鼻咽癌個(gè)體化靶區(qū)設(shè)置及計(jì)劃優(yōu)化

鼻咽癌個(gè)體化靶區(qū)設(shè)置及計(jì)劃優(yōu)化鼻咽癌療效進(jìn)入平臺(tái)期

（MRI診斷、放化綜合治療、IMRT）IMRT提高了療效OS(5y)≈85%；LRRFS(5y)≈90%2PFSOS精確的靶區(qū)勾畫(huà)和計(jì)劃設(shè)計(jì)是關(guān)鍵IMRT的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)IMRT降低了毒性3HuntMA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2001KamMK,etal.IntJRadiatOncolBiolphys,2003PengG,etal.RadiotherOncol,2013鼻咽癌IMRT劑量分布圖對(duì)靶區(qū)和危及器官的認(rèn)知落后于設(shè)備進(jìn)步

差異大、限制了“精準(zhǔn)”性能的發(fā)揮腫瘤照射范圍有大有小照射劑量有高有低保護(hù)哪些正常器官？

如何保護(hù)？沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)腫瘤4特殊情況下的放射性損傷仍不能忽視T4鼻咽癌放腦仍高達(dá)13.4%遠(yuǎn)期毒性/病人自我感覺(jué)5放射性顳葉壞死頸部萎縮擬解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題及技術(shù)問(wèn)題科學(xué)問(wèn)題：如何基于人群（bigdata）建立疾病規(guī)律（probabilitymap）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)技術(shù)問(wèn)題：如何通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助勾畫(huà)減少主觀認(rèn)知/客觀實(shí)踐的差異性6臨床問(wèn)題：CTV缺乏病理學(xué)/循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏科學(xué)的表述GTV的勾畫(huà)CTV的勾畫(huà)OAR的勾畫(huà)計(jì)劃設(shè)計(jì)第一部分

基于風(fēng)險(xiǎn)圖譜的CTV鼻咽癌自動(dòng)勾畫(huà)

孫穎、馬駿、陸遙、林麗、汪曉菊……MaJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2011LinSJ.IntJRadiatOncolBiolPhys.2009LeeN.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006KamMK.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004Tham.IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Hunt.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006國(guó)內(nèi)外不同單位鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療原發(fā)灶臨床靶區(qū)（CTV）的定義原發(fā)灶的臨床靶區(qū)（CTV）爭(zhēng)議最大作者M(jìn)aJLinSJLeeKamThamHunt單位UCSFHongkongSingaporeMSKCC鼻咽腔GTV+5~10mm（CTV1:60Gy）CTV1+5~10mm參考周圍解剖結(jié)構(gòu)加以調(diào)整--全部鼻咽腔GTV+5~10mm全部鼻咽外側(cè)--咽旁/后間隙翼腭窩咽旁間隙翼腭窩咽旁間隙翼腭窩咽旁/后間隙前鼻腔后份上頜竇5mm鼻腔上頜竇后份鼻腔后1/3上頜竇鼻腔后1/3上頜竇--后斜坡1/3斜坡、顱底斜坡前1/2（受累全包）----下----舌骨水平咽后到舌骨--上蝶竇下份海綿竇蝶竇下份蝶竇、巖尖海綿竇蝶竇/海綿竇/卵圓孔/巖尖--劑量50～60Gy50Gy60Gy60Gy60Gy60Gy8

