調整到“MAP

方案（大劑量甲氨蝶呤、順鉑、多柔比星）

后。“異環(huán)磷酰胺，順鉑和表柔比星”中“表柔比星”改為“多柔比星”。增加對推薦方案的注釋。注釋

7：增加了脂質體多柔比星與多柔比星骨肉瘤療效比較內容“與普通多柔比星相比，脂質體多柔比星的安全性已獲得廣泛認可，在骨肉瘤治療中，已有文獻報道脂質體多柔比星與普通多柔比星療效相當，但僅為回顧性研究，有待前瞻性研究進一步證實”。外科治療增加

4.1

外科治療原則（含骨肉瘤外科治療邊界的推薦策略表格和注釋）。肢體ⅡA

期型骨肉瘤的外科治療增加注釋

1~3。肢體ⅡB

期骨肉瘤的外科治療增加注釋

1~3。肢體Ⅲ期骨肉瘤的外科治療增加注釋

1~3。5CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點骨盆骨肉瘤的外科治療增加注釋

1~3。骶骨和脊柱骨肉瘤的外科治療刪除注釋

1~7。注釋

8改為注釋

1，注釋

1中“遠隔轉移”改為“遠處轉移”。注釋

9

改為注釋

2，注釋

2

中“遠隔轉移”改為“遠處轉移”。注釋

10改為注釋

3。術后化療輔助化療前評估及檢查注釋

5：刪除“腫瘤壞死率Ⅲ~

Ⅳ級者為化療反應好，推薦術后化療采用與術前相同化療方案；腫瘤壞死率Ⅰ~

Ⅱ級者為化療反應差，提示遠期預后差，術后應提高劑量強度或修改化療方案（包括增加新藥），但由于目前除一線四大治療藥物外的其他有效藥物較少，因此在增加新藥上受到很多限制”。增加“腫瘤壞死率是預測患者預后的重要指標，5

年

DFS

和

OS

與腫瘤壞死率顯著相關?；煼磻谜撸[瘤壞死率≥

90%）

和化療反應差者（腫瘤壞死率

<90%）的

5年

DFS

和

OS

分別為67.9%

與

51.3%（P<0.0001）和

78.4%與

63.7%（P<0.0001）”。術后化療刪除“骨肉瘤術后化療推薦藥物與術前化療相同，仍為大劑量甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、多柔比星、順鉑（詳見術前化療）”。6CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點骨肉瘤術后治療策略刪除不同分期的骨肉瘤治療策略的原有表格，更換為骨肉瘤術后化療選擇策略表格，依據術前是否行化療以及化療后腫瘤壞死率重新分層制表。刪除原表格后的三條說明。新增對“調整化療方案”和“更換化療方案”的說明。將原有注釋

1~4調整到此章節(jié)里。注釋

2：將四種藥物中的“異環(huán)磷酰胺”的順序調整到“順鉑”后，將術后化療的用藥時間由“8~12

個月”修改為“6~10個月”。注釋

3：為與新輔助化療中的表述一致，對年齡因素和

40

歲以上患者輔助化療的獲益進行了更清楚的闡述，調整為“年齡是影響預后的因素之一，雖存在爭議，但有meta

分析結果顯示，年齡大于

18

歲的患者預后較小于

18

歲患者差，并隨著年齡增加而更差；40

歲以上患者的輔助化療也存在不同專家意見，但與新輔助化療不一樣的是，更多專家傾向于輔助化療仍是有效的，預后較不接受化療的患者好”。同時增加了注釋內容“除此之外，腫瘤部位和大小、轉移瘤的存在及其位置、對化療的組織學反應、手術類型和手術切緣，體重指數（BMI）、血清堿性磷酸酶（ALP）

和乳酸脫氫酶（LDH）

水平也是骨肉瘤患者的重要預后因素”。注釋

4：刪除原注釋，對新表中內容新增注釋。不同時期出現肺轉移的骨肉瘤治療策略刪除不同時期出現肺轉移的骨肉瘤治療策略的原有表格，依據肺轉移出現的時間、對術前化療的敏感性和肺轉移是否可以切除等因素進行重新分層制表。7CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點原注釋

