房顫的冷凍消融技術

房顫的冷凍消融技術心房顫動（atrialfibrillation,AF,房顫）是臨床最常見的快速心律失常之一。2004年中國首次在衛(wèi)生部支持下對房顫大規(guī)模流行病學調研結果顯示房顫總患病率為0.77%，高于Framingham研究報告顯示的0.5%的患病率。高齡人群同樣是房顫的多發(fā)人群，其中患病率隨年齡增長趨勢明顯，35-39歲為零，60歲以上1.3%，80歲以上7.5%；同時數(shù)據(jù)顯示中國房顫病人服藥率極低，超過97%的病人從不服華法林，有限服藥人群中（6/224），監(jiān)測INR的病人僅為1人。房顫危害最大的并發(fā)癥之一是腦卒中，胡大一等對房顫的住院病例多中心對照研究結果顯示住院病人房顫的腦卒中患病率達到24.8%，腦卒中發(fā)生率高和抗凝藥物服藥率低是中國房顫病人的特點之一。因此，探尋對房顫更為有效的防治策略對于中國房顫病人尤為關鍵。近十幾年，房顫防治領域出現(xiàn)一系列重大研究進展。隨著對房顫機制認識的不斷深入以及大量導管和外科消融相關臨床研究結果的公布，歐美各主要學會紛紛聯(lián)合或獨立發(fā)布房顫指南?；诮陙淼难芯拷Y果，對于不伴或伴有輕微心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者，導管消融在防治房顫復發(fā)、維持竇性心律方面優(yōu)于藥物治療。指南提出導管消融可作為陣發(fā)性房顫的初始治療，確定了其作為一線治療的地位，并認為對于抗心律失常藥物治療無效，有明顯癥狀的持續(xù)性房顫導管消融治療也是合理的。與此同時，房顫導管消融術式的選擇方案也是快速發(fā)展，從早期模仿外科迷宮手術線路到以肺靜脈為主要干預目標區(qū)域，再到全球各大電生理中心逐步形成各具特色的消融術式。目前針對陣發(fā)性房顫患者，實施環(huán)肺靜脈消融并實現(xiàn)以肺靜脈電隔離為終點的消融策略已為各電生理中心所接受，成為主要和基石的術式。房顫消融能源、技術與器械的研究也是日益精進，導管消融術根據(jù)消融能源不同分為兩類：射頻消融術和冷凍消融術。兩者旨在融干擾正常心電活動的心肌組織或者旁路，恢復正常心電傳導，區(qū)別在于前者是通過電灼燒使靶點細胞變性壞死，后者則是通過冷凍劑（液態(tài)N2O）蒸發(fā)吸取組織的大量熱量，快速降溫來實現(xiàn)消融。射頻消融目前是國內國際上應用最多的方法，冷凍消融術在近幾年也取得了很大進展。早期的器械設備主要應用于心臟外科領域，優(yōu)勢并不明顯。然而，新型冷凍球囊的問世使其因電隔離肺靜脈術式中的獨特優(yōu)勢在陣發(fā)性房顫消融領域嶄露頭角。兩種消融方法各有利弊，本文只介紹冷凍消融的主要優(yōu)勢：1、環(huán)狀線性消融：射頻消融電隔離肺靜脈采用的消融導管是圍繞兩側肺靜脈口進行逐點消融，集點成線。冷凍球囊導管是專為電隔離肺靜脈而設計，操作簡單，在前庭位置一次性形成環(huán)狀消融線，消融時由于冷凍吸附效應，使得手術靶點更為精準，貼靠穩(wěn)定。二十三項研究的薈萃分析結果顯示術中電隔離肺靜脈即刻成功率達98.81%，考慮3個月空白期的陣發(fā)性房顫一年成功率為72.83%；不考慮3個月空白期的研究中，陣發(fā)性房顫一年不服藥，成功率達60.34%。但持續(xù)性房顫由于其病情復雜，還是射頻消融更具有優(yōu)勢。2、安全性好：長期臨床實踐證明冷凍劑作為消融能源，其安全性較高。冷凍球囊消融術中由于冷凍吸附效應，避免因心臟跳動造成的誤傷，且具有消融過程前期可逆的特性，也大大提升患者的安全系數(shù)。此外，相比射頻消融，嚴重并發(fā)癥風險明顯降低。冷凍球囊消融術中導管和靶點貼靠穩(wěn)定，消融能量和時間利于預設，心包填塞發(fā)生率低；術后消融部位組織表面相對平滑光整，降低創(chuàng)面血栓栓塞形成，也減少血管狹窄概率；曾有數(shù)據(jù)顯示術后膈神經損傷致膈肌麻痹概率較高達6%，但伴隨冷凍球囊消融右肺靜脈并行膈神經起搏監(jiān)測以及選擇適宜消融肺靜脈前庭的球囊尺寸，膈神經損傷概率將降至2%，并隨術者熟練程度提高而進一步降低至0.7%，且絕大多數(shù)膈神經受損后一年內恢復功能。3、手術快捷，曝光時間縮短：冷凍球囊消融術在保證安全性的同時，使得手術更為快捷。FAST-PVI研究是一項回顧性研究，比較分別應用冷凍球囊消融術和三維標測系統(tǒng)引導下“逐點消融”導管對藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者進行肺靜脈隔離術的手術時間，數(shù)據(jù)來自德國9個中心，共分析了444例患者。通過比較，兩者肺靜脈隔離成功率相當，但前者較后者導管室占用時間減少34.9%,主刀醫(yī)生手術時間減少36.9%，輔助人員時間減少36.4%，透視時間減少33.4%，從而提高手術效率，增加導管室利用率，同時減輕了手術醫(yī)生的體力消耗。但這需要術者操作熟練，學習曲線過程中，是沒有明顯優(yōu)勢的，而且甚至不如射頻消融。4、病人體驗較佳：射頻消融術中患者往往不能耐受高溫造成的灼痛感，需鎮(zhèn)痛；與之不同，患者對低溫的疼痛敏感性較低，臨床實踐中冷凍球囊消融術中體驗好于射頻消融術。5、學習曲線短：應用冷凍球囊導管消融房顫，搭配使用Achieve心內標測電極導管，術者僅需要穿刺房間隔一次，將球囊送至肺靜脈口，通過注入對比劑以判斷充盈的球囊對肺靜脈前庭的封堵位置和程度。標準的手術流程中無需三維標測系統(tǒng)，手術操作簡單可靠，易于掌握。術者通常只需要15例手術就能很好的掌握該技術，短期內可獲得理想的安全度和有效率。綜上所述，冷凍球囊消