ICRUReport83:Definitionofvolumes.JournaloftheICRU2010主要原因是缺乏病理概率的依據(jù)CTV的定義GTV及其周圍以一定可能性出現(xiàn)的亞臨床惡性病灶的區(qū)域一般認(rèn)為對(duì)出現(xiàn)概率大于5%~10%的亞臨床病灶給予預(yù)防照射9鼻咽周圍結(jié)構(gòu)受侵犯概率分析1000例初診無(wú)轉(zhuǎn)移鼻咽癌模板CT圖像1000例鼻咽癌GTV與模板CT圖像融合配準(zhǔn)勾畫(huà)鼻咽周圍結(jié)構(gòu)圖像和結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)導(dǎo)出圖像分析和程序編寫建立鼻咽癌局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)圖譜基于風(fēng)險(xiǎn)圖譜及像素提出鼻咽癌原發(fā)灶CTV設(shè)置的改進(jìn)建議10原發(fā)灶GTV人工修改的SOP在模板CT平掃圖像上進(jìn)行，參考增強(qiáng)CT圖像參照骨/肌肉/血管/脂肪間隙，逐層修改原發(fā)灶有明顯占位效應(yīng)導(dǎo)致正常組織結(jié)構(gòu)移位時(shí)，按照實(shí)際邊界進(jìn)行勾畫(huà)11以海綿竇為例受侵未形成明顯軟組織腫物時(shí)：沿海綿竇外側(cè)壁勾畫(huà)形成明顯軟組織腫物并推擠顳葉腦組織：勾畫(huà)相應(yīng)范圍的顳葉12鼻咽周圍解剖結(jié)構(gòu)勾畫(huà)

共27個(gè)解剖結(jié)構(gòu)（其中個(gè)19雙側(cè)結(jié)構(gòu)，8個(gè)中線結(jié)構(gòu)，共46個(gè)結(jié)構(gòu)）13鼻咽癌原發(fā)灶局部進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)圖譜

Colourwash顯示1414風(fēng)險(xiǎn)圖譜：等概率線圖顯示15結(jié)構(gòu)不同侵犯體積百分比的發(fā)生率累積受侵犯體積百分比的發(fā)生率折線圖16解剖結(jié)構(gòu)>10%>20%>30%>40%>50%>60%>70%>80%>90%垂體窩65.963.563.562.359.946.544.141.541.5蝶骨基底部92.782.971.869.364.95748.137.329.1翼突_L47.736.831.526.722.219.116.914.511.2翼突_R52.23627.823.519.316.414.411.79.7海綿竇_R6654.742.735.229.52213.59.36.9巖尖_L39.533.127.824.420.917.414.311.15.8海綿竇_L67.652.143.935.228.422.917.49.65巖尖_R29.623.42018.215.513.411.593.8翼腭窩_L5542.432.72315.910.77.45.23.3蝶竇46.433.225.218.213.79.87.34.82.9翼腭窩_R45.233.625.318.81510.76.13.12.6翼外肌_R28.618.210.49.87.964.12.82.2篩竇_L38.325.5178.58.56.44.32.22.2篩竇_R27.717.110.76.44.34.32.22.22.2咽旁間隙_R37.924.716.812.38.55.43.72.81.8上頜竇_R2.51.81.81.81.81.81.81.81.8翼內(nèi)肌_L13.25.23.71.91.610.70.70.7翼外肌_L26.518.911.364.24.21.81.80.6咽旁間隙_L35.623.815.110.15.83.82.21.30.5椎前肌_R38.92313.25.62.610.70.60.4枕骨4032.826.820.614.29.25.22.40.3翼內(nèi)肌_R14.67.152.92.31.71.41.10.2椎前肌_L47.528.317.88.43.11.50.60.20.1頸動(dòng)脈鞘區(qū)_R19.19.25.73.72.620.90.60蝶骨大翼_L50.130.814.14.32.30.90.30.30頸動(dòng)脈鞘區(qū)_L15.67.82.71.91.10.60.300蝶骨大翼_R39.921.77.841.70.70.200鼻腔_L7.83.72.31.10.40.20.200軟腭15.45.23.42.61.41.4000鼻腔_R93.410.60.20000上頜竇_L3.61.80.9000000眼眶_R6.71.71.7000000口咽10.10.80.8000000腦池5.82.90.3000000眼眶_L10.24.90000000顳下窩_L620000000顳下窩_R4.200000000額竇_R000000000額竇_L000000000大體積比受侵為主（>50%）垂體窩、蝶骨基底部、翼突、海綿竇、巖尖中體積比受侵（30%~50%）翼腭窩、蝶竇、翼外肌、篩竇、咽旁間隙、椎前肌、枕骨、蝶骨大翼小體積比受侵為主（<30%）額竇、上頜竇、顳下窩、眼眶、腦池、口咽、鼻腔、軟腭、頸動(dòng)脈鞘區(qū)、翼內(nèi)肌小體積組織破裂孔、卵圓孔、舌下神經(jīng)管17以大體積比受侵犯為主結(jié)構(gòu)體積較小，提示CTV要包括全結(jié)構(gòu)，以中、小體積比受侵犯為主的結(jié)構(gòu)體積較大（除外翼腭窩），CTV包括部分結(jié)構(gòu)18初步實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)輔助的CTV自動(dòng)勾畫(huà)第一步：“抽樣”（相似性病例）第二部：計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（不同閾值）99%90%95%19第二部分