5

調整為此小節(jié)注釋

1，并將內容擴充為“肺是骨肉瘤患者最常見的轉移部位，不論肺轉移灶何時出現，均將是否可以行局部治療作為一個分層考慮因素，能夠局部治療者均應行局部治療。已有多個研究證實手術可改善骨肉瘤肺轉移患者的預后，提高總體生存率。如果所有肺轉移瘤都能被完全切除，行切除術的患者可以長期生存。二次手術緩解的患者超過

1/3

可以存活超過

5

年，而且只要復發(fā)是可以切除的，多次復發(fā)的患者也可能通過多次開胸手術治愈”。新增注釋

2。新增注釋

3。新增注釋

4。6

放射治療注釋

1：增加放療在骨肉瘤中的地位，解釋了骨肉瘤對放療不敏感的具體內容“骨肉瘤

R0

手術切除聯合化療的局部控制率已經達到

90%~98%。然而，未獲得根治性切除甚至無法接受手術的病例預后差，特別是盆腔、脊柱和顱骨等。放射治療成為治療的選擇之一。骨肉瘤協(xié)作研究組（COSS）的報道中，結果發(fā)現新輔助化療反應差和手術切緣不充分是影響發(fā)生于軀干的骨肉瘤總生存的預后不良因素。多個研究同樣發(fā)現切緣不充分導致軀干部位骨肉瘤局部復發(fā)率高，盆腔部位、脊柱和顱骨分別達到

70%、68%

和

50%。此類患者可能從放射治療中獲益。然而，即使是非

R0

手術切除聯合放療的預后也優(yōu)于單純放療。因此，骨肉瘤的放射治療應盡量結合手術切除。不能接受手術的骨肉瘤單純放療效果較差，治療策略可以考慮結合化療。研究報道，新輔助化療后再接受輔助放療患者的

10

年局部控制率、無病生存率和總生存率可達到

82%、58%

和

73%。但是有學者認為新輔助8CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點化療不敏感的患者預后較差。對化療敏感的病例，放療后的

5

年局部控制率可達到

100%，不敏感者則局部均失敗”。注釋

2：增加了放療范圍的具體解釋內容，盡可能結合更多的影像學資料準確地判斷病變累及的范圍以及邊界，并在可見腫瘤范圍的基礎上外放一定的體積作為亞臨床病灶區(qū)域。對于

R1

手術切除術后的患者，則應根據術前影像、手術記錄以及術后病理情況，明確切緣陽性的部位，避免靶區(qū)范圍和劑量的不足”。注釋

3：增加了放療劑量更具體內容“放療劑量是重要的影響因素，局部控制率與劑量呈正相關關系。臨床實踐中，放療劑量可根據放療部位以及周圍正常器官限量進行調整。另外，三維適形調強放療技術對于靶區(qū)范圍的劑量給予非常確定，可以給予靶區(qū)的高劑量和正常組織的保護。三維適形調強放療應作為推薦的標準放療技術。對于三維適形調強技術難以給予病變區(qū)以及亞臨床病變足夠高劑量的特殊部位病變放療，可推薦質子重離子放射治療”。7

二線藥物治療刪除“目前骨肉瘤暫無證據級別較高、能明顯提高生存率的二線治療方案，因此，一線治療失敗后首選推薦患者參加臨床試驗。根據文獻報道，推薦骨肉瘤二線藥物備選方案如下”。骨肉瘤二線藥物治療備選方案的表格中，將“吉西他濱”單藥合并到“吉西他濱和多西他賽”中，將“大劑量異環(huán)磷酰胺

+-

依托泊苷”改為“大劑量異環(huán)磷酰胺和依托泊苷”，增加“吉西他濱和西羅莫司”和“瑞戈非尼”、“帕博利珠單抗（MSI-H/dMMR陽性者）”。刪除“pazopanib”。注釋

