結(jié)直腸癌NCCN指南更新

結(jié)直腸癌2021年NCCN指南更新1精選ppt主要內(nèi)容一、分子標(biāo)志物BRAF、MMR〔MSI〕二、化療藥物及其相關(guān)用法三、可切除局部進(jìn)展期結(jié)腸癌新輔助化療模式四、無高危因素II期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療依據(jù)五、新增直腸癌短程放療這一新輔助治療路徑六、對于可切除同時/異時性肝和/或肺轉(zhuǎn)移患者，增加局部治療手段的推薦2精選ppt一、分子標(biāo)志物BRAF、MMR〔MSI〕1.推薦所有mCRC患者進(jìn)行BRAF突變狀態(tài)檢測。2021版指南所有的mCRC患者行RAS和BRAF突變狀態(tài)檢測；2.BRAFV600E突變作為抗EGFR單抗療效差的預(yù)測指標(biāo)的證據(jù)增加3精選pptMMR定義MMR：DNA錯配修復(fù)系統(tǒng)：主要的MMR基因有hMSH1-6和hMLH1-5等dMMR:錯配基因修復(fù)缺失pMMR:錯配修復(fù)正常錯配修復(fù)蛋白

1.Muts家族：MSH2／MSH3和MSH6等，

2.Mutl家族：MLHl、MLH3、PMSl、

PMS2。4精選pptMSIMSI：微衛(wèi)星(microsatellite)廣泛存在于原核及真核生物基因組中，具有較高的遺傳穩(wěn)定性，但在錯配修復(fù)基因功能發(fā)生異常時，子代細(xì)胞微衛(wèi)星的重復(fù)核苷酸數(shù)量可增多或減少，導(dǎo)致微衛(wèi)星的長度不再保持一致，這種現(xiàn)象稱MSI。錯配修復(fù)基因發(fā)生突變或啟動子甲基化可引起DNA錯配修復(fù)功能的降低，導(dǎo)致MSI5精選pptMSI-H人類基因組中的微衛(wèi)星位點很多，1998年MSI國際研究合作組織推薦對Bat26、Bat25、D5S346、D2S123和D17S250五個位點進(jìn)行檢測。根據(jù)微衛(wèi)星位點不穩(wěn)定的數(shù)量將結(jié)直腸癌分為高頻MSI(MSI-H，具有兩個或兩個以上位點改變)、低頻MSI(MSI—L，僅有一個位點發(fā)生改變)以及微衛(wèi)星穩(wěn)定型(MSS，沒有位點發(fā)生改變)6精選pptMSI-H檢測主要方法1.免疫組化檢測：一種或多種錯配修復(fù)蛋白的功能缺失可引起MSI-H，當(dāng)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)一種或幾種錯配修復(fù)蛋白核表達(dá)的喪失那么提示腫瘤為MSI-H4種主要的錯配修復(fù)蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均已有穩(wěn)定的商品化抗體，判讀標(biāo)準(zhǔn)：“任何腫瘤細(xì)胞核表達(dá)即判為該錯配修復(fù)蛋白陽性〞7精選ppt2.基于PCR的MSI檢測MSI國際研究合作組織推薦檢測的五個位點中Bat26、Bat25為單核苷酸重復(fù)序列D5S346、D2S123和D17s250為雙核苷酸重復(fù)序列，也有研究推薦檢測更多微衛(wèi)星位點。確定MSI的標(biāo)準(zhǔn)為：>30％的位點不穩(wěn)定為MSI-H，10％～30％為MSI—L，<10％為MSS。二種符合率97.8%。8精選ppt9精選pptMMR〔MSI〕檢測人群所有≤70歲確診結(jié)直腸癌和﹥70歲符合Bethesda診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者預(yù)篩查Lynch綜合征，都應(yīng)該進(jìn)行MMR〔MSI〕檢測，所有Ⅱ期患者、mCRC患者也應(yīng)進(jìn)行MMR〔MSI〕檢測；Ⅱ期應(yīng)進(jìn)行MMR〔MSI〕狀態(tài)檢測檢測，MSI-H〔dMMR〕預(yù)后好，不能從5-Fu單藥輔助化療中獲益。10精選ppt2021年發(fā)表在NEnglJMed的一篇有關(guān)PD1單抗療效與MMR狀態(tài)相關(guān)性的重磅研究結(jié)果說明，dMMR的結(jié)直腸癌或非結(jié)直腸癌患者接受PD1單抗療效明顯優(yōu)于pMMR(錯配修復(fù)正?！郴颊?，因此認(rèn)為dMMR〔MSI-H〕可能是PD-1、PD-L1單抗的療效預(yù)測指標(biāo)，推薦所有mCRC患者也進(jìn)行MMR〔MSI〕狀態(tài)檢測。11精選pptLynch綜合征

遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ①家系中至少有3例經(jīng)組織病理學(xué)確診的大腸癌患者，其中1例須是另外2例的直系親屬;②大腸癌必須累及連續(xù)的兩代人;③至少有1例大腸癌患者發(fā)病早于50歲;④除外FAP〔家族性腺瘤性息肉病〕12精選ppt

Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(1999年)①家系中至少有3例經(jīng)病理證實的HNPCC相關(guān)癌(結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管和腎盂癌)，其中1例須是另外2例的直系親屬;②須累及連續(xù)兩代人;③至少1例患者發(fā)病早于50歲;④除外FAP。13精選pptBethesda標(biāo)準(zhǔn)(2004年)①50歲前診斷結(jié)直腸癌;②發(fā)現(xiàn)同時性、異時性結(jié)直腸癌及HNPCC相關(guān)腫瘤，無論發(fā)病年齡;③<60歲結(jié)直腸癌患者中檢測到微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)，腫瘤周圍淋巴細(xì)胞浸潤，克羅恩病樣淋巴細(xì)胞反響，黏液或印戒細(xì)胞癌，髓樣組織分化;④在≥1例一級親屬診斷HNPCC相關(guān)腫瘤家族中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌;⑤在≥2例一級、二級親屬診斷HNPCC相關(guān)腫瘤家族中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌。14精選ppt二、化療藥物及其相關(guān)用法1、對于難治性mCRC患者新增細(xì)胞毒藥物TAS-102的推薦全球多中心Ⅲ期RCTRECOURSE研究結(jié)果說明，對于難治性mCRC患者〔至少接受2個及以上標(biāo)準(zhǔn)化療失敗或3個月內(nèi)復(fù)發(fā)患者〕，與撫慰劑比照，單藥應(yīng)用TAS-102可明顯延長患者OS、PFS，并且延緩患者體能狀態(tài)〔ECOG評分〕下降15精選pptTAS-102

Lonsurf

〔trifluridineandtipiracil〕三氟尿苷/Tipiracil鹽酸鹽片TAS-102是新型組合抗代謝藥物，由核苷類似物FTD(三氟胸苷，Trifluridine)與TPI(Tipiracil)組成。FTD在DNA的復(fù)制時代替胸腺嘧啶直接溶入DNA鏈，引起DNA的功能障礙，干擾癌細(xì)胞DNA的合成；TPI可以抑制和FTD分解相關(guān)的胸腺嘧啶磷酸化酶，從而維持FTD的血液濃度，減少FTD的降解。16精選pptFDA網(wǎng)站數(shù)據(jù)與撫慰劑相比OS7.1：5.3月PFS2：1.7月⑴

推薦劑量：35mg/m2/次口服每天2次在每28天療程第1至5天和第8至12天。

⑵

早晨和黃昏餐完成后1小時內(nèi)服用LONSURF。17精選ppt新增奧沙利鉑1mg/m^2/minute輸注速度的推薦。JCO2021ASCO年會?？挠嘘P(guān)奧沙利鉑輸注速度的研究結(jié)果說明，奧沙利鉑以1mg/m^2/minute的速度輸注，未增加速發(fā)超敏反響等的發(fā)生率18精選ppt三、新增可切除局部進(jìn)展期結(jié)腸癌新輔助化療模式在2021版指南〔COL-2〕中，對于局部可切除無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床分期為cT4b的結(jié)腸癌首次增加了新輔助化療的臨床路徑推薦。2021年發(fā)表在LancetOncol雜志上的以探索可切除結(jié)腸癌術(shù)前新輔助化療的可行性、平安性及有效性的FOxTROT研究結(jié)果顯示，對于可切除的T4或高危T3的結(jié)腸癌患者，術(shù)前給予3個周期的OxMdG(folfox)方案化療，然后手術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行9個周期的OxMdG方案化療，與直接手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行12周期OxMdG方案輔助化療相比，提高了R0切除率19精選ppt四、無高危因素II期結(jié)腸癌術(shù)后MMR〔MSI〕決定是否輔助化療MSI-H或dMMR，那么術(shù)后無需輔助化療dMMR，那么預(yù)后較好，且對5-Fu療效不佳，術(shù)后僅觀察；如為pMMR，那么給予5-Fu單藥輔助化療。20精選ppt五、新增直腸癌短程放療

這一新輔助治療路徑對于T3，N0或任何T，N1-2的直腸癌〔T4除外〕新增短程放療新輔助治療的路徑推薦。5G*5fTrial01.04，結(jié)果說明對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的距肛緣﹤12cm的cT3直腸腺癌的新輔助治療，應(yīng)用SC3年局部復(fù)發(fā)率和5年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率與LC相似，5年RFS和OS及毒副反響上亦未見差異。21精選ppt六、可切除同時/異時性肝和/或肺轉(zhuǎn)移患者，增加局部治療手段可切除的同時性/異時性肝和/或肺轉(zhuǎn)移患者，在手術(shù)的根