提出鼻咽癌正常器官保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

孫穎、余孝麗、姚季金、張露露、羅偉、馬駿……顳葉眼球視神經(jīng)顳頜關(guān)節(jié)中耳、內(nèi)耳腮腺甲狀腺脊髓建立勾畫(huà)圖譜、提出安全劑量標(biāo)準(zhǔn)顳葉、脊髓、眼球、視神經(jīng)甲狀腺、腮腺、中耳、內(nèi)耳……等33個(gè)正常器官顳葉腦組織0.5cc最大劑量<66Gy1%最大劑量<69Gy中耳乳突平均劑量<36Gy0.5cc最大劑量<41Gy咽鼓管平均劑量<53Gy肌肉超過(guò)65Gy的體積比<21.74%21推薦依據(jù)基于解剖學(xué)定義基于研究終點(diǎn)的發(fā)病機(jī)制感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降：耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)、（滲出性中耳炎是間接因素）傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降：咽鼓管、鼓室、乳突不同勾畫(huà)方法與放射損傷的相關(guān)性研究需要勾畫(huà)的器官（左右50個(gè)）Priority1Priority2Priority3BrainStemPituitaryCochlea_LParotid_LBrainStem_03Mandible_LCochlea_RParotid_RSpinalCordMandible_RIAC_LSubmandibular_LSpinalCord_03TMjoint_LIAC_RSubmandibular_RTemporalLobe_LTMjoint_RVestibulSemi_LOralCavityTemporalLobe_L_03BrachialPlex_LVestibulSemi_RLarynx_GlotticTemporalLobe_RBrachialPlex_RETbone_LLarynx_SupraglotticTemporalLobe_L_03ETbone_RPharynxConst_IOpticNerve_LLens_LTympanicCavity_LPharynxConst_MOpticNerve_L_03Lens_RTympanicCavity_RPharynxConst_SOpticNerve_REye_LMastoid_LEsophagusOpticNerve_R_03Eye_RMastoid_RTracheaChiasmThyroidChiasm_03Santanam.IJROBP,2012視力相關(guān)聽(tīng)力相關(guān)口干相關(guān)吞咽相關(guān)Atlas-basedAuto-segmentation,ABASShouldbeused推薦：窗寬窗位骨窗(1400-1600HU/400-600HUor3000-4500HU/600-800HU)中耳、內(nèi)耳、顳頜關(guān)節(jié)腦窗(80-100HU/35-50HU)顳葉（外側(cè)用軟組織窗）、腦干軟組織窗(300-400HU/20-120HU)其他PacholkeHD.AmJClinOncol2005PattenRM.AJR2000GondiV.RTOG09332011顳葉勾畫(huà)的爭(zhēng)議與推薦是否包括下半部分海馬？上半部分島葉、基底節(jié)、海馬旁回？顳葉：包括海馬旁回，海馬，鉤及杏仁體

不包括基底節(jié)和島葉杏仁體鉤海馬旁回GondiV,etal.HippocampalContouring:AContouringAtlasforRTOG0933.2011.海馬顳葉：包括海馬旁回，海馬，鉤及杏仁體