2：刪除原注釋

2

內容，對新調整的二線藥物治療備選方案表格中的方案逐一進行注釋。910CSCO經典型骨肉瘤診療指南（2020）更新要點注釋

3：對新調整的二線藥物治療備選方案表格中的方案中帕博利珠單抗進行解釋。原注釋

3調整為注釋

4?；煿芾砉撬枰种频念A防和治療根據

CSCO

指南標準，將表格位置調整到最前，其后部分為注釋。注釋

4：國家食品藥品監(jiān)督管理總局，調整為“國家藥品監(jiān)督管理局”。蒽環(huán)類藥物的心臟毒性的預防表

1中第二行“多柔比星”修正為“表柔比星”。10

隨訪“遠隔轉移”改為“遠處轉移”。診斷與分期111 診斷與分期診斷與分期1.1 自然病程經典型骨肉瘤

*

是最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，年發(fā)病為（2~3）/100

萬［1-3］，占人類惡性腫瘤的

0.2%［1-2］，占原發(fā)骨腫瘤的

11.7%［1-3］。經典型骨肉瘤好發(fā)于青少年，大約

75%

的患者發(fā)病年齡在

15~25

歲，中位發(fā)病年齡為

20

歲，小于

6歲或者大于

60歲發(fā)病相對罕見［3-8］。本病男性多于女性，比例約為

1.4

：1，這種差異在

20

歲前尤其明顯［3-8］。80%~90%

的經典型骨肉瘤發(fā)生在長管狀骨，最常見的發(fā)病部位是股骨遠端和脛骨近端，其次是肱骨近端，這三個部位大約占所有肢體骨肉瘤的85%［8-11］。經典型骨肉瘤主要發(fā)生在干骺端，發(fā)生于骺（骨）

端和骨干的病例相對罕見。經典型骨肉瘤的病史常為

1~3

個月，局部疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫塊出現以前，起初為間斷性疼痛，漸轉為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。骨端近關節(jié)處腫大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈曲張，有時可觸及搏動，可有病理骨折［12-15］。經典型骨肉瘤的自然病程有以下特點［16］。（1）

生長方式：腫瘤從中心向周圍生長，最不成熟的組織一般位于腫瘤邊緣，腫瘤生長擠壓周圍組織時形成包膜，包膜并不能限制腫瘤的生長，腫瘤會沿著阻力最小的方向生長，主要是血管周圍間隙。腫瘤生長可刺激周圍組織產生反應性變化，在推擠性包膜和周圍正常組織之間形成反應區(qū)，反應區(qū)中有

3

種反應：間質反應、血管反應和炎癥反應，這些反應不僅局限于反應區(qū)中，腫瘤組織中也可能有這些反應。假包膜可以理解為包膜和周圍的反應區(qū)，是一個解剖結構。假包膜內可能有1213診斷與分期衛(wèi)星病灶。在正常組織中可出現跳躍病灶。宿主

-

腫瘤相互作用：腫瘤表現為高度惡性腫瘤的生長方式，局部侵襲性強，可通過特異和非特異性反應直接破壞周圍包繞的組織，并有突破進入反應區(qū)的傾向。自然屏障：骨肉瘤生長過程中遇到的自然屏障主要包括皮質骨、關節(jié)軟骨、肌間隔、關節(jié)囊、腱鞘、神經鞘膜和韌帶等。少血運的解剖結構都有暫時的屏障作用，如關節(jié)軟骨可暫時阻礙腫瘤的生長。腫瘤組織通過擠壓、刺激吸收和直接破壞正常組織向周圍生長，表現為比良性或低度惡性腫瘤更強的局部擴散能力。創(chuàng)傷和醫(yī)源性的影響：外傷或不當手術導致的創(chuàng)傷會影響腫瘤的自然病程，不當手術主要包括不當活檢和非計劃手術。腫瘤本身的自然病程受影響主要表現在以下幾個方面：自然屏障受破壞，腫瘤向外擴散生長；引起血腫，導致腫瘤細胞突破原有邊界；直接引起腫瘤細胞或組織播散。腫瘤播散：大約

90%

的轉移發(fā)生于肺，轉移多發(fā)生于

2

年之內。經典型骨肉瘤極少出現淋巴結轉移，區(qū)域轉移與遠處轉移具有相同的預后［17］，出現區(qū)域

+/-

遠處轉移都定義為晚期腫瘤（AJCC分期Ⅳ期，SSS分期為Ⅲ期）。*

本指南描述的骨肉瘤均為經典型骨肉瘤，后文亦把經典型骨肉瘤簡稱為骨肉瘤。14診斷與分期參考文獻［1］

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137-139.［4］

MEYERSPA,GORLICKR.Osteosarcoma.PediatrClinNorthAm,1997,44(4):973-989.［5］

牛曉輝,

蔡槱伯,

張清,

等.

ⅡB

期肢體骨肉瘤189

例綜合治療臨床分析.

中華外科雜志,

2005,

43

(24)

:

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骨肉瘤區(qū)域淋巴結檢查的臨床意義

.