不包括基底節(jié)和島葉上：大腦外側(cè)裂上緣，

中顱窩底下：顱骨骨界前：顳骨和大腦外側(cè)裂，蝶骨大翼后：顳骨巖部和小腦幕，枕前切跡（自枕葉后端向前約4cm）外：顳骨內(nèi)：海綿竇，蝶竇，蝶鞍，大腦外側(cè)裂，包括海馬旁回，海馬，鉤及杏仁體顳葉：限制/評(píng)價(jià)的劑量體積參數(shù)StandardnamesMarginDosevolumemetricsConstraintTemporalLobe_L333333Dmax<6000cGyTemporalLobe_L_03D1%<6500cGyTemporalLobe_R333333Dmax<6000cGyTemporalLobe_L_03D1%<6500cGy腦干腦干上界包括部分紅核與黑質(zhì)，不包括大腦腳和中腦水管，以視束和第三腦室為界黑質(zhì)紅核下丘大腦腳視束CT上外側(cè)界為大腦后動(dòng)脈（上），

小腦前下動(dòng)脈（下），小腦腳腦干勾畫(huà)范圍及劑量限制

BrainStemDmax<5400cGy；BrainStem_03D1%<6000cGy上：視束，大腦后動(dòng)脈消失下：枕骨大孔前：橋前池或基底動(dòng)脈后緣后：中腦水管或第四腦室前緣外：大腦后動(dòng)脈，小腦下前動(dòng)脈，小腦腳脊髓SpinalCordDmax<4500cGy；SpinalCord_03D1%<5000cGy勾畫(huà)難點(diǎn)：CT軟組織分辨率明顯不如MRI，某些層面能見(jiàn)椎管卻不能見(jiàn)脊髓，依據(jù)脊髓上下層的形狀勾畫(huà)范圍：脊髓勾畫(huà)從枕骨大孔水平下至鎖骨頭下緣2cm視交叉勾畫(huà)難點(diǎn)：CT上不可見(jiàn)，參照大腦前動(dòng)脈勾畫(huà)方法：從垂體上緣向上一至二層，在頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，前面從視神經(jīng)孔穿出，呈十字交叉視神經(jīng)勾畫(huà)難點(diǎn)：NPC放療定位頭略后仰，視神經(jīng)靠上層面會(huì)出現(xiàn)前半部分，靠下層面出現(xiàn)后半部分眼部相關(guān)OARs的劑量限制StandardnamesMarginDosevolumemetricsConstraintOpticNerve_L333333Dmax<5400cGyOpticNerve_L_03D1%<6000cGyOpticNerve_R333333Dmax<5400cGyOpticNerve_R_03D1%<6000cGyChiasm333333Dmax<5400cGyChiasm_03D1%<6000cGyLens_L

Dmax<600cGyLens_R

Dmax<600cGyEye_L

Dmean<3500cGyEye_R

Dmean<3500cGyPituitary

Dmax<6000cGy內(nèi)耳勾畫(huà)的爭(zhēng)議與推薦紅色為耳蝸，橙色為前庭，藍(lán)色為半規(guī)管，綠色為內(nèi)聽(tīng)道有時(shí)在MR上可見(jiàn)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)位于更高的位置，可至顳葉底部，而對(duì)應(yīng)層面CT上由于分辨率較差，難以識(shí)別內(nèi)聽(tīng)道從定義上來(lái)講并不屬于內(nèi)耳，但是由于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)走行蝸神經(jīng)，與聽(tīng)力功能息息相關(guān)，故勾畫(huà)內(nèi)聽(tīng)道中耳勾畫(huà)的爭(zhēng)議與推薦藍(lán)色箭頭所示為咽鼓管，紅色箭頭所示為鼓室分別勾畫(huà)咽鼓管、鼓室、乳突鼓室范圍的界定外界為鼓膜，鼓膜的位置界定為外耳道內(nèi)側(cè)前后兩塊高密度骨結(jié)構(gòu)的連線內(nèi)界連通咽鼓管其它界限骨氣交界處PacholkeHD.AmJClinOncol2005耳：限制/評(píng)價(jià)的劑量體積參數(shù)StandardnamesDosevolumemetricsConstraintCochlea_LDmean<4500cGy

Cochlea_RDmean<4500cGy

IAC_LDmean<4500cGy

IAC_RDmean<4500cGy

VestibulSemi_LDmean<4500cGy

VestibulSemi_RDmean<4500cGy

ETbone_LDmean<5200cGy<5300cGyETbone_RDmean<5200cGy<5300cGyTympanicCavity_LDmean<3400cGy<4600cGyTympanicCavity_RDmean<3400cGy<4600cGyMastoid_LDmean<3000cGy

Mastoid_RDmean<3000cGy

Wang,RO,2007Wang,RO,2009下頜下腺勾畫(huà)難點(diǎn)：

上界如何與翼內(nèi)肌及扁桃體相鑒別下頜下腺于下頜骨后，翼內(nèi)肌后內(nèi)側(cè)向前走行（PS個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：在下頜下腺上界消失后，可見(jiàn)一低密度的咽旁間隙，借此間隙可做鑒別）翼內(nèi)?。S色），咽旁間隙（藍(lán)色），下頜下腺（紅色），扁桃體（綠色）下頜下腺勾畫(huà)口腔：舌下腺+軟腭、唇、頰的小唾液腺口腔：舌+舌下腺+軟腭/唇/頰及其表面的小唾液腺+口底OralCavity：Dmean<4500cGy；D1%<7000cGyStandardnamesDosevolumemetricsConstraintParotid_LDmean<2600cGyV30Gy<50%Parotid_RDmean<2600cGyV30Gy<50%Submandibular_LDmean<3500cGy~3900GySubmandibular_RDmean<3500cGy~3900GyOralCavityDmean<4500cGyD1%<7000cGy

MostrelevantCT-slicesforthedelineationofSWOARs,including:superiorPCM(red);middlePCM(lightblue);inferiorPCM(thyropharyngealpart)(yellow);cricopharyngeus(darkblue);EIM(darkgreen);CE(purple);baseoftongue(orange...喉、咽縮肌的勾畫(huà)SuperiorPCM,middlePCMandbaseoftongue(BOT)insagittalandcoronalCT-slices.TheuppertwoCT-slicesareinbone-setting.Twocranialbordersareshown:(a)loweredgeofanteriortubercleofatlas(cranialborderofBOT)and(b)u...Christianen.RO,2011Investigator_yearCasesPharyngealconstrictormuscleLarynxCricopharyngealmuscleEsophagusinletmusclesCervicalesophagusBaseoftongueSuperiorMiddleinferiorSupraglotticGotticEisbruch_200429+(Dmean=60)+(Dmean=60)Feng_200736+(Dmean=60)+(Dmean=60)Bhide_2012144OralandpharyngealmucosaMD50=44.5Caudell_201083+(V60=33%)+(V60=75%)+(V60=12%)+(Dmean=41)Christianen_2012354++++-+Dirix_200953++Eisbruch_2009113++++Eisbruch_201173++++++Jensen_200725+++Levandag_200781++Caglar_200896++Doornaer81+andmucosaO’Meara148+吞咽困難相關(guān)結(jié)構(gòu)：文獻(xiàn)綜述咽喉/頸部OARs的劑量限制StandardnamesDosevolumemetricsConstraintLarynx_GlotticDmean<4500cGy<6000cGyLarynx_SupraglotticDmean<4500cGy<6000cGyPharynxConst_IDmean<4500cGy<6000cGyPharynxConst_MDmean<4500cGy<6000cGyPharynxConst_SDmean<4500cGy<6000cGyEsophagusV35Gy<50%

TracheaDmean<4500cGy

ThyroidDmean<4500cGy

第三部分

使用ABAS進(jìn)行鼻咽癌OARs的自動(dòng)勾畫(huà)

孫穎、陶嫦娟、胡江……使用基于圖譜的自動(dòng)勾畫(huà)（Atlas-basedAuto-Segmentation,ABAS），使得勾畫(huà)差異減少3~5mm48人工勾畫(huà)自動(dòng)勾畫(huà)+人工修改腦干、脊髓、耳蝸、顳頜關(guān)節(jié)、喉、咽縮肌