中國骨腫瘤骨病

,

2005,

4

(3)

:131-132,

153.16診斷與分期1.2 影像學診斷骨肉瘤影像學檢查策略分層

1分層

2Ⅰ級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦腫瘤部位原發(fā)腫瘤X

線CT（平掃

+

增強）MRI（平掃

+

增強）全身骨掃描（ECT

Tc-99m）PET-CT（FDG）復發(fā)腫瘤X

線CT（平掃

+

增強）/MRI（平掃

+

增強）B

超全身骨掃描（ECT

Tc-99m）PET-CT（FDG）轉移瘤CT（平掃

+

增強）/MRI（平掃

+

增強）全身骨掃描（ECT

Tc-99m）X

線PET-CT（FDG）分期檢查胸部

CT

平掃全身骨掃描（ECT

Tc-99m）胸部

X

線區(qū)域淋巴結B

超和

MRIPET-CT（FDG）17診斷與分期【注釋】所有疑似骨肉瘤的患者標準診斷步驟應包括：體檢、原發(fā)病灶的影像學檢查（X

線，局部增強

CT，局部增強

MRI）、全身骨掃描、胸部

CT；然后進行活檢（首選穿刺活檢）

獲得組織學診斷，完成骨肉瘤分期診斷。如條件允許，可應用

PET-CT

對腫瘤進行分期，為化療后療效評估提供基線值［1-6］。原發(fā)腫瘤的影像學診斷：Ｘ線檢查包括病灶部位的正側位

X

線，一般可表現為骨質破壞、不規(guī)則新生骨。在長管狀骨，多于干骺端發(fā)病。增強

CT

檢查包括病灶部位骨窗、軟組織窗和軟組織增強窗，可顯示骨破壞狀況、顯示腫瘤內部礦化程度、強化后可顯示腫瘤的血運狀況、腫瘤與血管的關系、在骨與軟組織中的范圍。MRI

對軟組織顯示清楚，便于術前計劃、可顯示腫瘤在軟組織內侵及范圍、清晰顯示骨髓腔內侵及范圍、發(fā)現跳躍病灶、提供計劃截骨長度的依據。增強

CT

和MRI

確定的腫瘤范圍的精確性已被手術切除標本所證實，因此增強

CT

和

MRI

是骨肉瘤影像學檢查的必要手段。增強

CT

可以較好地顯示皮質破壞的界限以及三維的解剖情況［4，5，7］。與

CT

相比，MRI

在顯示腫瘤的軟組織侵犯方面更具優(yōu)勢，能精確顯示腫瘤的反應區(qū)范圍、與鄰近肌肉、皮下脂肪、關節(jié)以及主要神經血管束的關系。另外，MRI

可以很好地顯示病變遠近端的髓腔情況，以及發(fā)現有無跳躍轉移灶［8-11］。骨掃描（ECT

Tc-99m）和

PET-CT（FDG）

作為功能成像檢查，可反映腫瘤部位的代謝活躍程度，對于判斷化療效果也有指導意義，如骨掃描可以顯示腫瘤部位的濃聚程度變化［12］，PET-CT

可以顯示腫瘤部位的

SUVmax

值變化［13］。骨掃描和

PET-CT

作為功能影像，不18診斷與分期僅可以用于局部，如化療前后的評估，還可用于全身篩查和評估。分期的影像學診斷：肺是骨肉瘤最常見的轉移部位，也是影響患者預后的重要因素，因此胸部

CT

是必需的影像學檢查。全身骨掃描可以顯示全身其他部位骨骼的病灶，有助于診斷多中心骨肉瘤或跳躍轉移病灶，為化療后評估提供基線值。有條件者可行

PET-CT

檢查全身其他部位病灶情況［14］。雖然骨肉瘤的區(qū)域淋巴結轉移很少見，但淋巴結也可受到骨肉瘤的侵犯，因此區(qū)域淋巴結

B超和

MRI

檢查是診斷區(qū)域淋巴結轉移的可選策略［15-16］。復發(fā)腫瘤需要對局部腫瘤進行細致的影像學檢查。同時需要注意，復發(fā)患者轉移的風險較前明顯增高，包括不常見部位的轉移，因此復發(fā)腫瘤同時需要做分期檢查。PET-CT

的推薦級別提高到Ⅱ級推薦。轉移瘤一般需要根據具體部位和疾病情況，對其進行

CT/MRI

檢查。如果轉移灶位于骨骼，還應進行

X

線、骨掃描等檢查。參考文獻［1］TAHT,DASSCR,CHOONGPFM,etal.Osteosarcomatreatment:stateoftheart.CancerMetastasisRev,2009,28(1-2):