勾畫(huà)一致性的改善最為明顯49TheimprovementofdosimetricparameterOARsDSCCVICDDosimetricparameterXYZBrainstem√√√√√TemporalLobe√√√√√Spinalcord√√√√√Opticnerve√√Chiasm√PituitaryEyesLens√

√R:√R:√R:√Cochlea√√√√√Mandible√TMJ√√√√√L:√Parotid√L:√√L:√SMG√R:√√ThyroidOralCavity√√√√PCM_S√√√√√√PCM_M√√√√√√PCM_I√√√√√Larynx_Supraglottic√√√√√Larynx_Glottic√√√√√√50第四部分

不同分期鼻咽癌IMRT劑量體積參數(shù)分布

孫穎、徐林、姚季金、胡江……什么樣的劑量限制條件既能確保腫瘤覆蓋又能最大程度地保護(hù)正常組織Priority3腮腺頜下腺口腔中耳內(nèi)耳喉咽縮肌食管氣管甲狀腺Priority2垂體下頜骨顳頜關(guān)節(jié)晶體眼球臂叢Priority1腦干脊髓視神經(jīng)視交叉顳葉鼻咽周圍有33個(gè)結(jié)構(gòu)被定義為需要限制劑量的危及器官（OAR）52OARs與T、N分期相關(guān)性的解剖分布圖紅色結(jié)構(gòu)表示鼻咽腔的腫瘤原發(fā)灶棕色結(jié)構(gòu)表示頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)粉色結(jié)構(gòu)表示與T分期相關(guān)的OARs藍(lán)色結(jié)構(gòu)表示與N分期相關(guān)的OARs綠色結(jié)構(gòu)表示與T、N分期均相的OARs53OARs劑量的平均值與T分期的關(guān)系注：紅色部分表示實(shí)際劑量的均值超過(guò)了限制劑量，根據(jù)超量情況由低到高進(jìn)行排列OARs限制劑量（cGy）實(shí)際劑量的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（cGy）與T分期的相關(guān)性T1T2T3T4r值P值眼球_左Dmean<3500421±192488±330729±3511225±6200.609<0.001眼球_右Dmean<3500445±243545±414775±3741274±4790.573<0.001視神經(jīng)_左Dmax<54002105±17092656±18563890±17115246±10630.540<0.001視神經(jīng)_右Dmax<54002233±16402624±19763923±17545147±13760.501<0.001顳頜關(guān)節(jié)_左Dmax<70005010±9685298±10325477±10775970±8930.2080.006顳頜關(guān)節(jié)_右Dmax<70004972±9445237±9935395±10906011±13140.2550.001晶體_左Dmax<600302±66356±181536±270827±2840.590<0.001晶體_右Dmax<600321±71360±196563±286872±3330.577<0.001視交叉Dmax<54002764±15403032±16964676±14476161±8900.658<0.001垂體Dmax<60005232±6415299±7775817±9717098±6440.641<0.001前庭_左Dmean<45003661±4063948±4334149±6434787±8310.442<0.001前庭_右Dmean<45003693±3923871±5434167±8064860±9930.396<0.001腦干Dmax<54005166±3575229±2935679±5466051±5470.577<0.001咽鼓管_左Dmean<53004795±7194997±6915334±9175950±12010.324<0.001咽鼓管_右Dmean<53004788±6504808±7575272±10755867±11330.329<0.001內(nèi)聽(tīng)道_左Dmean<45004302±3934497±3784906±7875900±10330.513<0.001內(nèi)聽(tīng)道_右Dmean<45004346±3554477±4814966±9395834±12050.434<0.001耳蝸_左Dmean<45004382±5254605±5654972±8585670±11290.402<0.001耳蝸_右Dmean<45004366±4524576±7604979±10965797±12110.376<0.001鼓室_左Dmean<34