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27-30.診斷與分期1.3 實驗室檢查骨肉瘤的實驗室檢查策略檢查Ⅰ級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）（2A

類證據）乳酸脫氫酶（LDH）（2A

類證據）骨特異堿性磷酸酶（BALP）（3

類證據）【注釋】骨肉瘤有特殊診斷意義的實驗室檢查主要包括堿性磷酸酶（ALP）

和乳酸脫氫酶（LDH）。堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶與骨肉瘤診斷與預后相關［1-6］。40%~80%

的骨肉瘤患者堿性磷酸酶水平有升高，伴有轉移或多中心骨肉瘤患者的堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶水平可有更為顯著的升高［7-9］。需要注意的是，堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶的升高可能缺乏特異性，不僅見于骨腫瘤。堿性磷酸酶包含不同類型的同工酶，其水平升高還可見于兒童期生理性增高和肝膽疾病等，有條件者可檢查骨特異堿性磷酸酶（BALP），以提高骨肉瘤診斷的特異性［10］。乳腺脫氫酶分為不同亞型，其水平升高還可見于肝炎、溶血性貧血、腎臟疾病等多種疾病?；熐皦A性磷酸酶大幅度增高可能提示多中心21診斷與分期骨肉瘤。3.

堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶動態(tài)觀察的意義。實驗室檢查應在患者接受新輔助化療前進行，在化療的過程中應監(jiān)測堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶水平，化療結束后和隨訪期間應定期復查，堿性磷酸酶或乳酸脫氫酶水平顯著升高往往提示患者預后不良或腫瘤復發(fā)。新輔助化療后堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶水平降低可能提示化療有效［6，11，12］?；熤谢蚧熀蟪霈F堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶大幅度增高可能提示腫瘤復發(fā)或遠處轉移。參考文獻［1］POCHANUGOOLL,SUBHADHARAPHANDOUT,DHANACHAIM,etal.Prognosticfactorsamong130patientswithosteosarcoma.ClinOrthopRelatRes,1997(345):

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80-84.2324診斷與分期分期美國癌癥聯合委員會（AJCC）

骨腫瘤分期系統(tǒng)（第八版）（不包括淋巴瘤和骨髓瘤）ⅠA期

T1N0M0G1，GXⅠB期

T2/T3N0M0G1，GXⅡA期

T1N0M0G2，G3ⅡB期

T2N0M0G2，G3Ⅲ期T3N0M0G2，G3ⅣA期

任何

TN0M1aAny

GⅣB期

任何

TN1任何

MAny

G任何

T任何

NM1bAny

G25診斷與分期骨及軟組織腫瘤外科分期系統(tǒng)（SSS

分期）分期分級部位轉移ⅠAG1T1M0ⅠBG1T2M0ⅡAG2T1M0ⅡBG2T2M0ⅢG1-2T1-2M1骨肉瘤的分期策略分期Ⅰ級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦分期方法骨及軟組織腫瘤外科分期系統(tǒng)（SSS分期）美國癌癥聯合委員會（AJCC）

骨腫瘤分期系統(tǒng)26診斷與分期【注釋】對新診斷骨肉瘤患者進行腫瘤分期是必要的，具有十分重要的意義。不同分期的骨肉瘤的預后和治療原則有很大差別，因此，準確而完整的分期是制定和實施有效治療的重要基礎。分期還可提示腫瘤的惡性程度、局部受累、區(qū)域和遠處轉移情況，這些與患者的腫瘤學預后密切相關。骨肉瘤通常使用

SSS分期系統(tǒng)和

AJCC

分期系統(tǒng)，兩種分期系統(tǒng)具有不同的特點。Enneking

提出的

SSS

外科分期系統(tǒng)是目前臨床上使用最為廣泛的分期系統(tǒng)［1-3］，此分期系統(tǒng)與腫瘤的預后有很好的相關性，不同分期腫瘤

5

年生存率有顯著差異［2］。此分期系統(tǒng)被美國骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤協(xié)會（Musculoskeletal