003770±5054075±6434128±7094438±9650.200<0.001鼓室_右Dmean<34003785±5394025±7314152±8244452±9430.226<0.001乳突_左Dmean<30003248±3443440±6113403±4203607±5410.181<0.001乳突_右Dmean<30003169±3493391±5353385±4743602±5930.203<0.001顳葉_左Dmax<60006004±4616128±3126565±6297185±5680.610<0.001顳葉_右Dmax<60006015±2966132±3046557±6367103±5670.564<0.00154不同T分期下OARs的超量情況分期T1T2T3T4總?cè)藬?shù)16326931OARs超量率眼球_左0%0%0%3.2%眼球_右0%0%0%0%顳頜關(guān)節(jié)_左0%0%5.8%22.6%顳頜關(guān)節(jié)_右0%0%7.2%32.3%視神經(jīng)_左0%3.1%27.5%45.2%視神經(jīng)_右0%6.25%26.1%41.9%視交叉6.25%6.25%44.9%74.2%前庭_左6.25%6.25%26.1%61.3%前庭_右6.25%3.1%26.1%61.3%晶體_左6.25%3.1%37.7%74.2%晶體_右6.25%3.1%42.0%77.4%垂體6.25%6.25%46.4%90.3%咽鼓管_左37.5%18.75%47.8%71.0%咽鼓管_右25%21.9%47.8%71.0%耳蝸_左43.75%31.25%63.8%83.9%耳蝸_右43.75%43.75%58.0%77.4%內(nèi)聽(tīng)道_左37.5%31.25%65.2%87.1%內(nèi)聽(tīng)道_右37.5%25%60.9%80.6%腦干25.0%15.6%71.0%90.3%顳葉_左37.5%34.4%82.6%100%顳葉_右43.846.9%82.6%96.8%乳突_右68.75%56.25%78.3%83.9%乳突_左62.5%81.25%84.1%80.6%鼓室_右68.75%71.9%79.7%87.1%鼓室_左81.25%78.1%91.3%87.1%綠色表示此OAR在該分期下有<10%的病人出現(xiàn)超量；藍(lán)色表示此OAR在該分期下有10%~50%的病人出現(xiàn)超量：橙色表示此OAR在該分期下有50%~75%的病人出現(xiàn)超量；紅色表示此OAR在該分期下有75%以上的病人出現(xiàn)超量。根據(jù)超量率由低到高進(jìn)行排列。55OARs劑量的平均值與N分期的關(guān)系OARs限制劑量（cGy）實(shí)際劑量的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（cGy）與N分期的相關(guān)性N0N1N2N3r值P值脊髓Dmax<45003761±2403816±2833822±3253889±2610.1890.011下頜骨_左V50Gy<30%5.3%±3.8%9.5%±10.9%20.9%±19.1%23.6%±22.4%0.375<0.001下頜骨_右V50Gy<30%4.2%±3.4%11.4%±11.4%18.0%±15.4%22.9%±19.7%0.383<0.001口腔Dmean<45003695±2463820±2893930±4684169±4980.298<0.001聲門喉Dmean<50003985±2734130±2584144±3174389±5680.330<0.001聲門上喉Dmean<50004071±1834316±2814441±3334601±4160.441<0.001氣管Dmean<45001289±5823003±9093378±7003915±8970.581<0.001下咽縮肌Dmean<50004494±2384667±2864756±4854841±3450.282<0.001臂叢神經(jīng)_左Dmax<66005963±3756333±4396468±4036859±3800.546<0.001臂叢神經(jīng)_右Dmax<66006020±3386308±3126529±4266771±5080.494<0.001甲狀腺Dmean<45003185±10134574±8884905±3995030±7490.476<0.001食管V35Gy<50%18.9%±14.8%52.7%±23.5%62.2%±17.9%73.3%±21.9%0.545<0.001腮腺_左Dmean<26003079±2153434±4863515±5813638±4990.285<0.001腮腺_右Dmean<26003115±2463500±6653501±5723715±7430.237