Tumor

Society，MSTS）

及國際保肢協(xié)會（International

Society

ofLimb

Salvage，ISOLS）

采納，又稱

MSTS

外科分期。此系統(tǒng)根據腫瘤的組織學級別、局部累及范圍和有無遠處轉移對惡性骨腫瘤進行分期。骨肉瘤完全位于骨內的稱為間室內（A）

腫瘤，而穿透骨皮質的稱為間室外（B）

腫瘤；通過影像學分期，沒有轉移證據的患者被歸于

M0，有轉移者為M1。SSS

分期的主要特點如下：①腫瘤位于間室內或間室外能體現骨肉瘤特有的生物學行為特征，對于治療方案的選擇和腫瘤切除范圍的計劃有指導意義［3-7］；②轉移灶通常位于肺、淋巴結或髓內的“跳躍”病灶，預示著預后不良。美國癌癥聯合委員會（AJCC）

分期系統(tǒng)是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)，因此臨床上更為腫瘤內科醫(yī)師所熟悉，但在骨腫瘤中不常用。該系統(tǒng)按照腫瘤大?。═）、累及區(qū)域（N）和

/或遠處轉移（M）

進行分類。與

SSS

分期系統(tǒng)的主要不同點是

AJCC

分期包括原發(fā)腫瘤的大小，采27診斷與分期用最大徑是否大于

8cm

來分界，而不是像

SSS

分期中表達骨骼肌肉系統(tǒng)中間室的概念，而腫瘤大小對于提示骨肉瘤預后的顯著性并不明顯［8］。4.

由于

SSS

外科分期系統(tǒng)考慮到局部解剖因素，涉及腫瘤的間室和自然屏障，更有利于外科治療時對手術計劃的設計和實施，而且不影響內科治療，因此更推薦應用

SSS

分期，在本指南中，化療和外科治療主要章節(jié)也都以

SSS

外科分期進行分層敘述。但對于晚期發(fā)生遠處轉移的患者，需要更多地進行全身評價和治療，因此

AJCC

分期系統(tǒng)更適合，為內科醫(yī)師廣泛應用。兩種分期系統(tǒng)使用的部分參數是一致的，在需要時，補充其他參數，是可以相互轉換的。參考文獻［1］WOLFRE,ENNEKINGWF.Thestagingandsurgeryofmusculoskeletalneoplasms.OrthopClinNorthAm,1996,27(3):

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chemotherapy

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delayed

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405-413.病理學檢查292 病理學檢查病理學檢查2.1 活檢方式骨肉瘤活檢方式選擇策略活檢Ⅰ級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦對可疑病灶的活檢方式穿刺活檢切開活檢切除活檢【注釋】骨肉瘤是常見的骨原發(fā)惡性腫瘤之一，其病理學定義為鏡下可見直接產生骨樣基質或成骨的肉瘤［1-2］。外科治療前一定要對可疑病灶進行組織學活檢。一般來說，沒有遵循適當的活檢程序可能引致不良的治療效果，活檢位置選擇對以后的保肢手術非常重要，穿刺點必須位于最終手術的切口線部位，以便最終手術時能夠切除穿刺道，因此建議在擬行外科治療的醫(yī)院、由最終手術醫(yī)師或其助手進行活檢術。當可疑病灶的臨床和影像學表現都提示為典型的骨肉瘤時，常用穿刺活檢確診［3-6］。當病理醫(yī)師經驗豐富時，推薦進行帶芯穿刺活檢（core

needle

biopsy）。切開活檢可獲30病理學檢查得更多的標本，利于診斷。不推薦進行冰凍活檢，骨肉瘤為成骨性腫瘤，不適宜制作冰凍切片，質軟的腫瘤部分即使能制作冰凍切片，因為形態(tài)多樣，診斷準確性差。如果病變位于腓骨近端、尺骨遠端及橈骨近端［7］，影像學表現為典型的骨肉瘤，手術可完整切除病灶且切除后不會造成重大功能障礙，如行穿刺活檢會造成相對于原病灶更大的污染，當滿足這些條件時可做切除活檢?；顧z應盡量獲得足夠腫瘤組織，以便病理科進行常規(guī)的病理檢查，還可對新鮮標本進行分子生物學分析［8-10］。不推薦進行細針活檢（?ne-needleaspiration），是由于細針活檢獲得的是細胞，而帶芯穿刺活檢獲得的是組織，前者不能進行組織學分析，對骨肉瘤診斷敏感度低［11］，骨肉瘤的診斷依靠組織學分析而不是細胞學分析。參考文獻［1］

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