0.002頜下腺_左Dmean<35004751±5764990±6965415±7855590±8050.354<0.001頜下腺_右Dmean<35004735±5604936±6685287±8575575±9100.315<0.001中咽縮肌Dmean<50005481±4665698±4635868±3906049±5060.359<0.001上咽縮肌Dmean<50005984±3596282±4176391±4746535±4480.346<0.001注：紅色部分表示實(shí)際劑量的均值超過(guò)了限制劑量，根據(jù)超量情況由低到高進(jìn)行排列56分期N0N1N2N3總?cè)藬?shù)18673726OARs超量率脊髓5.5%4.5%2.7%3.8%聲門喉0%0%0%3.8%聲門上喉0%6.0%5.4%19.2%氣管0%4.5%5.4%15.4%下頜骨_左0%3.0%27.0%38.5%下頜骨_右0%8.9%24.3%38.5%口腔0%1.5%10.8%26.9%上咽縮肌0%11.9%13.5%26.9%臂叢神經(jīng)_左0%19.4%29.7%73.1%臂叢神經(jīng)_右0%13.4%35.1%57.7%食管5.6%62.7%78.4%92.3%甲狀腺16.7%64.2%83.8%88.5%中咽縮肌77.8%91.0%97.3%96.2%下咽縮肌100%100%97.3%100%腮腺_左100%100%100%100%腮腺_右100%100%100%100%頜下腺_左100%100%100%100%頜下腺_右100%100%100%100%不同N分期下OARs的超量率綠色表示此OAR在該分期下有<10%的病人出現(xiàn)超量；藍(lán)色表示此OAR在該分期下有10%~50%的病人出現(xiàn)超量：橙色表示此OAR在該分期下有50%~75%的病人出現(xiàn)超量；紅色表示此OAR在該分期下有75%以上的病人出現(xiàn)超量。根據(jù)超量率由低到高進(jìn)行排列。57匯總：OARs超量情況與分期的關(guān)系注：紅色標(biāo)注表示此OAR在該分期下實(shí)際劑量的平均值超過(guò)了限制劑量；－表示此OAR在該分期下有<10%的病人出現(xiàn)超量；＋表示此OAR在該分期下有10%~50%的病人出現(xiàn)超量：++表示此OAR在該分期下有50%~75%的病人出現(xiàn)超量;+++表示此OAR在該分期下有75%以上的病人出現(xiàn)超量OARs劑量限制（cGy）T/N分期相關(guān)劑量與分期的超量關(guān)系T1/N0T2/N1T3/N2T4/N3眼球Dmean<3500T－－－－脊髓Dmax<4500N－－－－聲門喉Dmean<5000N－－－－聲門上喉Dmean<5000N－－－＋氣管Dmean<4500N－－－＋顳頜關(guān)節(jié)Dmax<7000T－－－＋視神經(jīng)Dmax<5400T－－＋＋下頜骨V50Gy<30%N－－＋＋口腔Dmean<4500N－－＋＋下咽縮肌Dmean<5000N－＋＋＋晶體Dmax<600T－－＋+++視交叉Dmax<5400T－－＋++垂體Dmax<6000T－－＋+++前庭Dmean<4500T－－＋++OARs劑量限制（cGy）T/N分期相關(guān)劑量與分期的超量關(guān)系T1/N0T2/N1T3/N2T4/N3臂叢神經(jīng)Dmax<6600N－＋＋++咽鼓管Dmean<5300T＋＋＋++內(nèi)聽(tīng)道Dmean<4500T＋＋+++++腦干Dmax<5400T＋＋+++++耳蝸Dmean<4500T＋＋++++甲狀腺Dmean<4500N＋++++++++食管V35Gy<50%N－++++++++鼓室Dmean<3400T++++++++++++顳葉Dmax<6000T＋＋++++++乳突Dmean<3000T++++++++++中咽縮肌Dmean<5000N++++++++++++上咽縮肌Dmean<5000N++++++++++++腮腺Dmean<2600N++++++++++++頜下腺Dmean<3500N++++++++++++58OARs超量情況與分期的關(guān)系可分為三類很容易滿足劑量限制條件的OARsT分期相關(guān)